Маниакально-депрессивный психоз

Маниакально-депрессивный психоз (МДП) относится к числу тяжелых психиче­ских заболеваний. В американской психиатрической школе МДП относят к классу биполярных расстройств, в немецкой школе — к биполярной депрессии. МДП также называют маниакально-депрессивным заболеванием, циркулярным психозом или циклофренией. МДП является эндогенным заболеванием, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстройствами и светлыми промежутками меж­ду приступами (ремиссиями). В отличие от шизофрении при МДП не наблюдаются изменения личности, независимо от количества перенесенных приступов. Заболева­ние может протекать в виде биполярных приступов (маниакально-депрессивный пси­хоз) и монополярных (монополярный депрессивный психоз и монополярный маниа­кальный психоз). Термин «маниакально-депрессивный психоз» ввел в конце XIX в. Э. Крепелин, который обозначал им все формы периодических психозов.

Маниакально-депрессив­ный психоз (МДП) — эндо­генное психическое заболе­вание, которое протекает в виде приступов или фаз с аффективными расстрой­ствами и светлыми проме­жутками между приступами (ремиссиями).

Для маниакально-депрессивного психоза характерна сезонность возникновения фаз. Известно, что у некоторых больных фазы возникают в определенные месяцы, чаще осенью и весной. Число фаз различно: у части больных фазы возникают ежегод­но, у других наблюдается только одна фаза на протяжении всей жизни. Продолжи­тельность фаз различна — от нескольких дней до нескольких лет, в среднем 3-6 меся­цев.

Признаки депрессивной фазы — пониженное настроение, подавленность, тоска; их выраженность может варьировать от легкой подавленности и безрадостности до переживания витальной тоски с безысходностью, отчаянием. Особенно мучительными бывают переживания «предсердечной тоски» с ощущениями тяжести или жгучей боли в области сердца. Еще более мучительны «моральные страдания», глубина и тяжесть которых несравнимо мучительнее физической боли. Перед началом депрес­сивной фазы часто бывают нарушения сна, аппетита, неприятные ощущения в области сердца, сердцебиения, сухость во рту, запоры, задержка месячных у женщин. Такое состояние ошибочно расценивается как соматическое заболевание, например функ­циональное нарушение сердечно-сосудистой системы. В легких случаях эмоциональ­ные нарушения выражаются подавленным настроением. Это, как правило, сомнения, неуверенность в своем будущем, плохое самочувствие, психическая и физическая утомляемость. В тяжелых случаях возникает мучительное переживание тоски, и ни­что не может вывести больного из этого состояния. Пиком аффекта тоски является так называемый «взрыв тоски» (raptus melancholicus), во время которого возбужден­ный больной стремится нанести себе повреждения, может совершить суицидную по­пытку.

Депрессивная фаза МДП характеризуется достаточно четкими суточными коле­баниями состояния: тоска и тревога появляются в ранние утренние часы, к вечеру «тоска как бы отпускет». Внешность больных соответствует их состоянию: скорбное и пе­чальное выражение сухих и редко мигающих глаз, сдвинутые брови, плотно сжатые губы, углы рта опущены, согбенная поза, опущенная голова. Мышление таких боль­ных замедленно, с бедными ассоциациями, внимание сосредоточивается с трудом. Мысли о смерти и самоубийстве у депрессивных больных почти постоянны, именно поэтому это состояние очень опасно, и лечение таких больных следует проводить в стационаре.

Одной из форм депрессии является маскированная депрессия. Симптомы ее про­явлений напоминают соматические расстройства: жалобы на мучительные боли в области сердца, позвоночника, кишечника. Больные обращаются к врачу, подверга­ются многочисленным исследованиям. Поскольку не всегда больной в этих поисках помощи находит соответствующего специалиста, способного «разглядеть» за фаса­дом многочисленных соматических жалоб психотическое расстройство — депрессию, то у таких больных всегда есть опасность суицида. Кроме того, существует опасность формирования у них наркомании, так как на разных этапах болезни из-за жалоб на боли им неизбежно назначают болеутоляющие, в том числе наркотические препара­ты. Во время депрессивной фазы также возможно злоупотребление алкоголем. Вна­чале с исчезновением приступа употребление алкоголя прекращается, но в дальней­шем происходит формирование алкоголизма.

Маниакальные состояния (фазы) характеризуются противоположными депрес­сии симптомами: повышенным настроением, ускорением мыслительных процессов и двигательной активности до степени возбуждения. Маниакальные состояния могут быть относительно легкие — гипомании, средней выраженности — типичные маниа­кальные состояния, и тяжелые — мания с бредом величия, мания со спутанностью.

Развитие маниакального состояния обычно происходит постепенно. Начинается оно с прилива бодрости и улучшения настроения. Появляется ощущение физического и психического благополучия. Окружающее воспринимается в радужных красках, все психические процессы протекают легко, интеллектуальная деятельность продуктив­на. Больные мало спят, легко встают по утрам, быстро включаются в привычную деятельность, справляются со всеми своими обязанностями, не испытывают сомнений и колебаний в принятии решений. Самооценка обычно повышена, мимика живая, преобладает веселое настроение и никакие неприятности не могут его испортить. Аппетит чаще также повышается, отмечаются колебания артериального давления в сторону гипертензии, наблюдается тахикардия.   

