ГОЛЕНОСТОПНОГО СУСТАВА И СТОПЫ

Задача 5.01. Возможно анастомозирование а. descendens genus, выходящей через переднее отверстие приводящего канала, ramus. descendens a. circumflexae femoris latеralis (из а. profunda femoris) с коленной артериальной сетью.

Задача 5.02. Медиальнее и глубже лежит вена, под ней артерия («НЕВА»).

Задача 5.03. Да. N. fibularis superficialis – в нижней трети прободает septum intermusculare anterius cruris и далее идет поверхностно в подкожной клетчатке.

Задача 5.04. Полость коленного сустава через recessus posterior lateralis коленного сустава сообщается с bursa m. рoplitei. Затек гноя может уйти в голено-подколенный канал и на переднюю поверхность голени по ходу a. et v. tibialis anteriorеs.

Задача 5.05. A.,v. poplitei, поверхностные ветви n.tibialis. Иcсечение краев раны в пределах здоровых тканей, наложение сосудистого шва на а. рoplitea, послойное наложение швов на рану. Первичный шов нерва в ране накладывается, если есть возможность создать для нерва ложе из неповрежденных тканей.

Задача 5.06. Под большую ягодичную мышцу – по ходу седалищного нерва, к приводящим мышцам бедра – по ходу а. сurcumflexa femoris medialis (r. descendens).

Задача 5.07. Доступ вдоль внутреннего края сухожилия m. biceps femoris. Периневральный шов без стыковки и натяжения краев. Между концами нерва должен оставаться промежуток не меньше 1-2 мм.

Задача 5.08. На передней – на а. dorsalis pedis: на уровне первого плюсневого промежутка (ладьевидной кости), латерально от сухожилия m. extensor hallucis longus; на задней – на 2 см кзади от медиальной лодыжки.

Задача 5.09. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция. Следует отвести большеберцовый нерв и подколенную вену

Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, собственная фасция (f. lata). Следует отвести сухожилие портняжной мышцы.

 Перевязка подколенной артерии через подколенную ямку опасна повреждением магистрального нерва и вены, а через жоберову ямку - повреждением ветвей aa. genuies, следовательно доступ через жоберову ямку менее опасен.

Задача 5.10. Передний сосудисто-нервный пучок голени проецируется по линии, соединяющей середину расстояния между tuberositas tibiae и caput fibulae и середину расстояния между лодыжками. Сосудисто-нервный пучок расположен между musculus. tibialis anterior и musculus extensor digitorum longus на membranа interossea, плотно фиксированный к ней соединительнотканными тяжами.

Задача 5.11. Поврежден n. pеroneus communis в верхнем мышечно-малоберцовом канале. Он иннервирует малоберцовые мышцы и передние мышцы голени.

Задача 5.12. N. pеroneus superficialis, a. malleolaris anterioris lat.

Задача 5.13. Большеберцовый сосудисто-нервный пучок проецируется по линии, проведенной от середины подколенной ямки вверху к середине расстояния между медиальной лодыжкой и ахилловым сухожилием — внизу. На границе средней и нижней трети голени большеберцовый сосудисто-нервный пучок выходит из-под нижнемедиального края камбаловидной мышцы (нижнее выходное отверстие голеноподколенного канала) и лежит кнутри от ахиллова сухожилия. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции у нижнемедиального края камбаловидной мышцы в месте нижнего выходного отверстия голено-подколенного канала.

Задача 5.14. Затек произошел через переднее отверстие голеноподколенного канала в межкостной мембране по ходу передних большеберцовых сосудов.

Задача 5.15. Мениски сустава.                                                  Задача 5.16. Разрыв передней крестообразной связки (и задней).

АМПУТАЦИИ КОНЕЧНОСТЕЙ

Задача 6.01. По конусно-круговому способу Н.И. Пирогова. Срединный, лучевой, локтевой, мышечно-кожный, медиальный кожный нерв предплечья.
Задача 6.02. При повреждении задней большеберцовой артерии (или ее пяточной ветви): может произойти некроз трансплантата. При поперечном распиле пяточной кости на опорной повехности вновь образовавшейся культи окажется синовиальная сумка, постоянное давление на нее приведет к ее воспалению, что сделает культю неопороспособной. Возможно соскальзывание пяточного бугра из-за сильной тяги ахиллова сухожилия.

Задача 6.03. Повреждение задней большеберцовой артерии (или ее пяточной ветви)

Задача 6.04. Бурсит подкожной преднадколенниковой сумки при локализации ее на опорной поверхности культи. Соскальзывание надколенника вверх за счет тяги сухожилия четырехглавой мышцы бедра – не сформирован шип.

Задача 6.05. «Порочная» культя (по состоянию мягких тканей)
При неэффективности консервативного лечения единственным выходом является реампутация.

Задача 6.06.Первый момент – рассечение кожи, подкожной жировой клетчатки, поверхностной фасции. После оттягивания мягких тканей - второй момент – рассечение поверхностного слоя мышц. После сокращения поверхностных мышц - третий момент – рассечение мышц глубокого слоя.

Задача 6.07. Слишком проксимальная перевязка сосудов, тромбоз или облитерация питающих культю артерий или слишком много удалено надкостницы.

Задача 6.08. Малоберцовая кость после ампутации стоит под углом, так как хирург неправильно распиливал кости: малоберцовую перепиливают на 3 см. выше большеберцовой, чтобы предупредить тягу малоберцовых мышц и сдавление ею малоберцовых сосудов, питающих сформированную культю. В результате ишемии латеральной области культи и возникла трофическая язва.

Задача 6.09. Бурсит. Воспаление bursa prepatellaris subcutanea на опорной поверхности культи в результате постоянного давления на нее.                                                                               Задача 6.10. Одной из возможностей предотвращения фантомных болей может быть правильная обработка при ампутации нерва: высокое пересечение с последующим интраневральным введением склерозанта. Следует отметить, что в настоящее время большинство ученых склоняется к мнению о центральном генезе фантомных болей и вопрос об их происхождении остается открытым.

