Клиника и диагностика психоневрологических расстройств

Стрессовое расстройство может возникнуть независимо от преморбидных личностных качеств. Никто не обладает иммунитетом против стресса. У каждого существует строго индивидуальная «точка перегрузки», по достижении которой компенсаторные системы не выдерживают и психоэмоциональное напряжение сопровождается срывом психической адаптации.

Воздействие на организм и личность человека целого комплекса неблагоприятных факторов ЧС приводит в большинстве случаев к психической травме. Воздействие стрессоров способствует заострению черт характера и деформации стиля поведения.

Психологические стрессовые реакции (ПСР) отличаются не только большой частотой, но и значительным полиморфизмом. Чем острее был характер их развития, тем менее специфичными были их клинические проявления. Выделяют острые и отставленные психологические стрессовые реакции, в рамках острых 1 КС - гипо- и гиперкинетическую формы.

 Острые:

 Гиперкинетическая форма характеризуется двигательным и речевым возбуждением; стремлением к деятельности, как правило.» малопродуктивной, напряженным эмоциональным состоянием (типа «боевой экзальтации»); недостаточно критичным отношением к своему поведению и оценке окруж-й действительности.

При гипокинетическом варианте отмечаются двигательная заторможенность, вялое\и. трудность сосредоточения и концентрации внимания Для этой формы ПСР типично состояние подавленности, наличие навязчивых мыслей, существенно снижающих продуктивность основной деятельности Нередко при ПСР регистрируют вегетативные нарушения: учащенное сердцебиение, повышение артериального давления, головокружение, тошноту, озноб.

Отставленные: психологические реакции возникают через некоторое время после психотравмирующих переживаний (после периода «мнимого благополучия»), имеют большее клиническое своеобразие, как правило личностно обусловленное, меньшую остроту развития и более пролонгированное течение. Отставленные психологические стрессовые реакции возникают преимущественно в отдаленном периоде после катастрофы (до б мес).

В целом ПСР характеризуются психологической понятностью психического реагирования, зависимостью от конкретной ситуации и, как правило, транзиторностью течения. Вместе с тем чрезмерное «застревание» на психотравмирующих переживаниях, снижение работоспособности, зачастую невозможность труда (отказ от деятельности), высокий риск соматизации (до 56%) и хронизации (до 23%) отличают их от естественных для любого человека эмоциональных переживаний при разного рода катастрофах

34. Выделяют следующие этапы психогенных психических расстройств в динамике их развития.

 I. Непатологические невротические проявления; астенические нарушения, вегетативная

1.дисфункция, расстройства сна. возникновение и декомпенсация психосоматических расстройств.

2.Невротические_реакции: контролируемое чувство тревоги. и страха, полиморфные

невротические расстройства, декомпенсация личностно-типологимеских особенностей. У индивидуумов с такими реакциями нарушается способность быстро принимать правильные решения, проявляется избыточная эмоциональность по несущественным поводам, отмечается чрезмерная мнительность, тревожность, подозрительность. Человек в подобном состоянии не способен к конкретным конструктивным действиям. У него нарушается сон. снижается трудоспособность, ухудшается память.

Наблюдения показывают, что сохранение экстремальных условий существования в течение длительного времени может приводить к поражению соматических систем, из которых наиболее уязвимыми являются желудочно-кишечная и сердечно-сосудистая. Частота встречаемости соматических расстройств соответствует глубине и выраженности невротической симптоматики.

3. Неврозы (невротические состояния): клинически оформившиеся невротические состояния.

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важнейшими проявлениями лого синдрома является сочетание раздражительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Вольные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям: плохо переносят громкие звуки и яркий свет. перепады Температуры. Их часто беспокоят головные боли. Резко снижается работоспособность, отмечается снижение памяти, интеллектуальная несостоятельность. Важным симптомом является расстройство сна, наблюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон. не приносящий ощущения отдыха. Ипохондрические проявления характеризуются повышенной озабоченностью состоянием своего здоровья, часто выявляется соматическое заболевание, подтвержденное объективными данными.

При невротических состояниях встречаются гастриты, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, дискинезии ЖКТ.

4. Реактивные психозы: чувство страха, дезорганизация поведения (беспорядочное метание, паническое бегство или оцепенение, ступор, нарушение осознания окружающего, некритичность к своему состоянию).

5. Аффективно-шоковые реакции развиваются при внезапно возникшем потрясении в опасной для жизни ситуации продолжительностью от 15—20 мин до нескольких часов или суток.