При усилении маниакального состояния нарастает неадекватность: больные го­ворят об их «неиссякаемой» энергии, о жажде деятельности и при этом их интеллек­туальная продуктивность резко снижается, в основном за счет неспособности сосре­доточить внимание. В маниакальном состоянии больные начинают писать стихи, рисовать, сочинять музыку — все это крайне беспорядочно. Усиливается сексуаль­ность, легко заводятся случайные связи, некоторые больные становятся грубыми и циничными. Мышление ускоряется до такой степени, что больной не успевает выра­зить полностью охватившие его мысли, поэтому речь производит впечатление бес­связной. Возникает так называемая «скачка идей»(fuga idearum). В выраженных слу­чаях формируется бред величия, однако нелепых и причудливых бредовых идей, как бывает при шизофрении, не возникает.

Дистимия — менее тяжелая форма биполярного расстройства, когда депрессив­ные и маниакальные фазы проходят на субклиническом уровне, т. е. в виде гипоманиакального и субдепрессивного состояний. Дистимия — довольно распространен­ное явление и в силу невыраженности как подъема, так и спада настроения часто не диагностируется. В гипоманиакальном состоянии человек обычно чувствует прилив энергии, беспричинно повышенное настроение, у него «все хорошо», и в этот период продуктивность деятельности, как правило, повышается. Бывает дистимия без гипоманикальных фаз. В этих случаях больной дистимией переживает фазы пониженно­го настроения, которые чаще всего бывают непродолжительны и проходят без осо­бых последствий.

Распространенность маниакально-депрессивного психоза и состояний, относя­щихся к этому заболеванию, доходит до 8 % среди населения.

Психогенные заболевания

Психогенные заболевания (психогении) — класс психических расстройств, вы­званных воздействием на человека неблагоприятных психических факторов. Сюда входят реактивные психозы, психосоматические нарушения, неврозы, аномальные реакции (патохарактерологические и невротические) и психогенное развитие личности, возникающее под влиянием психической травмы или в психотравмирующей ситуа­ции. Следует подчеркнуть, что в случаях психогений болезнь возникает после психи­ческой травматизации человека. Она сопровождается, как правило, гаммой отрица­тельных эмоций: гнева, интенсивного страха, ненависти, отвращения и т. д. При этом всегда можно выявить психологически понятные взаимосвязи между особенностями психотравмирующей ситуации и содержанием психопатологических проявлений. Кроме того, протекание психогенных расстройств зависит от самого наличия травмирующей ситуации и при ее дезактуализации, как правило, происходит ослабление симптоматики.

Неврозы — психические расстройства, которые возникают в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляются в основном психогенно обусловленными эмоциональными и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психотических явлений.

В определении В. А. Гиляровского приводится несколько признаков, которые ха­рактеризуют неврозы: психогенный характер возникновения, личностные особенно­сти больного, вегетативные и соматические расстройства, стремление к преодолению болезни, переработке личностью сложившейся ситуации и возникшей болезненной симптоматики. Обычно, давая определение неврозу, оцениваются первые три при­знака, хотя весьма важными для диагностики невроза являются критерий, характеризующий отношение к ситуации возникшей болезни, и борьба с целью ее преодоления.

В рамках психодинамической теории определение неврозов основано на установ­ленной взаимосвязи между симптомом, пусковой ситуацией и характером ранней детской травматизации.

Неврастения — наиболее распространенная форма невротического расстройства. Она характеризуется повышенной возбудимостью, раздражительностью, утомляемо­стью и быстрой истощаемостью. Неврастения возникает на фоне нервного истощения, вызываемого переутомлением. Причиной этого переутомления является внутриличностный конфликт. Суть этого конфликта заключается в несоответствии нервно-пси­хических возможностей человека тем требованиям, которые он предъявляет себе в процессе выполнения деятельности. Состояние утомления выступает в этом случае сигналом к ее прекращению. Однако требования, которые человек предъявляет себе, заставляют его усилием воли преодолевать это утомление и продолжать, например, выполнять большой объем работы в сжатые сроки. Все это часто сочетается с сокра­щением времени для сна, и в итоге человек оказывается на грани полного нервного истощения. В результате появляется симптоматика, которая рассматривается как стержневое расстройство при неврастении, — «раздражительная слабость» (по опре­делению И. П. Павлова).

Больной бурно реагирует по самому незначительному поводу, что было нехарак­терно для него раньше, эмоциональные реакции при этом непродолжительны, так как быстро наступает истощение. Часто все это сопровождается слезами и рыданиями на фоне вегетативных реакций (тахикардии, потливости, похолодания конечностей), которые довольно быстро проходят. Как правило нарушается сон, становясь беспо­койным и прерывистым.

Хуже всего самочувствие неврастеника по утрам, к вечеру оно может улучшаться. Однако ощущение утомленности и усталости сопровождает его почти все время. Интеллектуальная деятельность затрудняется, появляется рассеянность, резко пада­ет трудоспособность. Иногда у больного возникают кратковременные и пугающие его ощущения, что у него прекратилась мыслительная деятельность —«мышление остановилось». Появляются головные боли, которые носят стягивающий, давящий характер («каска неврастеника»). Повышается чувствительность к внешним раздра­жителям, больной реагирует на яркий свет и шум раздражением и усилением голов­ной боли. Как у мужчин, так и у женщин наблюдаются сексуальные расстройства. Снижается или пропадает аппетит.

Легкие неврастенические проявления могут наблюдаться у любого человека при переутомлении. При лечении неврасте­нии показана психотерапия, направленная на выявление внеш­них и внутриличностных причин, вызвавших этот невроз.