Задача 6.11. Необходимо рассечь надкостницу дистальнее места будущего распила кости (на 2-3 мм), затем сдвинуть ее распатором проксимально, чтобы после отпиливания кости прикрыть опил этой надкостницей (периостальный способ, применяемый только у детей).

Задача 6.12. Костно-пластическая ампутация голени по Пирогову.

Задача 6.13. Производят разрез мягких тканей, обработку сосудов и нервов (тщательно сохраняя лодыжечные ветви) и косое перепиливание обеих костей голени проксимальнее лодыжек. Удаляют пораженную стопу, оставляя только косой фрагмент пяточной кости с мягкими тканями, которым закрывают косой опил большеберцовой кости. Послойно накладывают швы на неопорную поверхность культи.

Задача 6.14. Патологическая коническая (порочная) культя с выступающей над мягкими тканями костью. Реампутация.

Задача 6.15. Применен периостальный способ обработки костной культи, при котором часто образуются остеофиты. Было необходимо применение общепринятого в настоящее время апериостального способа обработки надкостницы, при котором надкостницу сдвигают в месте перепиливания кости проксимально на 5 мм и перепиливают ее посередине (после чего надкостница находится на 2 – 3 мм проксимально). Периостальный способ применяется только у детей, а апериостальный – у взрослых.

Задача 6.16. Произведен поперечный распил пяточной кости и в результате на опорной поверхности вновь образовавшейся культи оказалась синовиальная сумка, постоянное давление на которую привело к ее воспалению. Линия распила пяточной кости должна проходить «косо сзади-сверху кпереди-книзу».

Задача 6.17. Сосуды перевязываются с прошиванием, нервы высоко иссекаются острым скальпелем с последующим интраневральным введением склерозанта.

ГОЛОВА

СВОД ЧЕРЕПА

Задача 7.01. Сигмовидный синус.

Задача 7.02. В «ножке» лоскута идут сосуды, питающие его и окружающие ткани. Основание лоскута всегда располагается на границе между мозговым и лицевым отделами черепа. Артерии и нервы входят в подкожную клетчатку свода черепа снизу вверх, поэтому основание лоскута должно располагаться в соответствии с их проекцией.

Задача 7.03. Область не покрыта волосами и сообщается посредством сосцевидной эмиссарной вены с сигмовидным синусом, в который собирается венозная кровь от всех синусов твёрдой мозговой оболочки.

Задача 7.04. Поверхностная височная артерия и её ветви – теменная и лобная артерии. Их адвентиция прочно сращена с фасциальными перемычками – при повреждении сосуды зияют, артерии свода черепа хорошо анастомозируют друг с другом. Необходимо пальцевое прижатие или давящая повязка с последующим лигированием или коагулированием сосудов в клинике.

Задача 7.05. Внешним ориентиром для антротомии служит треугольник Шипо, на его медиальный катет проецируется канал лицевого нерва, что соответствует нижней части медиальной стенки пещеры, где имеется возвышение канала лицевого нерва. Поэтому при отклонении трепана книзу можно повредить лицевой нерв.

Задача 7.06. Поверхностные вены области свода черепа посредством эмиссарных вен связаны с синусами твердой мозговой оболочки (здесь - с верхним сагиттальным синусом), образуя единую систему, направление тока в которой меняется с изменением внутричерепного давления, так как вены лишены клапанов.

Задача 7.07. Возможно, затылочная артерия и ее ветви, затылочная эмиссарная вена.

Задача 7.08. Инфекция распространилась гематогенным путем, так как в сосцевидной области располагается постоянная сосцевидная эмиссарная вена, сообщающаяся с сигмовидным синусом.

Задача 7.09. Декомпрессивная трепанация черепа. Общехирургический инструментарий, распаторы Фарабефа, трепан с фрезами, кусачки Люэра. Появление новых диагностических методик – КТ, МРТ.

Задача 7.10. Переломы костей передней черепной ямки характеризуются возникновением кровоизлияний в окологлазничную клетчатку, верхнее и нижнее веко (симптом «очков») и под конъюнктиву. Переломы костей средней черепной ямки – кровотечение из уха.

Задача 7.11. Скальпированная рана – кожа, подкожная клетчатка, сухожильный шлем легко отслаиваются одним слоем от надкостницы на большом протяжении, так как кожа фиксирована к надчерепному апоневрозу фасциальными перемычками, которые пронизывают подкожный жировой слой, и все три слоя отделены рыхлым слоем подапоневротической клетчатки от подлежащей надкостницы. Обильная сеть артериальных анастомозов в подкожной клетчатке в лобно-теменно-затылочной области создает благоприятные условия для заживления.

Задача 7.12. Повреждена передняя (наружная) стенки воздухоносной пазухи лобной кости (sinus frontalis), в подкожную клетчатку области глазниц и в боковую область лица поступает воздух. Коронарный разрез.

Задача 7.13. Верхний саггитальный синус, нижний саггитальный синус и прямой синус открываются в место слияния синусов (confluens sinuum), который находится на уровне затылочного бугра. Сообщающиеся с ним поперечные синусы впадают в сигмовидные (в эти два синуса впадают все остальные синусы головного мозга), далее сигмовидный продолжается во внутреннюю яремную вену.

Венозный отток от головного мозга осуществляется также и через поверхностные и глубокие мозговые вены. Верхние поверхностные вены открываются в верхний саггитальный синус, нижние поверхностные – в поперечный, глубокие вены открываются в v. cerebri magna (вену Галена) и далее в прямой синус.

Задача 7.14. Созданное отверстие укрывают височной мышцей для предотвращения травматизации мозга.

Задача 7.15. Вены не спадаются и не имеют клапанов. Остановка: втирание восковой пасты в  кровоточащую поверхность распила кости.

