Индивидуальные занятия с родителями и их ребенком 8 страница

Ранимость семьи с аутичным ребенком усиливается в периоды его возрастных кризисов и в те моменты, когда семья проходит определенные критические точки своего развития: поступление ребенка в дошкольное учреждение, в школу, дости­жение им переходного возраста. Наступление совершеннолетия, вернее, обозна­чающего его события (получения паспорта, перевода к взрослому врачу и т. п.), порой вызывает у семьи такой же стресс, как и постановка диагноза.

Попытки оказания профессиональной психологической поддержки подобным семьям стали делаться у нас только недавно, и пока они носят эпизодический характер. Мы убеждены, что такая поддержка должна развиваться прежде всего как помощь семье в ее основных заботах: воспитании и введении в жизнь ребенка с аутизмом. Главное тут — дать родителям возможность понять, что происходит с их ребенком, помочь установить с ним эмоциональный контакт, почувствовать свои силы, научиться влиять на ситуацию, изменяя ее к лучшему.

Кроме того, таким семьям вообще полезно общаться между собой. Они не толь­ко хорошо понимают друг друга, но каждая из них имеет свой уникальный опыт переживания кризисов, преодоления трудностей и достижения успехов, освое­ния конкретных приемов решения многочисленных бытовых проблем.

213

Л. С. Печникова

МАТЕРИНСКОЕ ОТНОШЕНИЕ К РЕБЕНКУ-АУТИСТУ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ НАЛИЧИЯ В СЕМЬЕ ЗДОРОВОГО СИБСА*

Обследовано 50 матерей (в возрасте от 24 до 49 лет) детей с ранним детским аутизмом (РДА) в возрасте от 4 до 14 лет, посещающих специальную группу по коррекции РДА при Институте коррекционной педагогики РАО. Все обследован­ные матери были психически здоровы, и только в трех случаях отмечалась на­следственная отягощенность по линии ближайших родственников (дедушки, ба­бушки). Нас интересовала связь материнского отношения к ребенку-аутисту с наличием в семье здорового сибса. Есть ли различия между материнским отно­шением к здоровому и больному ребенку и сглаживает ли такая ситуация стресс матери от неполноценного общения с аутичным ребенком? В 27 случаях в семье был один ребенок и в 23 — двое, причем из них 10 матерей имели старшего ребен­ка с РДА, а 13 — младшего. В исследовании использовались методики, позволяю­щие охарактеризовать отношение матери к больному ребенку — это Цветовой тест отношений (ЦТО), разработанный А. М. Эткиндом (1985) для изучения эмоцио­нальных компонентов отношений испытуемых к самим себе, к своим детям и дру­гим, значимым для него людям, и Тест-опросник родительского отношения, раз­работанный А. Я. Варгой и В. В. Столиным (1988), направленный на выявление характера родительского отношения.

По данным ЦТО, матери, имеющие одного ребенка, чаще эмоционально при­нимают его качества (78,1%). В группе матерей, имеющих двух детей, больного ребенка эмоционально принимают 50% матерей, а здорового — 68,75%. Внутри группы матерей, имеющих двух детей, было выделено две подгруппы: 1) больной ребенок — старший (первый по рождению) и 2) больной ребенок — младший. Оказалось, что матери второй подгруппы чаще эмоционально отвергают себя, своего больного ребенка и здорового ребенка.

Эмоциональное отвержение ребенка с РДА по методике ЦТО обнаружено все­го у 3,3% матерей. По результатам Теста-опросника родительского отношения, у матерей, имеющих двоих детей, чаще встречается отвержение как ведущая по­зиция в отношениях с больным ребенком (66,5% против 50% в группе матерей с одним ребенком). Наличие в семье здорового сибса усугубляет эту ситуацию тем, что для второго ребенка поведение матери не является столь травмирующим, и по­этому матери отказываются менять свою жизненную изначальную установку по отношению к больному ребенку и усиливают его отвержение.

' Социальное и душевное здоровье ребенка и семьи: защита, помощь, возвращение в жизнь // Материалы Всероссийской научно-практической конференции (Москва, 22—25 сентября 1998). М., 1998. С. 73-74.