Истерический невроз (истерия) — это болезнь, которую из­вестный французский психиатр Ж. М. Шарко назвал «великой симулянткой», так как ее симптомы могут напоминать прояв­ления самых разнообразных болезней. Он же и выделил основ­ные симптомы этой формы невроза, которая по частоте зани­мает среди неврозов второе место после неврастении.

Истерический невроз чаще всего возникает в молодом воз­расте, его развитие обусловлено наличием определенного «истерического» личност­ного набора черт. Прежде всего это внушаемость и самовнущаемость, личностная незрелость (инфантилизм), склонность к демонстративному выражению эмоций, эгоцентризм, эмоциональная неустойчивость, впечатлительность и «жажда призна­ния».

Невроз — психическое расстройство, которое возникает в результате нарушения особенно значимых жизненных отношений человека и проявляется в основ­ном психогенно обуслов­ленными эмоциональны­ми и соматовегетативными расстройствами при отсутствии психоти­ческих явлений.

Э. Крепелин полагал, что при истерии происходит распространение эмоций на все области психических и соматических функций и превращение их в симптомы болезни, которые соответствуют искаженным и преувеличенным формам душевных пережива­ний. Он также считал, что у каждого человека при очень сильном волнении могут ис­чезнуть голос, подкоситься ноги и т. д. У истерической личности в результате лабиль­ности психики эти нарушения возникают очень легко и так же легко закрепляются.

Проявления истерического невроза разнообразны: от параличей и парезов до по­тери способности говорить. Ощущения, которые испытывают и описывают больные, могут быть похожи на органические расстройства, что затрудняет своевременную диагностику.

Однако типичные раньше параличи и парезы, астазия-абазия теперь наблюдают­ся редко. Психиатры говорят об «интеллектуализации» истерии. Вместо параличей больные жалуются на слабость в руках и ногах, обычно возникающую при волнени­ях. Они отмечают, что ноги делаются как ватные, подкашиваются, одна нога вдруг слабеет, или появляются тяжесть, пошатывание при ходьбе. Эти симптомы, как пра­вило, демонстративны: когда за больным перестают наблюдать, они становятся менее выраженными. Реже встречается в настоящее время и мутизм (невозможность говорить); вместо него чаще наблюдаются заикание, запинки в речи, трудности в про­изношении отдельных слов и т. д.

При истерическом неврозе больные, с одной стороны, всегда подчеркивают ис­ключительность своих страданий, говорят об «ужасных», «непереносимых» болях, всячески подчеркивают необыкновенный, неизвестный ранее характер симптомов. Эмоциональные нарушения характеризуются лабильностью, настроение быстро ме­няется, часто возникают бурные аффективные реакции со слезами и рыданиями.

Течение истерического невроза бывает волнообразным. При неблагоприятно скла­дывающихся обстоятельствах истерическая невротическая симптоматика усилива­ется, и постепенно на первый план начинают выступать аффективные расстройства. В интеллектуальной деятельности появляются черты эмоциональной логики, эгоцент­рическая оценка себя и своего состояния, в поведении — элементы демонстративности, театральности со стремлением любой ценой привлечь к себе внимание. Истерический невроз необходимо лечить у вра­ча-психотерапевта, особенно обращая внимание на деонтологические аспекты.

Невроз навязчивых состояний (психастения, или невроз навязчивости) проявляется в виде навязчивых страхов (фо­бий), представлений, воспоминаний, сомнений и навязчивых действий. Этот невроз по сравнению с истерией и неврас­тенией встречается гораздо реже и, как правило, возникает у людей мыслительного типа с тревожно-мнительным ха­рактером.

Болезнь, как и при других формах неврозов, начинается после воздействия психотравмирующего фактора, который после личностной «про­работки» бывает трудно определить в процессе психотерапевтического лечения. Симптоматика этого невроза состоит из навязчивых страхов (фобий), навязчивых мыслей (обсессий) и навязчивых действий (компульсивные расстройства). Общим для этих симптомов является их постоянство и повторяемость, а также субъективная невозможность избавиться от них при критическом отношении к ним больного. Фо­бии при неврозе навязчивых состояний разнообразны, и их сочетание с навязчивыми действиями делает состояние таких больных очень тяжелым. При лечении также при­меняется психотерапия.

Под реактивным психозом понимают расстройство психики, возникающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно не­адекватным отражением реального мира с нарушением поведения, изменением раз­личных сторон психической деятельности с возникновением не свойственных нор­мальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Для всех реактивных психозов характерно наличие продуктивной психопатоло­гической симптоматики, аффективно-суженного состояния сознания, в результате чего утрачивается способность адекватно оценивать ситуацию и свое состояние.

Реактивные психозы можно в зависимости от характера психической травмы и клинической картины разделить на три группы:

1) аффективно-шоковые реакции, возникающие обычно при глобальной угрозе жизни большим контингентам людей (землетрясения, наводнения, катастрофы и т. д.);

2) истерические реактивные психозы, которые возникают, как правило, в ситуа­циях, угрожающих свободе личности;

3) психогенные психотические расстройства (параноиды, депрессии), обусловлен­ные субъективно значимыми психическими травмами, т. е. психическими травмами, имеющими значение для определенной личности.

· Реактивный психоз — расстройство психики, воз­никающее под влиянием психической травмы и проявляющееся целиком или преимущественно неаде­кватным отражением реаль­ного мира с нарушением поведения, изменением различных сторон психиче­ской деятельности с возник­новением не свойственных нормальной психике явлений (бред, галлюцинации и др.).