 Задача 7.16. Подапоневротическая, поднадкостничная, подкожная гематомы.                                                              Задача 7.17. Малая толщина диплоэтического слоя чешуи височной кости, ее хрупкая внутренняя пластинка способствуют легкой травматизации и повреждению идущей здесь a.meningea media. Ранение последней может обусловить образование эпи- или субдуральной гематомы.

Задача 7.18. Поверхностные вены покровов черепа посредством эмиссарных вен связаны с синусами твердой мозговой оболочки. Задача 7.19. Спинномозговой канал сообщается с подпаутинным пространством и  желудочками головного мозга, поэтому спинномозговая пункция приводит к снижению внутричерепного давления и уменьшению головной боли

ЛИЦЕВОЙ ОТДЕЛ ГОЛОВЫ

Задача 8.01. Лицевой нерв проходит в толще околоушной слюнной железы и иннервирует мимическую (лицевую) мускулатуру, поэтому заболевания железы втягивают в процесс нерв.

Задача 8.02. Произошло дальнейшее распространение гноя из околоушной слюнной железы в «слабом месте», где ее глоточный отросток прилежит к окологлоточному пространству. Разрез производят дугообразно от козелка уха, огибая угол челюсти.

Задача 8.03. Поврежден проток околоушной слюнной железы, который проецируется параллельно скуловой дуге и ниже нее на 1,5-2,0 см. Сшивание конец-в-конец.

Задача 8.04. Повреждены r. marginalis mandibulаris n.facialis, a.et v. facialis на месте их перегиба через угол нижней челюсти. Наложение сосудистого шва.

Задача 8.05. Инфекция распространилась в крылонебную ямку – из щечной области по крылонебному отростку жирового тела щеки. Далее в клетчатку глубоких областей лица по ходу a.maxillaris – в spatium temporopterygoideus и по ходу n.mandibularis – в spatium interpterygoideum.

Задача 8.06. Да. На уровне крыла носа лицевая вена анастомозирует с глубокой веной лица и далее с крыловидным венозным сплетением, которое в свою очередь анастомозирует с пещеристым синусом твердой мозговой оболочки посредством эмиссарной вены переднего рваного отверстия. Также она анастомозирует с крыловидным венозным сплетением и пещеристым синусом через нижнюю глазничную щель посредством глазничных вен. Лицевая вена клапанов не имеет, поэтому при воспалительном сдавлении (тромбозе) лицевой вены возможен ретроградный кровоток в пещеристый синус и далее.

Задача 8.07. A. maxillaris. Эмболизация а.maxillaris (при невозможности ее эмболизации – перевязка наружной сонной артерии).

Задача 8.08. Неврит 2 и 3 ветвей тройничного нерва (подглазничное и подбородочное отверстия).

Задача 8.09. Разрез ведут параллельно ходу основных ветвей лицевого нерва, идущих на лице радиально.

Задача 8.10. Слабо выражена капсула на верхней поверхности, прилежащей к наружному слуховому проходу – прорыв гноя в наружный слуховой проход. На медиальной поверхности по ходу глоточного отростка железы – в окологлоточное клетчаточное пространство.

Задача 8.11. Разрезы нужно производить в радиальном направлении. Повреждены r. temporalis, r.zygomaticus лицевого нерва.

Задача 8.12. N.facialis, ветви – temporalis, zygomaticus, buccalis, marginalis mandibulаris.

Задача 8.13. Наружная сонная артерия проходит в толще железы. Эмболизация или перевязка в сонном треугольнике.

Задача 8.14. Лицевые, подчелюстные, подподбородочные, глубокие шейные.

Задача 8.15.Поражение лицевого нерва, который проходит в толще околоушной слюнной железы.

ШЕЯ

ПЕРЕДНЯЯ ОБЛАСТЬ ШЕИ

Задача 9.01. Пересечена r. marginalis mandibularis n. facialis. При повреждении этой ветви происходит подтягивание угла рта кверху на стороне операции.

Задача 9.02. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция с платизмой, собственная фасция. Лицевые артерия и вена, r. marginalis mandibularis n. facialis.

Задача 9.03. У пациента возникла воздушная эмболия, так как в венах шеи и грудной клетки в момент вдоха возникает отрицательное давление и при ранении этих вен в их просвет может поступать воздух.

Задача 9.04. Гортань, трахея, проекция трахеопищеводной борозды слева.

Задача 9.05. Скорее всего это флегмона vagina carotica, распространение наиболее вероятно вниз по футляру сосудисто-нервного пучка шеи или по футляру грудино-ключично-сосцевидной мышцы. Цель операции — предупреждение распространения гнойного процесса по клетчатке вверх — в полость черепа, вниз — в предвисцеральное пространство шеи и далее в переднее средостение. Доступ через фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы по передне-верхнему ее краю (по задне-нижнему делают контрапертуру для дренажа). Рассекают передний листок ее футляра, мышцу оттягивают кнаружи, а затем по желобоватому зонду вскрывают задний листок и сражу же передний листок vagina carotica с последующим дренированием.

Задача 9.06. После нижней трахеотомии флегмона может распространиться в верхнее и далее в переднее средостение в связи с тем, что третья фасция шеи прикрепляется к внутренней поверхности грудины, а четвертая фасция (париетальный листок) с ней тесно связана. В результате все гнойные осложнения, расположенные в предвисцеральном клетчаточном пространстве, могут спускаться в верхнее и переднее средостение.

Задача 9.07. Флегмона локализована в позадивисцеральном клетчаточном пространстве. Может распространиться в верхнее и заднее средостение, окологлоточное пространство.

Задача 9.08. Распространение в окологлоточное пространство и далее по ходу околопищеводной клетчатки и пищеводу в верхнее и заднее средостение.

Задача 9.09. Spatium suprasternale между 2-й и 3-й фасциями (по Шевкуненко), лежащее перед ним spatium suprasternale interfasciale, между листками второй фасции, незначительно.