Выделяют 2 формы этих реакций. Гипокинетический вариант характеризуется эмоционально-двигательной

заторможенностью, общим оцепенением, иногда вплоть до полной обездвиженности (аффектогенный ступор). Отмечаются вегетативные нарушения, глубокое помрачение сознания.

Гиперкинетческий вариант характеризуется острым психомоторным возбуждением («двигательная буря», фугиформная реакция). Больные куда-то бегут, их движения и высказывания хаотичны, отрывочны. Отмечается острая спутанность речи в виде бессвязного речевого потока. Обычно они дезориентированы, сознание глубоко помрачено.

Пострадавшие с предболезненными непсихотическими расстройствами составляют основной поток - до 80% нуждающихся в психотерапевтической и психиатрической помощи. Своевременное выявление данной категории пострадавших необходимо в связи с:

1) преобладанием психологического уровня расстройств в структуре остальных психических нарушений у пострадавших при катастрофах;

2) значительной распространенностью данных расстройств среди спасателей:

3) существенным влиянием стрессовых расстройств на трудоспособность людей:

4) возможностью перехода при отсутствии адекватных лечебно-профилактических мероприятий в психопатологические проявления, а также соматизированные клинические варианты.

Для выбора варианта психотерапевтического воздействия не- обходимо оценить следующие факторы:

• общее состояние пациента, наличие, характер и тяжесть соматической патологии;
• характер выраженность и длительность психического расстройства;
• выраженность дезадаптации в связи с расстройствами;
• результаты предшествующего лечения.

Следуя принципу этапности оказания помощи, распределение сил и средств медико-психологической, психотерапевтической и психиатрической помощи ведется с учетом основных параметров психического состояния пострадавших, а именно:

• наличие психотических проявлений (грубая дезинтеграция психики, бред, галлюцинации, некритичность, утрата способности руководить собой, неадекватная реакция на события, факты, людей, самого себя);
• либо непсихотических проявлений психических расстройств (адекватность психических реакций при повышении реактивности, чувствительности, сохранение критичности, но часто эмоционально заостренной, слабость при регулировании своего поведения).

Психотерапевтическая, а в тяжелых случаях – психиатрическая помощь, могут предотвратить как серьезные нарушения социального приспосабливания пострадавших, так и возможность перехода непатологических невротических проявлений в клинические формы. Особую остроту в связи с этим приобретает проблема оказания психиатрической помощи пострадавшим при катастрофах.

Оказание первой медицинской помощи включает выявление пострадавших, находящихся в остром психотическом состоянии, изоляцию их и эвакуацию из очага поражения. Необходимой частью данного вида помощи является предупреждение панических реакций и агрессивных форм поведения, т.е. принятие мер по «управлению хаосом».

Оказание первой врачебной помощи состоит в купировании острой психотической симптоматики, медицинской сортировке и подготовке пострадавших к эвакуации из очага поражения.

Оказание медико-психологической помощи пострадавшим как минимум предполагает процесс общения как один из эффективных способов воздействия людей друг на друга.

Особенностью психиатрической помощи в рамках первой медицинской и первой врачебной помощи является то, что она оказывается не психиатрами, а главным образом, спасателями и врачами других специальностей в сложных условиях ЧС в ограниченные сроки. Поэтому необычайно актуальными являются проблемы обучения специалистов, участвующих в ликвидации последствий ЧС, вопросам психиатрии ЧС; разработка стандартов психиатрической помощи, критериев оценки психического статуса для сортировки пострадавших; оснащение специальными укладками с необходимым набором медицинских препаратов.

Все лица с нарушением сознания, мышления, с двигательным беспокойством, выраженной депрессией после оказания первой врачебной помощи подлежат направлению в психоневрологический стационар с использованием специального санитарного транспорта в сопровождении медицинского персонала, обеспеченного необходимыми медикаментами.

Оказание квалифицированной помощи с элементами специализированной в очаге поражения или вблизи от него включает установление диагноза, прогноз возможных психических последствий, проведение квалифицированной сортировки с распределением пострадавших по группам и оказание психиатрической помощи, адекватной их состоянию.

Медицинская сортировка:

1 группа – представляющие опасность для себя и окружающих. Психогенные аффективно-шоковые реакции с возбуждением или ступором. Состояния с расстроенным сознанием, обострения прежних психических заболеваний, агрессивная и суицидальная настроенность. Нуждаются в экстренной седативной терапии и обездвиживании.

2 группа – нуждающиеся в мероприятиях первой врачебной помощи. В случае недостаточно эффективной терапии, эта группа направляется в психоизолятор.