Психопатии

Психопатия — аномалия характера, которая, по словам выдающегося московско­го психиатра П. Б. Ганнушкина, определяет психический облик, накладывая власт­ный отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не подвергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспосабливаться к социальной среде. К основным диагностическим критериям психопатии относятся:

1) тотальность патологических черт характера; они про­являются везде — дома и на работе, в труде и на отдыхе, в обыденных условиях и при эмоциональных стрессах;

2) стабильность патологических черт характера; они со­храняются на протяжении всей жизни, хотя впервые выяв­ляются в разном возрасте, чаще всего в подростковом, ино­гда с самого детства;

3) социальная дезадаптация является следствием именно патологических черт характера, а не обусловлена неблагоприятной средой.

Конституциональные (генуинные, «ядерные») психопатии обусловлены наслед­ственностью. Психопатические проявления очевидны даже при самых благоприят­ных условиях жизни. Наследственную обусловленность психопатических черт, как правило, удается проследить у кого-то из родителей или других кровных родствен­ников.

Психопатическое, или патохарактерологическое, развитие («приобретенные пси­хопатии») является следствием неправильного воспитания или продолжительного дурного влияния окружающей среды, особенно в раннем детском или подростковом возрастах. Далеко не у всех детей, подверженных влиянию одинаковых хронических психогенных факторов, отмечается психопатическое развитие. Эти влияния должны упасть на «подходящую почву», которой чаще всего служит акцентуация характера. При этом необходимо не просто любое продолжительное неблагоприятное социаль­но-психологическое воздействие, а лишь такое, которое адресуется к «точке наимень­шего сопротивления» данного типа акцентуации. Только в исключительно тяжких условиях возможно формирование психопатического склада личности практически у каждого ребенка (например, воспитание с раннего детства в закрытом учреждении с суровым режимом и жестокими взаимоотношениями).

· Психопатия — аномалия характера, которая опре­деляет психический облик, накладывая отпечаток на весь душевный склад, в течение жизни не под­вергается сколько-нибудь резким изменениям и мешает приспосабливать­ся к социальной среде.

Психосоматика

Термин «психосоматика» появился в начале XIX в., тогда же возникло и родствен­ное ему понятие «соматопсихика». Основной предметной областью, в рамках кото­рой изучалась психосоматика как в западной, так и в отечественной науке, стала ме­дицина. В центре внимания исследователей-клиницистов оказались психогенные конверсионные расстройства, психовегетативные нарушения в структуре неврозов и маскированных депрессий, вторичные психогенные нарушения телесных функций у больных с хроническими соматическими заболеваниями, а также изменения психи­ки, отягчающие течение основного (соматического) заболевания. Условно можно выделить следующие направления психосоматической медицины: психоаналитическое, экзистенциальное (антропологическое) и теория стресса Г. Селье.

Зарождение психосоматической медицины связывают с работами 3. Фрейда. До­минирующие концепции этого направления определены в истории болезни Анны О., в которой Фрейдом впервые было представлено возникновение физического симпто­ма по механизму конверсии. Важный шаг в сторону дифференциации психосомати­ческих расстройств на явления конверсионной истерии и так называемые вегетатив­ные неврозы сделал Ф. Александер. Он подчеркивал роль вытесненной агрессии в происхождении психосоматических расстройств. В экзистенциальном направлении болезнь рассматривается как «экзистенциальное бедственное состояние» во внутрен­ней истории жизни человека. Представители этого направления видят свою задачу в понимании смысла болезненного симптома в связи с духовной экзистенцией больно­го. Смысл симптомообразования важнее, чем определенные соматические формы его проявления. В рамках исследований по проблемам стресса изучена роль различных стрессоров в происхождении соматических расстройств.

Новый подход в рамках психосоматической проблемы предлагают В. В. Николаева и Г. А. Арина. Видя препятствие для «плодотворной теоретической формулировки» в том предрассудке, что собственно человеческое в человеке ограничивается психи­кой, авторы разрабатывают концепцию «психологии телесности». Предметом психо­логии телесности являются закономерности развития телесности человека на разных этапах онтогенеза, условия и факторы, влияющие на формирование нормальных и патологических явлений телесности, а также ее структура и психологические меха­низмы функционирования в качестве человеческого, т. е. культурно детерминирован­ного феномена в норме и патологии.

Алкоголизм

Алкоголизм относится к заболеваниям, вызванным употреблением психоактив­ных веществ. Любое вещество, будь оно синтетическим или природным, обладающее способностью при однократном приеме изменить психическое и физическое состоя­ние человека, а при систематическом его употреблении — вызвать привыкание к нему (психическую и физическую зависимость), называется психоактивным. К таким ве­ществам относятся алкоголь, производные опия, каннабиса, седативные и снотвор­ные препараты, кокаин, стимуляторы (включая кофеин), галлюциногены, табак, ле­тучие растворители.

За последние десятилетия наблюдается повсеместный рост алкоголизма, особен­но среди молодежи и женщин. По оценкам разных авторов, в развитых странах им страдает 3-5 % населения, а в странах, которые принято называть винодельческими (Франция, Италия), — до 8-10%.