Задача 9.10. Доступ осуществляется строго по белой линии шеи, между фасциальными футлярами грудино-подъязычной и грудино-щитовидной мыщц. При отклонении возможно повреждение внутренней яремной вены, общей сонной артерии и нервов (n. laryngeus reccurens).

Задача 9.11.Париетальный листок 4-й фасции (vagina carotica). Доступ через фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы по переднему ее краю. Рассекают передний листок её фут­ляра, мышцу оттягивают кнаружи, вскрывают задний листок и сразу же передний листок vagina ca­rotica с последующим дренированием через контрапертуру по задненижнему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы.
Задача 9.12. Так как ангина локализуется в начальном отделе ротоглотки, то лимфоотток будет осуществляться в заглоточные и далее в глубокие шейные лимфоузлы.

Задача 9.13. Распространение далее в позадивисцеральное клетчаточное пространство шеи и верхнее и заднее средостение по ходу околопищеводной клетчатки.

Задача 9.14. В треугольнике Пирогова (поднижнечелюстной треугольник), раздвигая волокна m. hyoglossus между сухожилием двубрюшной мышцы, подъязычным нервом и передним краем челюстно-подъязычной мышцы. В сонном треугольнике в месте отхождения от наружной сонной артерии.

Задача 9.15. Если не удалось подойти к язычной артерии в треугольнике Пирогова, проводят доступ в сонном треугольнике. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной, собственной фасций ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. Вскрывают переднюю стенку ее фасциального футляра и мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с vagina carotica. Находят бифуркацию общей сонной артерии и далее наружную сонную артерию, Язычная артерия отходит от нее второй ветвью.

Задача 9.16. От подбородка книзу до подъязычной кости, продольно, между передними брюшками двубрюшных мышц, Кожа, подкожная клетчатка, собственная фасция и raphe mylohyoidea, между m. geniohyoideus, и m. genioglossus в клетчатку дна полости рта.

Задача 9.17. Нарушен отток по лимфатическим сосудам, т. к. вместе с поднижнечелюстной железой были удалены лимфатические узлы, имеющие с ней общую капсулу. Со временем вероятен коллатеральный отток лимфы в подбородочные, околоушные лимфатические узлы.

Задача 9.18. Наружная сонная артерия. Разрез кожи, подкожной клетчатки, поверхностной фасции с platysma, собственной фасции ведут вдоль переднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на 6-7 см книзу от угла нижней челюсти. Вскрывают переднюю стенку ее фасциального футляра и мышцу отводят кнаружи. Заднюю стенку футляра вскрывают вместе с vagina carotica. Находят бифуркацию общей сонной артерии и далее наружную сонную артерию (имеет ветви на шее). Важно не повредить нервы: верхний корешок шейной петли и блуждающий, а также – внутреннюю яремную вену.

Задача 9.19. Столь радикальное вмешательство необходимо потому, что лимфатические сосуды, лицевые артерии и вены проходят в толще (рядом) желез и по ним может происходить метастазирование злокачественной опухоли.

Задача 9.20. Больной на спине, голова повернута в противоположную сторону от врача. Вкол иглы у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы на уровне подъязычной кости (или выше перекреста ее с наружной яремной веной). Левым указательным пальцем медиально отодвигают мышцу с сосудами. Вкол по направлению вверх и кнутри до передней поверхности позвоночника, затем иглу оттягивают на 0,5 см и попадают в рыхлую клетчатку (нижний узел блуждающего нерва и верхний узел симпатического ствола располагаются здесь вместе). Вводят 40-50 мл 0.25 % раствора новокаина. У больного появится синдром Горнера: западение глазного яблока, сужение зрачка и глазной щели, а также гиперемия с повышением кожной температуры половины лица на стороне блокады. В результате наступает блокада рефлексогенной зоны – париетальной плевры.

Задача 9.21. Новокаин попал под предпозвоночную фасцию в предпозвоночную клетчатку, вызвав сдавление симпатического ствола).

При доведении иглы до позвоночника оттянуть иглу назад на 0,5 см. и необходимо следить за тем, чтобы из иглы не появлялась жидкость при снятии с нее шприца

Задача 9.22. Ранение через малую надключичную ямку, которая служит проекцией лестнично-позвоночного пространства, где расположен купол плевры, на нем - подключичная артерия и рядом – основной сосудисто-нервный пучок шеи.

Задача 9.23. Устье грудного лимфатического протока расположено в предлестничном клетчаточном пространстве, поэтому доступ осуществляют слева, в латеральном треугольнике шеи, в углу между задним краем грудино-ключично-сосцевидной мышцы и ключицей. Грудной проток проецируется на медиальный край передней лестничной мышцы, с латеральной стороны левого Пироговского венозного угла. Производят вертикальный разрез у заднего края грудино-ключично-сосцевидной мышцы внизу над левой ключицей. Вскрывают фасциальный футляр грудино-ключично-сосцевидной мышцы, стенку общего фасциального влагалища основного сосудисто-нервного пучка шеи. Подходят к венозному углу сзади, где в него впадает грудной проток.

Задача 9.24. Проводилась нижняя трахеотомия, могли быть повреждены проходящая в предтрахеальном пространстве a. thyroidea ima или венозное plexus thyroideus impar.

Задача 9.25. Нижняя трахеотомия. Трахеотомическая трубка с канюлей. Однозубые трахеотомические крючки для фиксации передней стенки трахеи. Можно выполнить и верхнюю трахеотомию, сдвигая перешеек специальным крючком или пересекая перешеек.

Задача 9.26. Сдавление левого возвратного гортанного нерва, симпатического ствола.

Задача 9.27. Сохраняют околощитовидные железы в параорганной клетчатке на уровне нижних полюсов боковых долей щитовидной железы.

Задача 9.28. Повреждение возвратного гортанного нерва. При удалении железы вместе с ее наружной капсулой, перевязке сосудов.

Задача 9.29. Доступ осуществляют по верхнему краю ключицы, пересекая переднюю лестничную мышцу. Ориентиром является головка первого ребра, позади нее.