3 группа – нуждающиеся в отсроченной медицинской помощи, которая может быть оказана в психоневрологическом стационаре. 4 группа – наиболее легкие формы психотических расстройств.

Пациенты после введения успокаивающих средств, психотерапии и непродолжительного отдыха, могут приступить к трудовой деятельности.

При наличии у пораженных травмы, отравления и психотического расстройства, последние направляются в профильный стационар, после оказания необходимой помощи, для ликвидации или профилактики нервно-психических нарушений.

Критерии сортировки:

• оценка состояния сознания (нарушение есть или нет);
• оценка двигательных расстройств (психомоторное возбуждение или ступор);
• оценка эмоционального состояния (возбуждение, депрессия, страх, тревога).

Установление диагноза и квалифицированная сортировка – ключевые элементы психиатрической помощи, так как являются основополагающими для эффективного лечения, реабилитации и предупреждения отдаленных психических последствий.

Оказание исчерпывающей специализированной помощи осуществляется в лечебных учреждениях системы психиатрической помощи и предусматривает лечение, реабилитацию, психологическую, социальную и трудовую адаптацию пострадавших.

Показаниями к эвакуации в специализированные учреждения в связи с расстройствами психического здоровья является наличие следующих состояний пораженных:

• психические расстройства психотического характера. Психомоторное возбуждение, ступор – в психиатрический стационар;
• психические реакции с признаками панического реагирования, выраженная заторможенность, не достигающая выраженности ступора, другие признаки неадекватного поведения – в мобильный психотерапевтический кабинет, психо- терапевтические отделения и кабинеты амбулаторных и стационарных ЛПУ.

Психофармакотерапия.

В зоне ЧС в зависимости от тяжести состояния наряду с психотерапией могут применяться лекарственные средства.

Из препаратов перорального применения могут применяться как препараты психотропного действия, так и плацебо.

Традиционные медицинские средства (таблетки или настойка валерианы, раствор корвалола) также могут быть использованы.

Перспективно применение таблетированных препаратов, относящихся к группе антидепрессантов (коаксил, прозак,), транквилизаторов (феназепам, элениум,), малых нейролептиков (сонапакс).

Из средств нового поколения можно отметить отечественный препарат ноотропного действия интраназального применения – семакс. Перспективно применение этого препарата в сочетании с антидепрессантами, а удобная лекарственная форма делает особо целесообразным его применение в условиях ЧС.

Использование препаратов парентерального применения возможно как изолированно, так и в сочетаниях с другими препаратами. Хорошо зарекомендовал себя коктейль (раствор в готовом виде) из реланиума и седуксена в сочетании с амитриптилином, как для пострадавших, так и для их родственников.

Ниже представлены наиболее распространенные схемы терапии психических расстройств психотического регистра.

Для купирования психомоторного возбуждения проводят физическое ограничение с помощью медицинского персонала или сопровождающих лиц. Внутримышечно вводится литическая смесь: 2—3 мл 2,5% раствора аминазина, 2 мл 1% раствора димедрола, 1 мл 2% раствора промедола и 5-8 мл 25% раствора сульфата магния. При отравлении холинолитиками аминазин противопоказан.

Больным с психогенным сумеречным расстройством сознания назначается внутрь феназепам (0,001-0,007 г). При затяжных формах психогенного сумеречного состояния больных эвакуируют в профильный стационар.

Больным с реактивным параноидом вводят внутримышечно аминазин 2-3 мл 2,5% раствора с димедролом 3 мл 1% раствора, кордиамином 1-2 мл и магния сульфатом 5 мл 25% раствора 3 раза в день. Затем на этапах эвакуации назначается лечение нейролептиками.

Особенностью оказания психотерапевтической помощи в сравнении с другими видами специализированной медицинской помощи является необходимость длительного медицинского наблюдения. Для этого из числа городских ЛПУ выделяются учреждения, составляющие основу бригады плановой и стационарной психотерапевтической помощи: стационар психотерапевтического профиля, дневной стационар и лечебно-консультативные отделения.

35. . Мероприятия по предупреждению и ликвидации последствий ЧС в больнице.

Готовность объектов здравоохранения определяется созданием соответствующих формирований, подготовленностью к проведению мероприятий в ЧС, облученностью персонала, достаточной обеспеченности необходимым имуществом, организацией четкого управления в соответствии с имеющимися планами и конкретной обстановкой в ЧС.

Общими задачами для всех объектов здравоохранения по предупреждению последствий ЧС являются:

· Прогнозирование возможной обстановки ее оценка при возникшей ЧС;

· Планирование работы объекта в ЧС;

· Организация мероприятий по подготовке объекта к работе в ЧС;

· Организация защиты персонала и материальных средств от воздействия поражающих факторов с учетом прогнозируемой обстановки;

· Повышение устойчивости функционирования объекта в ЧС.