Обычно различают умеренное употребление алкоголя и злоупотребление, или бытовое пьянство. При умеренном употреблении спиртное принимается редко, по общепринятым традиционным поводам, 1-2 раза в месяц, в небольших количествах слабоалкольных напитков. Внешние признаки опьянения при таком употреблении мало заметны и поведение контролируется. Злоупотреблением считается систематическое употребление спиртного в разных дозах и по разным поводам. При зло­употреблении алкоголем, или бытовом пьянстве, отсутствует тяга к спиртному и дру­гие признаки алкоголизма, который относится к числу хронических болезней. Он развивается в результате длительного злоупотребления спиртными напитками и характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической, а затем и физической зависимостью от алко­голя. Алкоголизм не относится к числу психотических рас­стройств, однако он может сопровождаться алкогольными психозами, возникающими как из-за хронического отрав­ления организма самим алкоголем, так и вызванными им соматическими нарушениями, в особенности функций пе­чени. Воздействие алкоголя на организм человека прояв­ляется в форме алкогольного опьянения, которое затрагивает и изменяет психиче­ское и физическое состояние. Тяжесть этих изменений зависит не только от дозы алкоголя, но и от особенностей организма, в частности, скорости его всасывания из желудочно-кишечного тракта и чувствительности к нему организма. Чувствительность повышается при утомлении, голодании, недосыпании, охлаждении и перегревании. Восприимчивость алкоголя высока у детей, подростков, стариков и у ослабленных людей. Большую роль в переносимости алкоголя играют генетические факторы, опре­деляющие активность ферментов, перерабатывающих алкоголь. Некоторым народам Крайнего Севера присуща крайняя непереносимость алкоголя, у них даже от умерен­ных доз алкоголя может наступить опасное для жизни коматозное состояние, что ге­нетически обусловлено низкой активностью этих ферментов.

· Алкоголизм — заболевание, которое развивается в ре­зультате длительного зло­употребления спиртными напитками и характеризуется патологическим влечением к спиртному, психической, а затем и физической зависимостью от алкоголя.

Выделяют три стадии алкоголизма.

На первой стадии алкоголизма одним из самых первых и ранних его симптомов является тяга к спиртному (патологическое влечение к алкоголю). Этот признак к тому же еще и один из самых стойких, он существует на протяжении всего заболева­ния, имея тенденцию утяжеляться. При этом сам пьющий человек может долго не осознавать этого, объясняя свои частые выпивки ситуационными факторами. Устано­вить наличие патологической тяги бывает непросто не только из-за отсутствия пациен­том осознания своего влечения, но и потому, что пьющие люди склонны к сокрытию этого факта. Поэтому нарколог бывает вынужден определять наличие патологическо­го влечения по косвенным признакам, в частности, путем опроса родственников или близких знакомых больного.

Одним из показательных признаков тяги к алкоголю является характерное изме­нение поведения в ожидании выпивки: заметное оживление и повышение настрое­ния, суетливость — все свидетельствует, что человек в предвкушении радостного для него действия. Желание выпить возникает независимо от воли человека и поэтому относится к числу навязчивостей. Несмотря на то, что это желание часто сопровож­дается борьбой мотивов «за» и «против», чаще всего побеждает «за». Это уже симп­том психической зависимости, когда алкоголь становится постоянно необходимым средством для поднятия настроения, обретения чувства уверенности и свободы, от­влечения от неприятностей и невзгод, облегчения контактов с окружающими, эмоцио­нальной разрядки. Выпивки делаются главным интересом в жизни: все помыслы со­средоточиваются на них, придумываются поводы, изыскиваются компании, всякое событие прежде всего рассматривается как причина для выпивки. Ради этого забра­сываются другие дела, развлечения, хобби, не сулящие застолий, знакомства. На вы­пивку тратятся деньги, предназначенные на самое необходимое, они становятся ре­гулярными — по 2-3 раза в неделю и чаще.

Из-за того что организм адаптируется к воздействию алкоголя, происходит повы­шение толерантности т, е. увеличение минимальной дозы, способной вызвать хотя бы легкое опьянение. На первой стадии алкоголику для опьянения требуется доза в 2-3 раза большая, чем прежде. Однако после длительного перерыва в выпивках толе­рантность может падать. У подростков и юношей толерантность может расти без воз­никновения алкоголизма за счет физического развития, увеличения массы тела.

Утрата контроля над собой способствует тому, что, начав пить, человек не может остановиться и напивается до степени тяжелого опьянения, при котором патологи­ческое влечение к алкоголю еще более усиливается. Однако иногда контроль утрачи­вается только на второй стадии алкоголизма. Уже на первой стадии алкоголизма мо­гут появиться палимпсесты — из памяти выпадают отдельные периоды опьянения, во время которых человек был способен действовать и говорить таким образом, что другие могли не заметить его состояния. Но чаще такие провалы в памяти появляют­ся на второй стадии алкоголизма.

Вторая стадия алкоголизма характеризуется возникновением физической зави­симости от алкоголя. Суть этой зависимости состоит в том, что регулярное поступле­ние алкоголя в организм становится необходимым условием для поддержания гомеостаза организма. Злоупотребление алкоголем вызывает перестройку биохимических процессов и приводит к перестройке ферментной системы, ответственной за перера­ботку алкоголя.