Задача 9.30. Позвоночная артерия. Доступ по переднему или заднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы от бугорка Шассеньяка до ключицы. Между передней лестничной мышцей и длинной мышцей шеи находят позвоночную артерию.

Задача 9.31. Воротникообразный разрез проводят между передними краями грудино-ключично-сосцевидных мышц на уровне верхнего края перстневидного хряща (проекции бифуркации общей сонной артерии). Кверху от сонного бугорка (пальпируется на поперечном отростке 6 шейного позвонка), на задней стенке бифуркации и наружной сонной артерии находят и удаляют каротидное тельце, перевязав идущие к нему сосуды.

Задача 9.32. Внутренняя яремная вена, верхний корешок шейной петли, блуждающий нерв.

Задача 9.33. Смотри ответы на 9.31 и 9.32. Выше бифуркации наружная сонная лежит медиальнее и кзади от внутренней сонной артерии.

Задача 9.34. При надключичном способе блокады точка вкола находится на 2 см. выше верхнего края ключи­цы посередине нее. Иглу вводят в межлестничный промежуток прямо по направлению к месту максимальной пульсации подключичной артерии до появления парестезий. Если парестезий нет, то иглу продвигают до со­прикосновения с первым ребром и вводят анестетик.

ГРУДЬ

СТЕНКИ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Задача 10.01. От фасциальной капсулы молочной железы, образованной листками поверхностной фасции, в ее толщу радиально отходят многочисленные отроги отграничивающие доли и сектора молочной железы и препятствующие распространению гнойных затеков при мастите.

Задача 10.02. Ретромаммарная флегмона располагается в ретромаммарной клетчатке (между фасциальной капсулой железы и собственной фасцией груди (f. pectoralis). Вскрывают полукруглым разрезом по складке под молочной железой с последующим дренированием полости.

Задача 10.03. Межреберные сосуды. Межреберные мышцы, внутригрудная фасция, париетальная плевра.

Задача 10.04. Из косметических соображений проводят разрез по складке под молочной железой и вскрывают и дренируют нижние квадранты радиальными разрезами, чтобы не повредить соседние дольки, через заднюю стенку капсулы железы.

Задача 10.05. Могут быть вовлечены лимфоузлы подмышечные, надключичные, шейные, противоположной стороны (контралатеральные), парастернальные, передней брюшной стенки.

Узел Зоргиуса (на уровне 3 ребра по переднему краю большой грудной мышцы), подмышечные.

Задача 10.06. Радикальная мастэктомия (по Холстеду): одним блоком удаляют молочную железу, большую и малую грудные мышцы, подмышечную клетчатку и подмышечные лимфоузлы (5 групп). Во время удаления клетчатки максимально берегут сосуды, входящие в артериальный и венозные лопаточные круги, чтобы предупредить лимфостаз в верхней конечности.

Задача 10.07. Показана пункция плевральной полости. Вкол иглы между лопаточной линией и задней подмышечной линией в 8 - 9 межреберье по верхнему краю нижележащего ребра, т.к. в этом месте нерв лежит в реберной борозде по нижнему краю ребра. Ниже нельзя – можно повредить печень справа или селезенку и желудок слева. Между иглой и шприцом резиновую трубку (кран) обязательно пережимают зажимом, чтобы не перевести в пневмоторакс.

Задача 10.08. Вкол был сделан по средне-подмышечной линии ниже 8 межреберья или глубоко введена игла.

Задача 10.09. Стараются при осуществлении доступа сберечь расположенный за ребром в своей борозде межреберный сосудисто-нервный пучок и достигается надежное сшивание рассеченных межреберных мышц.

Задача 10.10. Пневмоторакс. Закрыть дефект стерильной повязкой. наложить герметическую повязку (кусок полиэтилена, клеенки). В хирургическом отделении произвести ревизию и послойное ушивание раны. Эвакуация воздуха.

Задача 10.11. Нижние с 7 по 12 межреберные нервы, иннервирующие переднюю брюшную стенку, в плевральной полости частично не покрыты мышцами, т.к. позади реберного угла отсутствует внутренняя межреберная мышца и межреберные нервы прикрыты лишь тонкой внутренней межреберной мембраной, f. endothoracica и париетальной плеврой.

Задача 10.12. Да. Печень, селезенка и желудок, т.к. реберно-диафрагмальные синусы париетальной плевры накладываются на границы органов верхнего этажа брюшной полости - печени, селезенки, желудка.

Задача 10.13. Гемоторакс. Межреберные артерии.

Задача 10.14. На уровне 10 межреберья по средней подмышечной линии проецируется нижняя граница печени. Паренхиматозное кровотечение из печени.

Задача 10.15. Оперативные доступы для операций на органах грудной полости называются торакотомиями. Виды: стернотомия; доступ по Разумовскому; межреберные доступы: передний, боковой, задний; паравертебральный по Насилову; трансдиафрагмальный; торакоабдоминальный. Видеоторакоэндоскопический.

Задача 10.16. При операции Фиески в 3 межреберье перевязывается внутренняя грудная артерия сразу дистальнее отхождения от нее перикардиально-диафрагмальной артерии, что улучшает кровоснабжение перикарда и возможно миокарда.

Задача 10.17. Производят радиальные разрезы по границе сектора, глубиной до собственной фасции (не повреждая фасциальные перегородки между секторами).

Задача 10.18. Межреберные артерии берут начало от грудного отдела аорты (задние ветви). Кроме того спереди есть ветви от a.thoracica interna (от подключичной, т.е. от дуги аорты) и образуют таким образом единую артериальную сеть. При ранении стенки этих сосудов не спадаются, т.к. их фасциальное влагалище плотно связано с фасциальными футлярами межреберных мышц. Сильное кровотечение из обоих концов поврежденного сосуда, поэтому перевязывают и дистальный, и проксимальный концы поврежденного сосуда.