214

Наибольшие отличия обнаружены внутри группы матерей, имеющих двоих детей: там, где больной ребенок — младший (то есть второй по рождению после здорового ребенка), у всех матерей (100%) ведущей позицией в отношениях с ним является отвержение. В подгруппе, где больной ребенок — старший (то есть пер­вый по рождению) в семье, только у 50% матерей ведущей позицией является от­вержение, а в 50% наблюдается «кооперация».

Это, видимо, связано с тем, что после стресса общения с аутичным ребенком и связанного с этим падения самооценки матери рождается второй здоровый ребе­нок, семейная ситуация значительно меняется в сторону стабилизации за счет повышения уверенности в себе у матерей (с нее снимается груз собственного чув­ства неполноценности), что, в свою очередь, сказывается и на отношении к боль­ному ребенку. Когда же ребенок с РДА — младший, ситуация меняется с точнос­тью до наоборот — его болезнь является сильным ударом для женщины, считаю­щей себя успешной матерью.

Расхождение результатов по этим двум тестам, видимо, объясняется самой методической направленностью их. Так, тест-опросник родительского отноше­ния апеллирует в большей степени к когнитивной составляющей родительского отношения и оценке его поведения с точки зрения встроенности в социальные отношения (например: «Мой ребенок ничего не добьется в жизни», «Для своего возраста мой ребенок немножко незрелый», «Моего ребенка трудно научить хо­рошим манерам при всем старании» и т. д.). ЦТО направлен на изучение эмоцио­нальных компонентов, чаще — бессознательных, отношений испытуемых к са­мим себе и ближайшему окружению.

Родительское отношение матерей детей с РДА имеет противоречивую струк­туру: на когнитивном уровне оценка ребенка является отвергающей или инфан-тилизирующей, отражает трудности матери в понимании своего ребенка, постро­ении модели его воспитания и возможности встроиться в социальную среду. Од­нако эмоциональное отношение большинства матерей остается адекватно принимающим, позитивным.

Материнское отношение к больному ребенку зависит от порядка его рожде­ния; в семьях, где ребенок с РДА — единственный, чаще наблюдается его эмоцио­нальное принятие. Наименее благоприятная психологическая ситуация склады­вается в отношении второго по порядку рождения ребенка с РДА: у матерей чаще складывается комплекс ролевой неполноценности и невозможность гибкой адап­тации к особенностям больного ребенка. Трудная задача изменения собственных ожиданий и установок по отношению к ребенку, с одной стороны, и невозмож­ность изменить биологический и эмоциональный статус ребенка — с другой, при­водят к отвержению ребенка матерью и ее собственной невротизации.

Психологическая коррекция должна целенаправленно снимать состояние рас­терянности у матерей, мобилизовать возможности взаимодействия с ребенком, выстраивать понятную модель социальных ожиданий и адекватных воспитатель­ных мер.

215

М. И. Буянов

В СЕМЬЮ ПРИШЛА БЕДА

(СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ)*

Пребывание в семье психически больного ребенка и то, как сама атмосфера в семье может провоцировать или вызывать психические расстройства. Многие участники конференции активно ставили вопрос о так называемых шизофрено-генных семьях, в которых вырастают дети и подростки с шизофренией. В таких семьях преобладают родители с нарушенными контактами, эмоциональной хо­лодностью, взаимным равнодушием. Особенно большое значение имеют эмоцио­нальные расстройства матери: некоторые авторы выделяют даже «псевдоматрио-фокальную семью», в которой мать вроде бы и есть, но фактически она отсутству­ет. Еще хуже обстоит дело, когда в семье нет отца, а ребенка воспитывает шизофреногенная мать. Нередко этот ребенок является единственным в семье.

Лондонские врачи Кюиперс, Берковитц и Лефф показали, что чем более есте­ственно, предупредительно, терпимо и милосердно относились родственники к своим больным шизофренией родным, тем меньше было у последних рецидивов. Необходимо одновременно лечить как самого больного, так и его родителей (а зачастую и детей, и иных родственников). Если методы лечения больного могут быть самыми разнообразными, то лечение родственников должно ограничивать­ся главным образом семейной психотерапией.

* Ребенок из неблагополучной семьи: записки детского психиатра. М.: Просвещение, 1988. С. 53-54.