На второй стадии возникает компульсивное (вторичное, неодолимое) влечение к алкоголю, основанное на физической зависимости. Потребность в алкоголе стано­вится похожей на первичные (биологические) потребности человека типа голода и жажды. Отсутствие алкоголя вызывает болезненные расстройство — абстинентный синдром. Это состояние возникает вследствие прекращения поступления привычной дозы алкоголя. Основная особенность этого синдрома состоит в том, что все наруше­ния на время устраняются или смягчаются приемом спиртных напитков. Синдром абстиненции проявляется психическими, неврологическими и соматическими рас­стройствами. Больной в этом состоянии испытывает крайнее раздражение, беспри­чинную тревогу, у него нарушается и становится беспокойным сон, во время которого ему снятся кошмары. Возникает мышечный тремор (особенно пальцев рук), больно­го лихорадит, его мучает жажда, у него теряется аппетит. Больные жалуются на го­ловную боль и сердцебиение. Часто повышается артериальное давление. Состояние абстиненции способствует появлению депрессии с суицидными попытками или де­прессии с истинными суицидными намерениями. Также могут возникнуть параной­яльные идеи ревности, преследования, отношения. В тяжелых случаях развивается алкогольный делирий («белая горячка») или судорожные припадки («алкогольная эпилепсия»). Абстинентный синдром резко обостряет вторичное патологическое вле­чение к алкоголю, оно становится неодолимым. Абстиненции развивается через 12-24 часа после принятия алкоголя и продолжается в зависимости от ее тяжести от 1-2 суток до 1-2 недель.

На второй стадии алкоголизма толерантность к алкоголю может возрастать в 5 и более раз по сравнению с первоначальной опьяняющей дозой. На этой стадии насту­пает потеря ситуационного контроля — больному неважно где, с кем и что пить. Уча­щаются провалы в памяти.

Картина опьянения на второй стадии изменяется: эйфория становится короче и слабее. На смену ей приходят раздражительность, взрывчатость, недовольство, склон­ность к скандалам и агрессии. Часть больных пьянствует постоянно, а часть — перио­дически. Встречается также промежуточная форма. Практически каждый вечер боль­ные выпивают большие дозы спиртного, а по утрам — небольшие («похмеляются»), чтобы избежать похмельного синдрома. Больные, которые злоупотребляют алкоголем, периодически могут страдать запоями, которые бывают истинными и ложными. Между запоями возможно умеренное злоупотребление, или даже полное воздержание.

Истинные запои — это особая и тяжелая форма алкоголизма (также называемая дипсоманией), когда полностью утрачивается контроль как за количеством потреб­ляемого алкоголя, так и за собственным поведением. Алкоголика во время запоя уже не волнуют никакие дела, и он озабочен только одним — выпить. Чаще всего запой­ный алкоголизм развивается на фоне циклоидной акцентуации характера или цикло­тимии. Запойный период длится несколько дней, при этом в первые дни обнаружива­ется высокая толерантность к алкоголю, через несколько дней запоя она уменьшается. В течение запоя может возникнуть множество психических и соматических наруше­ний. Резкое прекращение тяжелого запоя (невозможность достать спиртное) может вызвать очень тяжелые психические расстройства — галлюцинации и белую горячку (алкогольный делирий), что иногда приводит к летальному исходу. Период запоя нередко заканчивается аверсионным синдромом — полным отвращением к алкого­лю, один вид которого вызывает тошноту и рвоту. После этого в течение нескольких недель или месяцев больные полностью воздерживаются от выпивок до наступления следующей аффективной фазы.

Ложные запои (псевдозапои) возникают также на второй стадии алкоголизма. Они тесно связаны с образом жизни больного, возникая в определенные периоды: конец рабочей недели, получка и т. д. От этих факторов, которые можно отнести к социаль­но-психологическим, зависит периодичность пьянства, в их основе не лежат никакие аффективные фазы. Длительность запоев различна, они могут быть прерваны либо активным противодействием ближайшего окружения (угроза уволить с работы, угро­за развода), либо по причине отсутствия спиртных напитков.

Вторая стадия алкоголизма — это тот этап развития болезни, когда изменения личности становятся отчетливо выраженными. Происходит так называемая алкоголь­ная деградация личности: больные становятся лживыми, грубыми, иногда до жесто­кости, эгоистичными, безответственными, возникает «алкогольный юмор». В целом личностные изменения касаются морально-нравственной сферы, происходит ее ни­велировка. Все прежние привязанности и интересы угасают. Происходит заострение характерологических черт и поведенческих паттернов у психопатических и акценту­ированных личностей. Так, гипертимики становятся более эйфоричными, неразбор­чивыми в знакомствах, склонными к нарушениям правил и законов, к риску, безала­берному образу жизни; шизоиды еще более замыкаются, а эпилептоиды становятся эксплозивными и более дисфоричными; присущие истерическим личностям демонстративность и театральность усиливаются до грубой балаганности. У подростков и молодежи подобное может происходить еще на первой стадии алкоголизма. Помимо личностных изменений происходят и нарушения в интеллектуальной сфере: снижа­ется память, ухудшается внимание, больные становятся малоспособными к интел­лектуальной деятельности. Все это приводит к социальной дезадаптации больного.

Одно из проявлений личностных изменений при алкоголизме — появление алко­гольной анозогнозии, которая на этой стадии становится отчетливо заметной. Даже после тяжелого похмелья алкоголик не признает себя больным, игнорируя все совер­шенно очевидные факты. Никакое прямое убеждение на него не действует, он на­стойчиво отвергает диагноз алкоголизма. Именно в наличии анозогнозии заключается одна из основных трудностей привлечения больных в специализированные клиники для их лечения.