ОРГАНЫ ГРУДНОЙ ПОЛОСТИ

Задача 11.01. Главная роль принадлежит системе анастомозов в грудной стенке посредством межреберных артерий: передние ветви от внутренней грудной артерии, отходящей от подключичной (дуга аорты), задние межреберные артерии отходят от нисходящей аорты. Также: надчревные верхняя и нижняя, латеральные  грудные.

Задача 11.02. Правый является как бы продолжением трахеи. Более вертикальное направление и большая ширина правого бронха объясняют то, что инородные тела попадают в него чаще, чем в левый.

Задача 11.03. На сдавление верхней полой вены, которая располагается спереди к бифуркации и правой поверхности трахеи.

Задача 11.04. Второе сужение находится на уровне дуги аорты, поэтому флегмона в верхнем средостении, возможно распространение в заднее средостение. Дренировать по Разумовскому – через яремную вырезку грудины. Дренирование заднего средостения при распространении процесса – возможны задний межреберный, трансдиафрагмальный, паравертебральный доступы с целью установки дренажей в заднее средостение, а также видеоторакоскопический доступ.

Задача 11.05. Так как он отклонен от срединной линии меньше и является как бы продолжением трахеи.

Задача 11.06. Тромб образовался в венах нижней конечности и по ходу нижней полой вены, попал в правое предсердие, оттуда в правый желудочек, откуда в легочный ствол.

Задача 11.07. Аорта. На уровне 4-го грудного позвонка пищевод прилежит к задней поверхности дуги аорты.

Задача 11.08. Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через левую желудочную вену в вены пищевода и, соответственно в верхнюю полую вену (развитие портокавальных анастомозов). Хирургическое лечение – электрокоагуляция, эндоскопическая перевязка пищеводных вен, наложение спленоренальных анастомозов (портокавальных), пересадка печени. Радикального хирургического лечения в настоящее время не существует, только профилактика.

Задача 11.09. Возвратный гортанный нерв.

Задача 11.10. Область сердца, прилегающая к передней грудной стенке, дает тупой звук (зона абсолютной тупости сердца) – правое ушко и правый желудочек, а прикрытая листками медиастинальной плевры и легкими - притупленный (зона относительной тупости) – правое предсердие, левый желудочек.

Задача 11.11. Правое предсердие.

Задача 11.12. При увеличении левого предсердия возможно сужение прилежащего к нему пищевода и появление дисфагии.

Задача 11.13. Листки медиастинальной плевры и сердце, заключенное в перикард; вилочковая железа у детей; верхняя полая вена с плечеголовными венами; дуга аорты с крупными сосудами. Трахея с бифуркацией, верхнегрудной отдел пищевода, диафрагмальные и возвратные нервы. Органы заднего средостения не видны, возможна их ревизия.

Задача 11.14. Позади дуги аорты (2-ое сужение пищевода) к задней поверхности пищевода прилежит грудной проток.

Задача 11.15. Вкол иглы осуществляют слева в углу, образованном VII реберным хряшом и мечевидным отростком (по Ларрею). Прокалывают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасции, прямую мыщцу живота с апоневрозом, грудино-реберный треугольник диафрагмы, перикард. Попадают в передненижний синус перикарда.

Задача 11.16. Непарная вена. Перевязка поврежденной непарной вены возможна, однако могут развиться явления застоя в системе верхней полой вены, поэтому вену обычно пересекают, а в конце операции сшивают.

Задача 11.17. К передней поверхности корня левого легкого прилежит диафрагмальный нерв.

Задача 11.18. Трансдиафрагмальный.

Задача 11.19. Определить место отхождения левого возвратного нерва от блуждающего нерва, медиально и кпереди от этого места произвести перикардотомию.

Задача 11.21. Наиболее часто метастазы распространяются в бронхопульмональные трахеобронхиальные и бифуркационные лимфоузлы.

Задача 11.22. В поперечном синусе перикарда.

ЖИВОТ

ПЕРЕДНЯЯ СТЕНКА ЖИВОТА

Задача 12.01. «Голова Медузы» является результатом нарушения оттока крови по полым и воротной венам, расширяется сеть анастомозов подкожных вен передней брюшной стенки.

Каво-кавальные анастомозы: vv. thoracoepigastricae начинаются в области пупка и впадают в подмышечную вену или в v.thoracica lateralis (верхняя полая вена) с vv.epigastricae superficiales, впадающими в бедренную вену (нижняя полая вена).
        Портокавальные анастомозы – анастомозы поверхностных вен передней брюшной стенки (от межреберных, поверхностной и верхней и нижней надчревных с vv. paraumbilicales, идущими от пупка в круглой связке печени и впадающими в воротную вену.

Задача 12.02.  В шов попал n.ilioinguinalis (подвздошно-паховый нерв).

Задача 12.03. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностная фасция, передний и задний листки апоневроза и сама прямая мышца живота, внутрибрюшная фасция, предбрюшинная клетчатка, париетальная брюшина.

Задача 12.04. Доступ проводят перпендикулярно линии, соединяющей переднюю верхнюю подвздошную ость и пупок, на границе средней и наружней трети (точка Мак-Барни). Длина разреза 8-10 см, 1/3 выше и 2/3 ниже проведенной линии. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и собственную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Тупым путем раздвигают пучки внутренней косой и поперечной мышцы по их ходу ( то есть, меняя направление доступа), поперечную фасцию; предбрюшинную жировую клетчатку, брюшину.

Задача 12.05. А. и v.epigastica inferior. Сзади - поперечная фасция, а спереди - прямая мышца живота.

Задача 12.06. Производят срединную лапаротомию, потому что: хороший доступ к большинству органов брюшной полости, не повреждает мышцы, сосуды, нервы (по белой линии); в случае необходимости может быть продлен как кверху, так и книзу. Разрез огибает пупок слева, чтобы не повредить vv.paraumbilicalеs, лежащие в круглой связке печени.