216

Е. М. Мастюкова, А. Г. Московкина

СЕМЬЯ РЕБЕНКА С ШИЗОФРЕНИЕЙ*

Исследования, посвященные роли семьи в патогенезе шизофрении, стреми­лись выявить ее влияние на возникновение и развитие мыслительных процессов, в частности ее роль в возникновении нарушений мышления, характерных для шизофрении. Было установлено, что условия такой семьи затрудняют формиро­вание у ребенка особенностей мышления, характерных для здоровых, и, напро­тив, способствуют нарушениям, которые характерны для больных. Этому спо­собствуют противоречивые коммуникативные отношения родителей с ребенком. Речь идет чаще всего о противоречивых требованиях родителей к ребенку, кото­рые в связи с этим невыполнимы, но эта противоречивость оформлена так, что не осознается ребенком. Например, родитель больного шизофренией нередко упре­кает ребенка в холодности и одновременно в неумении сдерживать свои чувства. Ребенок в этих условиях постоянно чувствует себя сбитым с толку, не обнаружи­вает логики, закономерности, что затрудняет развитие мышления.

Нарушениям мышления, характерным для шизофрении, способствуют и нело­гичность, парадоксальность взаимоотношений в семье. Семейные взаимоотноше­ния должны быть понятны ребенку, однако семьи больных шизофренией отлича­ются тем, что в их поведении нет ясной, доступной пониманию ребенка логики.

Характерными для таких семей являются «псевдоотношения», а именно «псевдо­взаимность» и «псевдовражда». Для «псевдоотношений» характерно противоречие между провозглашаемыми ролевыми требованиями и тем, какое поведение в ответ на эти требования в действительности ожидается. В результате складывается ситуа­ция, когда средства, обычно используемые семьей для того, чтобы помогать ее чле­нам строить свое поведение в соответствии с требованиями семьи (вербальные ука­зания, санкции и др.), в семье больного шизофренией вводят его в заблуждение, за­трудняют «улавливание» последовательности семейных взаимоотношений. Структура взаимоотношений в семье ребенка с шизофренией подобрана таким образом, что хотя стороны и заинтересованы в успехе, но ни одна из них не может выиграть.

Характерная особенность нарушения личности при шизофрении — это «аутизм, отрыв от реальности, нарушение единства переживаний, эмоциональ­ные расстройства в виде побледнения аффекта, его неадекватности».

Изучение родителей детей с шизофренией показывает, что характерный для них стиль воспитания еще более «отрывает» ребенка от реальности, парализует его Активность. В таких случаях встречается значительно выраженная «потакаю­щая» опека. Этот тип взаимоотношений отнимает у ребенка возможность освое­ния приемов решения проблем, что необходимо для его развития.

' Семейное воспитание детей с отклонениями в развитии / Под ред. В. И. Селиверстова. М.: Гу-манит. изд. центр ВЛАДОС, 2003. С. 75-76.

217

X. Ремшмидт, М. Мартин, Э. Шульц

МЕРОПРИЯТИЯ, ОРИЕНТИРОВАННЫЕ НА СЕМЬЮ (БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)*

Несмотря на поддерживающую терапию нейролептиками, примерно у 40% па­циентов в первый год после выписки из стационара наблюдается рецидив психоза (Brown etal., 1972; Left", 1976; Hogarty, Anderson, 1986). Частота рецидивов повыша­ется на втором году до 65%, если фармакотерапия не комбинируется с психотера­певтическими и социально-реабилитационными мерами (табл. 1).

Более детально можно описать семейную атмосферу, исследуя эмоциональ­ную экспрессивность («expressed-emotion»), путем оценки трех основных призна­ков (Vaughn, Leff, 1976; Hahlweg et al., 1988), которые перечислены ниже.

Критика: критические высказывания в адрес пациента, а также вербальные аспекты (порицание, антипатия, злобное отношение к пациенту) и недоброжела­тельные интонации.

Враждебность: степень неприятия личности пациента родственниками.

Избыточное эмоциональное восприятие: выраженность эмоционального учас­тия родных в жизни и личности пациента; при этом решающую роль играют та­кие признаки, как чрезмерная забота или опека (протекция).