Соматические осложнения алкоголизма начинаются и становятся выраженными также на второй стадии. Особенно поражается печень, вплоть до ее дистрофии. Мо­жет развиваться хронический алкогольный гепатит. Нарушения функций печени до­ходят до стадии ее цирроза. Частым осложнением является алкогольная кардиомиопатия, которая проявляется тахикардией, расширением границ сердца, приглушением сердечных тонов, одышкой. Алкоголизм способствует также развитию язвенной бо­лезни желудка и двенадцатиперстной кишки.

Сексуальные нарушения при алкоголизме обладают динамикой: от повышения сексуальной активности на первой стадии до ослабления сексуальной потенции — на второй. У мужчин ухудшается эрекция, появляется преждевременная эякуляция, что может сочетаться с усилением чувства ревности к супругам и сожительницам.

Третья стадия алкоголизма (алкогольной деградации) называется конечной, или энцефалопатической, стадией. Главным ее признаком выступает снижение толерант­ности к алкоголю. Вначале уменьшается разовая доза, и выраженное опьянение на­ступает от все уменьшающихся доз спиртного. Суточная доза при этом остается преж­ней: больной пьет в течение дня маленькими порциями, а основную часть суточной дозы выпивает вечером. Постепенно происходит снижение суточной дозы, переход от крепких напитков к более слабым и, что еще хуже, замена алкогольных напитков на суррогаты. Самоконтроль в состоянии утрачивается быстро и полностью. Алко­гольная деградация личности прогрессирует и проявляется своеобразно — прежние заостренные на второй стадии черты определенного типа акцентуации сглаживают­ся. Особенно становится заметна утрата эмоциональных привязанностей. Больные безразличны к близким, пренебрегают самыми элементарными моральными и эти­ческими принципами, правилами общежития. Самокритика отсутствует. Характер­но сочетание эйфоричности с грубым цинизмом, плоским «алкогольным» юмором, которые чередуется с дисфориями и агрессивными действиями.

Абстиненция протекает крайне тяжело, сопровождается бессонницей, тревогой, страхом, выраженными неврологическими и соматическими нарушениями. Во время абстиненции может развиться делирий или судорожный припадок.

На третьей стадии алкоголизма возникают также «псевдоабстиненции» — состоя­ния, похожие на абстинентный синдром, когда присутствуют почти все его признаки: мышечный тремор, потливость и ознобы, бессонница, тревога и депрессия. Псевдоабстиненция развивается во время ремиссии — после длительного (недели, месяцы) воздержания от алкоголя. В этот период влечение к алкоголю снова становится не­одолимым. Как правило, это происходит после или во время острых соматических заболеваний или после эмоционального стресса. Псевдоабстиненции могут возникать периодически и без видимых причин.

Риск алкоголизма остается высоким у детей алкоголиков, включая тех, которые с младенчества воспитывались непьющими приемными родителями. Совпадение алкоголизма у монозиготных близнецов отмечается значи­тельно чаще, чем у дизиготных. Существуют целые народно­сти с крайне низкой толерантностью к алкоголю. Наследует­ся не сам алкоголизм, а предрасположение к нему, высокий риск его развития, если начинается злоупотребление. На­пример, наследоваться могут некоторые черты характера, способствующие самому злоупотреолению —«гедонистические стремления» при неус­тойчивом типе психопатии и акцентуации характера. Наследственной может быть недо­статочность некоторых ферментных систем, отчего толерантность к алкоголю оказыва­ется низкой.

Еще одно заболевание, связанное с употреблением алкоголя, — алкогольная эмбриопатия. Она возникает в том случае, когда мать во время беременности регулярно злоупотребляла спиртными напитками. Алкоголь легко проникает через плацентар­ный барьер (так же как и в молоко кормящей матери). Новорожденные у таких мате­рей обнаруживают признаки зависимости от алкоголя, выражающиеся в наличии абстинентного синдрома.

Наркомании и токсикомании

Наркомания, как и алкоголизм, относится к классу расстройств, вызванных дей­ствием психоактивных веществ, в данном случае — наркотиков. Эти вещества вклю­чены в Официальный перечень наркотиков Всемирной организации здравоохране­ния (ВОЗ), а также в официальный государственный список веществ, подлежащих особому контролю за их употреблением. По Международной классификации все нар­котические вещества разделены на следующие группы:

- препараты опия;

- снотворные и седативные вещества;

- кокаин;

- препараты индийской конопли;

- психостимуляторы;

- галлюциногены.

Перечень наркотиков постоянно пересматривается, так как происходит расшире­ние списка веществ, обладающих психоактивным действием. Однако если вещество или средство обладает подобными свойствами, но с государственной точки зрения не представляет большой социальной опасности, то наркотиком оно не признается (при­мером может служить алкоголь). Одно и то же лекарственное средство в разные годы может то не считаться наркотиком, то включаться в их число. Так, из снотворных препаратов барбамил отнесен к наркотикам лишь с середины 1980-х гг., хотя это ве­щество способно вызывать и психическую, и физическую зависимость. Приобрете­ние, хранение, перевозка и пересылка наркотиков является уголовно наказуемым деянием.

Наркомания — это болезнь, которая возникает в результате систематического упо­требления наркотиков и проявляется в психической, а иногда и физической зависимости от них. Сильную психическую зависимость способны вызывать все наркотики, Но по поводу физической зависимости существуют разные точки зрения. Безусловна физическая зависимость от препаратов опия, остается не совсем ясной зависимость от марихуаны, в отношении кокаина считается, что она отсутствует.