Задача 12.07. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, поверхностный и глубокий листок поверхностной фасции, пересекают между зажимами a. et v. epigastricae superficiales, собственную фасцию, апоневроз наружной косой мышцы живота. Далее рассекают грыжевой мешок, тщательно фиксируя грыжевое содержимое. Только затем рассекают ущемляющее кольцо, извлекают ущемленный орган, производят его ревизию с возможным последующим оперативным приемом. Пластика пахового канала.                                                          Необходимы лапаротомия или лапароскопия для исключения ретроградного ущемления и иных осложнений.
Задача 12.08. Скользящая прямая паховая грыжа (одна из стенок грыжевого мешка представлена органом, не покрытым брюшиной). Особенность – грыжевой мешок не отсекают, а ушивают отверстие в брюшине кисетным швом и возвращают орган на место. Грыжевой мешок вскрывают в отдалении от органа-стенки. Грыжевое содержимое вправляют, накладывают изнутри грыжевого мешка кисетный шов, избыток грыжевого мешка дистальнее кисетного шва отсекают и, затягивая шов, одновременно вправляют орган на место. Полый орган по возможности фиксируют (мочевой пузырь к передней брюшной стенке, прямую кишку – к крестцу). Пластика грыжевых ворот.

Задача 12.09. Это косая паховая грыжа, так как нижние надчревные сосуды отделяют медиальную паховую ямку от латеральной.

Задача 12.10. Грыжевой мешок – при данном виде грыжи это незаросший влагалищный отросток брюшины, к нему фиксирован семенной канатик, яичко лежит в грыжевом мешке. Для ликвидация сообщения грыжевого мешка с брюшной полостью, на шейку мешка изнутри накладывают и затягивают кисетный шов, следя, чтобы в него не попал семенной канатик. Грыжевой мешок вскрывают продольно, грыжевое содержимое вправляют в брюшную полость, иссекают грыжевой мешок вдоль семенного канатика, яичко погружают на дно мошонки (или операция как при водянке яичка по Винкельману).

Задача 12.11. Кожа, подкожная клетчатка, поверхностный и глубокий листок поверхностной фасции, собственная фасция, апоневроз наружной косой мышцы живота. Нет

Задача 12.12. A.epigastica inferior.

Задача 12.13. Пупок – слабое место передней брюшной стенки, представленное послойно: кожа, рубцовая ткань, брюшина. Оперируют по способу Мейо. При большой пупочной грыже для укрепления стенки используют синтетическую сетку.

Задача 12.14. A.epigastica superficialis, возможно и ветви а.circumflexa iliaca superficialis.

Задача 12.15. Доступно для пальпации поверхностное паховое кольцо – anulus inguinalis superficialis. При наружном исследовании через кожу в норме у мужчин поверхностное кольцо пропускает конец мизинца, у женщин размеры вдвое меньше.

Задача 12.16. Хирург старается избежать нового разреза передней брюшной стенки (дополнительной ее травматизации), что может быть причиной возникновения послеоперационной грыжи. Также наличие двух параллельных разрезов на небольшом расстоянии друг от друга может из-за повреждения подкожных сосудов передней брюшной стенки привести к некрозу кожного лоскута между двумя этими вертикальными разрезами.

Задача 12.17.  Подвздошно-подчревные нервы, п. iliohypogastrici.

Задача 12.18. Показана конверсия.

13. ВЕРХНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Задача 13.01. Воздух, который при прободении язвы попадает в брюшную полость, скапливается в правом поддиафрагмальном пространстве, приходя в него из сальниковой сумки (если прободение произошло на задней стенке желудка). При перкуссии воздух уменьшает притупление над всей поверхностью брюшной полости, а значит и исчезновение печеночной тупости.

Задача 13.02. Хвостатая доля печени - сверху, печеночно-двенадцатиперстная связка - спереди, брюшина, покрывающая нижнюю полую вену и печеночно-почечная связка – сзади, почечнo-двенадцатиперстная связка и pars superior duodeni – снизу. Задача 13.03. Пережатие печеночно-дуоденальной связки через сальниковое отверстие, но не более 15 минут.

Задача 13.04. Тело желудка - передняя и задняя поверхность.
По передней поверхности - в поддиафрагмальное пространство, подпеченочное углубление, правую латеральную борозду. С задней поверхности - в сальниковую сумку, подпеченочное углубление, правую околоободочную борозду, поддиафрагмальное пространство.

Задача 13.05. Подпечёночное пространство, передняя поверхность печени, правое поддиафрагмальное пространство, правая латеральная борозда, преджелудочная сумка.

Задача 13.06. A. colica media и a. colica dextra (ветви верхней брыжеечной артерии), a. colica sinistra (ветвь нижней брыжеечной артерии), образующие дугу Риолана. При недостаточной развитости коллатералей справа может возникнуть некроз правой половины поперечной ободочной кишки. Хирург не учел, что lig.gastrocolicum, в норме, как правило, тесно прилежит к mesocolon transversum, отделенная от нее небольшой прослойкой клетчатки и их надо разделить.

Задача 13.07. Возможны три варианта доступа: через связки малого сальника(lig. hepatogastricum); через mesocolon transversum; через lig. gastrocolicum, что является наиболее целесообразным вариантом.

Задача 13.08. Через нижнюю стенку сальниковой сумки.

Задача 13.09. Ретродуоденальная часть общего желчного протока лежит на 3-4 см правее привратника желудка. При мобилизации двенадцатиперстной кишки может возникнуть повреждение общего желчного протока.

Задача 13.10. Частичное нарушение кровоснабжения правой доли печени (в отдельных случаях некроз). A. cystica отходит от правой печеночной артерии - хирург неверно сориентировался в треугольнике Кало.

Задача 13.11. Грыжа выходит через пищеводное отверстие диафрагмы, содержимым является кардиальная часть желудка.

Задача 13.12. Кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода и желудка в результате портальной гипертензии на фоне цирроза печени.