«Исследование эмоциональной экспрессивности» показало, что семейная ат­мосфера влияет на течение шизофрении, но не на ее возникновение. Как показы­вает изучение эффективности терапии, участие в ней родственников приводит к явному снижению процента рецидивов, что свидетельствует о роли семейных факторов в динамике заболевания (табл. 2).

На практике это означает, что при лечении детей и подростков с шизофрени­ческим заболеванием в терапевтический процесс должна включаться семья. В на­стоящее время отказались от прежних амбициозных концепций семейной тера­пии при наличии в семье пациента с шизофренией. Не подтвердилось, например, что для семей с одним ребенком, больным шизофренией, типичен определенный

* Психотерапия детей и подростков: Пер. с нем. / Под ред. X. Ремшмидта. М.: Мир, 2000. С 509-512.

218

вид противоречивых коммуникаций, называемый «Doppelbindung» (двойная связь), с вытекающими из него взаимоотношениями. Результаты современных исследований, как и практический опыт, показывают, что нет «психотических» и «шизофреногенных» семей. Нельзя также изначально предполагать, что в семье с одним ребенком или подростком, больным психозом, есть что-то дисфункцио­нальное.

Совместная работа с семьей направлена на изменение семейного климата, сня­тие напряженности и смягчение эмоционально отягчающих взаимодействий пу­тем включения родных в профилактику рецидивов.

Акцент в работе с семьей делается на разъяснении родным пациента характера заболевания, консультировании и тренинге в критических ситуациях, развитии семейных стратегий поведения в случаях фрустрации внутри и вне семьи. Струк­турированная терапевтическая программа работы с семьей может способствовать тому, что пациент будет встречать меньше излишних и враждебных эмоций во­вне. Этот процесс схематично резюмирован в таблице 3.

' Результаты приведены лишь в процентах, а не в абсолютных цифрах (Hogarty et al., 1987; Tarrier, 1990).

219

Как видно из таблицы, мы выделяем различные уровни вмешательства, при которых на первом плане стоят разные цели, представляющие также разные фазы терапии (Mattejat, 1989):

1. Основным является семейное консультирование. Главная цель данной фазы терапии состоит в том, чтобы убедить родителей в необходимости терапии. Се­мейное консультирование включает в себя предоставление сведений о заболева­нии, о патогенезе, возможностях терапии, до медикаментозного лечения и его возможных побочных эффектах.

2. На этой основе может затем строиться поддерживающая или снимающая напряженность семейная терапия. Цель этого этапа — контроль и трализация симптоматики. Это означает, что прерываются вторичная динамика, конфликты и «порочный круг», порождаемые психозом, то есть речь идет как бы о разобще­нии симптоматики и семейных интеракций.

3. В некоторых семьях после того, как психотическая симптоматика звучала, и семья не кажется остро обеспокоенной имеющимися симптомами, на первый план выступают другие проблемы. При проведении семейной терапии, ориентирован­ной на развитие отношений, речь идет в дальнейшем о личностной и эмоцио­нальной самостоятельности пациента, уменьшении его внутренней зависимости от родителей, отдельно от семьи; родителям важно отойти от восприятия своего больного ребенка как пациента, предоставлять ему больше самостоятельности.

220

А. Е. Личко

ПСИХОТЕРАПИЯ СЕМЬИ

(ПОДРОСТКА, БОЛЬНОГО ШИЗОФРЕНИЕЙ)*

Семейная психотерапия необходима при всех формах шизофрении. Она долж­на начинаться с индивидуальных бесед с каждым членом семьи в отдельности.

Первой задачей является семейный диагноз [Howells J., 1971], который вклю­чает в себя определение типа семьи, оценку внутрисемейных отношений, выяс­нение роли каждого члена семьи в жизни подростка, его отношения к подростку и подростка к нему. Для подростков, больных вялотекущей шизофренией, осо­бенно характерной является ригидная псевдосолидарная семья [Эйдемиллер Э. Г., 1978]. В ней безоговорочно доминирует один из ее членов, чаще всего мать, при пассивной зависимости от нее всех других. Семейная жизнь жестко регламенти­рована. Отсутствует двусторонняя эмоциональная теплота. У некоторых членов этой семьи, чаще у отца, существует свой маленький автономный мирок, обере­гаемый от вторжения других, особенно властного семейного лидера. Отношение больного шизофренией подростка к матери складывается по-разному. Чаще воз­никают и постепенно нарастают негативное отношение, враждебность, стремле­ние высвободиться из-под ее опеки. В крайних случаях это может проявиться аг­рессией, даже жестокой, в отношении к матери. В других случаях обнаружива­ется патологическая зависимость от нее. При этом подростку вовсе не свойственно теплое эмоциональное чувство, скорее это патологическая привычка всегда быть с матерью. В ее отсутствие возникает чувство душевного дискомфорта, появляет­ся немотивированная тревога. Поэтому разлука с матерью, например при госпи­тализации, переносится крайне тяжело.