· Наркомания— болезнь, которая возникает в ре­зультате систематического употребления наркотиков и проявляется в психиче­ской, а иногда и физиче­ской зависимости от них.

Теми же свойствами, что и наркотики, обладают психоактивные токсические ве­щества, т. е. они также изменяют психическое состояние и вызывают зависимость от них. Однако в официальный список они не включены. Например, некоторые транк­вилизаторы (сибазон) или используемые в виде ингаляций летучие растворители.

Злоупотребление наркотиками или психоактивными токсическими веществами без зависимости от них не принято считать наркоманией или токсикоманией. Такое поведение предлагается называть наркотизмом или токсикоманическим поведением, эпизодическом злоупотреблением и др. Психологи используют термин «аддиктивное поведение» (от англ. addiction — пагубная привычка, порочная склонность). Такое поведение возникает по разным, чаще всего социально-психологическим причинам и требует для его коррекции скорее социально-психологических мер, чем медицинских.

Состояние, которое возникает после приема наркотика, называют наркотическим опьянением, или наркотической интоксикацией. Проявления этого состояния раз­личны и зависят от вида принятых наркотиков, употребленной дозы и индивидуаль­ных особенностей организма. Кроме того имеет значение ситуация, в которой пре­бывает больной наркоманией, — может ли он в ней вести себя так, как ему в данный момент хочется, или же необходимо скрывать проявления наркотического опьянения.

Толерантность к воздействию наркотика определяется способностью переносить увеличивающиеся дозы наркотического вещества. С течением времени наркотизации эффект от приема прежней дозы ослабевает и возникает потребность ее увеличить. Как и при алкоголизме, при наркомании толерантность возрастает в первой стадии, стабилизируется — во второй и снижается — в третьей.

Злоупотреблением наркотическими веществами называется этап наркотизации, когда прием психоактивных веществ еще не стал систематическим и наркомания или токсикомания еще не сформировалась. На этом этапе толерантность возрастает, но не очень быстро. Иногда это бывает прием не наркотических, а лекарственных препа­ратов, но это все равно злоупотребление наркотиками, так как употребление препа­ратов происходит не с лечебной целью, а ради достижения наркотического опьянения.

Психическая зависимость начинает проявляться как все более сильное, интенсив­ное желание продолжить употребление данного вещества, и если это желание не удов­летворяется, то возникает напряжение, беспокойство и резкое усиление влечения к данному веществу. Чтобы избавиться от дискомфорта, наркоманы добывают нарко­тик любыми путями, пренебрегая неприятными и даже опасными последствиями. Это влечение иногда неточно называют обсессивным (навязчивым), хотя в отличие от невротических навязчивостей больные наркоманией таким влечением не тяготятся и болезненным его не считают. Одним из признаков психической зависимости являет­ся то, что больной постоянно стремится контактировать с другими лицами, злоупо­требляющими этим же веществом.

От индивидуальной психической зависимости следует отличать групповую (кон­формную) психическую зависимость, особенно выраженную при аддиктивном пове­дении у подростков и молодежи. В этих случаях влечение возникает только тогда, когда собирается «своя компания», постоянно вместе злоупотребляющая каким-либо веществом. За ее пределами влечение не проявляется, а при отрыве от нее — исчезает.

Физическая зависимость, как правило, развивается на второй стадии наркомании и токсикоманий, когда ве­щество, которым злоупотребляли, становится постоян­но необходимым для поддержания нормального функ­ционирования организма. Перерыв в его регулярном поступлении в организм вызывает болезненное состояние (абстинентный синдром), проявляющееся не только психическими, но и выраженными соматическими и неврологическими наруше­ниями, которые исчезают после введения очередной дозы привычного вещества.

Абстинентный синдром служит главным проявлением физической зависимости. Он развивается обычно через несколько часов после того, как в организм не поступи­ла очередная доза наркотика или иного токсического вещества. Вместо эйфории на­ступает депрессия, вместо ленивого довольства — беспокойство и тревога, вместо уси­ления активности — апатия и т. д. Соматические и неврологические нарушения могут даже преобладать над психическими. Это крайне тяжелое состояние, которое бывает просто невозможно перенести, и, промучившись какое-то время, решивший до этого «завязать» наркоман вновь вынужден принимать дозу.

Компульсивное (неодолимое) влечение — это второй симптом физической зави­симости. Если навязчивое (обсессивное) влечение больной еще способен преодолеть усилием воли, то при возникновении компульсивного он уже не в состоянии ему про­тивостоять. Больной не способен даже скрывать или как-то маскировать это влечение.

Третий симптом физической зависимости заключается в неспособности нормаль­но себя чувствовать без употребления наркотика.

Для наркоманий и токсикоманий характерна анозогнозия (активное нежелание и неспособность признать наличие зависимости от психоактивного вещества, т. е. счи­тать себя больным). И только в состоянии выраженной физической зависимости с тяжелым абстинентным синдромом наркоман соглашается с диагнозом.

Термины «полинаркомания» и «политоксикомания» иногда используются необос­нованно. Ими обозначают все случаи, когда больной употребляет два и более наркоти­ков и других токсичных веществ. Диагноз полинаркомании или политоксикомании можно ставить только тогда, когда имеется зависимость от двух и более психоактив­ных веществ. Если установлена одновременная зависимость от одного наркотиче­ского и другого ненаркотического вещества, то это принято называть «осложненной наркоманией».