Задача 13.13. Спленомегалия – в результате застоя крови в селезеночной вене, вследствие нарушения оттока крови в систему воротной вены. Асцит - при циррозе возникает недостаточность лимфатической системы, также развитие недостаточности белковосинтезирующей функции печени. Портальная гипертензия способствует обратному току крови из воротной вены через левую желудочную вену в вены пищевода и, соответственно, в верхнюю полую вену (развитие портокавальных анастомозов).

Задача 13.14. От чревного ствола отходят три ветви: селезеночная артерия, общая печеночная и левая желудочная. В результате тромбоэмболии произойдёт нарушение кровообращения печени, селезенки, желудка, что без своевременного и адекватного лечения неизбежно вызовет смерть больного.

Задача 13.15. При выполнении переднего впередиободочного изоперистальтического гастроэнтероанастамоза на 10 см. ниже желудочно-кишечного соустья между приводящим и отводящим коленами следовало сформировать межкишечное соустье по типу “бок в бок”, т.е. с добавочным энтероэнтероанастомозом по Брауну.  Ширина межкишечного соустья должна быть больше просвета кишки и составлять (1,5 диаметра).                          Задача 13.16. Нужно слева-направо. В этом месте брыжейка поперечной ободочной кишки вместе с a.colica media отстоит от lig gastrocolica, тогда как справа между ними имеются тесные связи («спаяние») и возможно повреждение a.colica media. Также следует в первую очередь перевязать короткие желудочные артерии.                                                                                Задача 13.17. Возможны три варианта доступа: через lig. gastrocolicum (наиболее безопасный); через связки малого сальника (lig. hepatogastricum); через mesocolon transversum. В сальниковую сумку, подпеченочное углубление, правую латеральную борозду, поддиафрагмальное пространство.                                           Задача 13.18. Треугольник Кало.

14. НИЖНИЙ ЭТАЖ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ.
   ЗАБРЮШИННОЕ ПРОСТРАНСТВО

Задача 14.01. В кармане recessus duodenalis superior.

Метод Губарева: левой рукой оттягивают большой сальник и поперечную ободочную кишку кверху, далее правой рукой скользят по нижней поверхности mesocolon transversum, нащупывают позвоночник у основания mesocolon transversum, далее скользят указательным пальцем по углу между брыжейкой и левой стороной позвоночника, сразу около него захватывают первую фиксированную кишечную петлю: это fl. duodenojejunalis.

Задача 14.02. Диагноз – ранение кишечника. Необходимо проведение ревизии органов брюшной полости в следующей последовательности:
1. Паренхиматозные органы: печень, желчный пузырь и печеночно-дуоденальная связка; селезенка, поджелудочная железа
2. Полые органы: пищевод, передняя стенка желудка, привратник, двенадцатиперстная кишка, рассечь желудочно-ободочную связку – задняя стенка желудка; приемом Губарева определить fl. duodenojejunalis и произвести ревизию тонкой и толстой кишок, верхних отделов прямой кишки.
3. Дно мочевого пузыря, матка с придатками, контуры обеих почек.

Задача 14.03. Левый угол поперечной ободочной кишки, нисходящий, сигмовидный, в верхняя треть прямой. Прогноз – благоприятный при успешном восстановлении кровотока, либо в крайнем случае левоосторонняя гемиколэктомия.                                        Задача 14.04.  В левый брыжеечный синус.

Задача 14.05. Сдавление горизонтальной части двенадцатиперстной кишки между верхней брыжеечной артерией и брюшной аортой («как ножницами»). Оперативное лечение в единственном случае (клиновидная резекция позвонков): только при выраженном кифозе.

Задача 14.06. Как воронка, для лучшего кровоснабжения, для меньшего сужения.                                                                             Задача 14.07. В послеоперационном отверстии брыжейки. Ушивание отверстия брыжейки.                                                                        Задача 14.08. Trigonum lumbale superius или треугольник или ромб Лесгафта-Грюнфельда, образуется между верхним краем внутренней косой мышцы живота и нижним краем нижней зубчатой мышцы. В треугольник Лесгафта-Грюнфельда нередко выходят гнойники забрюшинной клетчатки.

Задача 14.09. У слепой кишки нет сальниковых отростков, сходятся три мышечные ленты. Сигмовидная кишка имеет брыжейку и два ряда сальниковых отростков. От поперечной ободочной кишки начинается большой сальник. У тонкой кишки нет мышечных лент, гаустр, она розовая по цвету.

Задача 14.10. Идя вниз, в направлении снаружи внутрь, мочеточник пересекает большую поясничную мышцу и n.genitofemoralis. Этой близостью к нерву объясняется иррадиация болей в паховую область, мошонку и половой член (r.genitalis n.genitofemoralis). Задача 14.11. Был удалён дивертикул Меккеля. Ошибка хирурга в том, что он не отличил дивертикул от аппендикса (у дивертикула нет брыжейки, в отличие от аппендикса)

Задача 14.12. Recessus ileocaecalis superior- складка брюшины между внутренним краем подвздошной кишки и внутренней поверхностью восходящей ободочной.
Recessus ileocaecalis inferior – между нижней поверхностью терминального отдела тонкой кишки и стенкой слепой. Recessus retrocaecalis – позади слепой кишки

Задача 14.13. Добавочная почечная артерия, как правило, у нижнего полюса почки (у 1/3 людей). Ангиография.

Задача 14.14. Ранение внебрюшинного участка восходящей ободочной кишки

Задача 14.15. За f. retrocolica (локализована в parаcolon). Сосуды восходящего и поперечного отделов ободочной кишки.

Задача 14.16. Резекция приводящего отдела тонкого кишечника на 40 см и отводящего отдела на 20 см от некротизированного участка.

Задача 14.17. По верхней брыжеечной. Без лечения – летальный исход.

Задача 14.18. В месте пересечения мочеточником подвздошных сосудов. Сшивание мочеточника конец-в-конец.                      Задача 14.19. В околопочечной клетчатке. Пред- и позадипочечной фасциями. В околомочеточниковое клетчаточное пространство и далее в клетчатку таза.

МАЛЫЙ ТАЗ