В более редких случаях приходится встречаться с матерью другого типа — она отличается холодностью; между ней и другими членами семьи существует незри­мая дистанция. При заболевании подростка шизофренией она старается укло­ниться от контактов с врачами, целиком перекладывая всю заботу, тревоги и бес­покойства на плечи отца. Отцы же в этих случаях обнаруживают чрезвычайную привязанность к подростку, в какой-то степени в эмоциональном отношении за­меняют ему мать, в то же время ищут контакта с врачом, жаждут душевной под­держки.

Вторая задача семейной психотерапии — разъяснение родителям болезненного состояния подростка, особенностей проявления его заболевания. При психопа-топодобных, неврозоподобных, апатоабулических, стертых аффективных рас­стройствах, когда проявления психического заболевания неотчетливы, родители бывают склонны приписывать возникающие нарушения непослушанию, лени, упрямству, чудачеству, распущенности и т. п. Важным бывает убедить родителей в

' Шизофрения у подростков. Л.: Медицина, 1989. С. 188—189.

221

необходимости длительного лечения психотропными средствами, контроля за приемом лекарств. Иногда, не желая смириться с серьезным психическим забо­леванием подростка, родители сами то и дело толкают его на прекращение при­ема лекарств, надеясь убедиться, что никакой болезни нет, а если и была, то давно прошла. Надо внести также ясность, какие требования для подростка выполни­мы и должны предъявляться, несмотря на болезнь, а какие непосильны для него в связи с болезненным состоянием и предъявление которых не приведет ни к чему, кроме конфликтов и усугубления нарушений.

При аффективных расстройствах возникает еще одна дополнительная зада­ча — члены семьи должны быть ознакомлены с первыми признаками обеих фаз, особенно депрессивной, чтобы не пропустить их начала. От близких требуется известная гибкость в отношении к больному подростку. В период интермиссии они должны относиться к нему как к здоровому, следя лишь за поддерживающим лечением, если оно назначено, и за тем, чтобы подросток не подвергался дей­ствию провоцирующих факторов (алкоголь, перегревание на солнце, занятия спортом, если они опасны черепно-мозговыми травмами, даже легкими, и т. п.), но не ограничивая активности и не снижая требований. При первых признаках депрессии или гипоманиакального состояния родители не должны заниматься самолечением подростка, используя сохранившиеся прежние лекарства, — обя­зательно необходимо обратиться к психиатру.

Третьей задачей является коррекция родительских планов и ожиданий в отно­шении будущего подростка. Особенно это касается вожделений в отношении по­лучения им высшего образования, что возможно только в случаях полных и стой­ких ремиссий. Когда прогноз менее благоприятен, родителей следует ориентиро­вать на обучение подростка профессии, доступной для него, а при злокачественном течении с быстрой инвалидизацией — на приобщение к домашнему труду. Нужно объяснить, что для подростка вредны как непосильные интеллектуальные нагруз­ки, так и безделье. Последнее особенно усиливает апатоабулические и психопа-топодобные расстройства.

Четвертая задача семейной психотерапии — разрешение внутрисемейных кон­фликтов, гармонизация атмосферы в семье, перестройка взаимоотношений меж­ду ее членами. Эта задача не всегда выполнима, особенно в ригидных псевдосо­лидарных семьях или там, где родители на грани развода. Иногда всю семейную психотерапию приходится ограничивать беседами отдельно с каждым родителем, отдельно с больным подростком, так как совместное обсуждение отношения друг к другу приводит только к обострению конфликтов. Лишь после удачной подго­товки всех членов семьи удается собрать их вместе.

222

Часть IV