Специфические задачи определяются для каждой группы объектов здравоохранения, исходя из предназначения в системе здравоохранения и возложенных задач в ЧС. Для организации этих мероприятий в больнице создается объектовая комиссия по ЧС, которая возглавляется главным врачом или его заместителем по лечебной работе.

Ответственность за создание и подготовку органов управления и формирований в больнице для работы в ЧС несет главный врач, который по положению является начальником ГО своего объекта.

В больницах приказом начальника ГО объекта (главного врача) создается орган управления – штаб ГО объекта. Состав штаба определяется в зависимости от структуры больницы, ее возможностей и решаемых задач в ЧС. В его состав включаются основные руководящие работники, которым определяются функциональные обязанности в соответствии с характером выполняемой ими повседневной работы. Функциональные обязанности отрабатываются каждым должностным лицом штаба ГО объекта под руководством начальника штаба, обсуждаются на заседании штаба, подписываются исполнителем и начальником штаба и утверждаются начальником ГО объекта. Первый экземпляр документа с указанием функциональных обязанностей должностных лиц храниться у начальника штаба, а второй в рабочей папке должностного лица.

Для обеспечения плановой целенаправленной подготовки больницы к работе в ЧС ее руководству выдается задание. В нем кратко излагается возможная (предполагаемая) обстановка в границах административной территории при возникновении ЧС. Это необходимо для того, чтобы персонал больнице смог сделать соответствующие выводы и использовать их при планировании мероприятий. В задании определяется: какие медицинские формирования и с каким сроком готовности создать, порядок их обеспечения медицинским и другим имуществом, транспортом. С учетом профиля больницы, ее возможностей предписывается: какого профиля пораженных и в каком количестве необходимо принять, срок готовности к приему и время, в течении которого необходимо проводить прием, порядок дальнейшей эвакуации пораженных.

Эти данные необходимы, чтобы персонал больницы мог наиболее рационально спланировать экстренную выписку больных, находящихся на лечении, перепрофилировать лечебные отделения, развернуть на базе приемного отделения приемно-сортировочное, подготовить другие отделения , учитывая возможный профиль поступления пораженных в ЧС.

От срока готовности к приему пораженных зависит организация выписки больных из отделений и время развертывания приемно-сортировочного и других отделений. Количество и темп поступления пораженных обуславливают интенсивность их разгрузки, проведение медицинской сортировки в приемно-сортировочном отделении, а следовательно, и потребность в сортировочных бригадах, санитарах-носильщиках, средствах транспортировки в отделение больницы.

Получив задание, начальник штаба готовит проект приказа по лечебному учреждению в соответствии с которым к работе привлекают весь состав штаба и персонал отделений участвующих в ликвидации ЧС.

Работа штаба организуется в зависимости от режимов функционирования больницы. В режиме

повседневной деятельности штаб разрабатывает планы защиты от поражения радиоактивными, ядовитыми веществами и биологическими средствами, организационные вопросы оказания медицинской помощи при прогнозируемых ЧС в соответствии с возложенными задачами: проводит подготовку (обучение) личного состава формирований и санитарно-просветительную работу: организует мероприятия по подготовке больницы к устойчивой работе в условиях ЧС.

При угрозе возникновения ЧС (режим повышенной готовности) осуществляются следующие мероприятия:

· • оповещение и сбор персонала больницы;       

· введение круглосуточного дежурства руководящего состава;

· • установление постоянного наблюдения, уточнение порядка работы постов наблюдения, выдача персоналу СИЗ, приборов радиационной и химической разведки;

· • подготовка больницы к приему пораженных;

· • прогнозирование возможной обстановки на территории больницы;

· • проверка готовности органов управления и врачебно-сестри неких бригад к оказанию медицинской помощи пораженным в районе бедствия и медицинскому обслуживанию населения в местах его проживания (сосредоточения);

· • усиление контроля за соблюдением правил противопожарной безопасности на объекте и готовностью звеньев пожаротушения;

· 1 повышение защиты больницы от поражающих факторов;

· I проверка готовности сил и средств больницы к эвакуации в безопасное место:

· • закладка медицинского имущества в убежища города и объектов народного хозяйства, в стационары для нетранспортабельных:

· • уточнение знания медицинским персоналом особенностей патологии поражения возможными факторами ожидаемой ЧС

При возникновении ЧС (режим чрезвычайной ситуации) осуществляются следующие мероприятия:

·  о случившемся и о проводимых мероприятиях информируется вышестоящий начальник;

·  осуществляется сбор и оповещение сотрудников;

· организуется медицинская разведка:

·  в район бедствия выдвигаются силы и средства больницы;

·  продолжается освобождение коечного фонда от легкобольных и дополни тельное развертывание больничных коек;

· выдаются средства индивидуальной и медицинской защиты проводится (по показаниям) экстренная профилактика, вакцинация и др.;

· организуется (при необходимости) эвакуация в безопасные места персонала и больных* ценного имущества и документов больницы;

· осуществляется укрытие персонала и больных в защитных сооружениях:

·  уточняется порядок дальнейшей эвакуации пораженных:

· организуется оказание медицинской и других видов помощи пораженным сотрудникам и больным объекта здравоохранения:

·  обеспечивается поддержание общественного порядка, наблюдение за окружающей средой:

·  поддерживается взаимодействие с другими службами. местными органами здравоохранения, штабами но делам ГОЧС;

·  проводятся обеззараживание территории района бедствия. экспертиза воды, продовольствия и другие мероприятия

Для выполнения основных задач больницы в соответствии с реально имеющимися возможностями и с учетом прогнозируемой обстановки, в которой она может оказаться при возникновении наиболее вероятных ЧС, планируется Проведение мероприятий при угрозе возникновения ЧС непосредственно в границах территории больницы (при пожарах, взрывах, затоплениях. террористических актах и др). на других близко расположенных к больнице объектах, транспортных магистралях и др.

Содержанием основных мероприятий являются:

• приведение в готовность в установленные сроки органа управления - штаба ГОЧС больницы.

• приведение в готовность медицинских формирований в установленные сроки, их использование в соответствии с предназначением и с учетом обстановки;

• приведение в готовность объектовых формирований ГО общего назначения (спасательных, пожаротушения, радиационного и химического наблюдения и др.), предназначенных для защиты больных и персонала, ведения спасательных работ на территории больницы; определение порядка их использования;

• выделение медицинского персонала для доукомплектования медицинских формирований и лечебно-диагностических подразделений других больниц, получивших задание для работы в ЧС;

• выделение медицинского персонала и медицинского имущества в целях медико-санитарного обеспечения населения при его эвакуации из города и возможных опасных зон, в местах его расселения, а также при его размещении в защитных сооружениях;

• выделение с учетом прогнозируемой обстановки медицинского персонала для проведения санитарно-гигиенических и противоэпидемических мероприятий среди населения, которое может оказаться на радиоактивно загрязненной территории, или при возникновении массовых инфекционных заболеваний:

• определение порядка использования кадров и транспортных средств в больницах, имеющих в своем составе отделения экстренной и консультативной медицинской помощи, санитарную авиацию и санитарный транспорт, при ликвидации медико-санитарных последствий ЧС;

• доукомплектование больницы медицинским, санитарно-хозяйственным. специальным имуществом, транспортом;

• приведение в готовность защитных сооружений (в том числе стационаров для • нетранспортабельных больных):

• эвакуация больниц из городов (если она предусмотрена) и развертывание в загородной зоне в составе больничной базы;

• организация защиты персонала и больных, членов семей персонала больницы в загородной зоне;

• мероприятия, проводимые на территории больницы, по ликвидации последствий ЧС при их возникновении в масштабе больницы и при авариях, катастрофах, стихийных бедствиях территориального или регионального уровня. В зависимости от конкретной обстановки (характера воздействия поражающих факторов) больница может быть не способной вести прием пораженных (больных) в ЧС или вести его ограниченно, возможно, в более поздние сроки после возникновения

чс;

• прием пораженных (больных) при возникновении ЧС, оказание квалифицированной, специализированной медицинской помощи и лечение:

• организация управления, учета и отчетности.

Больница, руководствуясь заданием, планирует выполнение тех мероприятий из числа перечисленных, которые обеспечивают решение задач при возникновении ЧС. Наиболее сложным для больниц является создание запасов медицинского имущества для формирований и перепрофилируемых коек. Потребности в имуществе определяются соответствующими органами здравоохранения и центрами медицины катастроф. В больницах необходимо иметь оперативно-тактический запас для работы формирований в очаге Ч( и оперативно-стратегический запас для работы в военное время. Расходы по их накоплению, хранению и обновлению включаются и ежегодный бюджет больницы.

Основными формами подготовки персонала больницы, ее штаба ГО и формирований являются штабные тренировки и учения, командно-штабные учения, а подготовки больницы в целом -комплексные учения и тренировки на объектах.