IV этап. Профилактика и лечение остеопороза.

Дефицит эстрогенов приводит к дефициту кальция в организме, и как следствие, к развитию остеопороза – системного заболевания скелета, характеризующегося снижением костной массы и нарушением микроархитектоники костной ткани, приводящего к увеличению хрупкости кости и риску переломов. Избежать этого позволяют следующие меры:

1) Включение в пищу продуктов, богатых кальцием: молочные продукты (обезжиренное молоко, йогурт, сыры и др). К ним также относятся рыбные продукты, которые желательно есть с костями: сардины, лососина и др. Овощи с зелеными листьями, орехи и семечки также богаты кальцием, однако, в шпинате и огородной капусте, содержится много щавелевой кислоты, которая связывает кальций и тем самым препятствует его усвоению.

2) Обеспечение организма достаточным количеством витамина Д, необходимого для усвоения кальция. Его источником могут являться препартаты, содержащие витамин Д и его метаболиты (Холекальциферол, Видехол, Оксидевит, Альфакальцидол и Кальцитриол и др., форма выпуска и дозировки для монотерапии представлены в таблице 11) отдельно или в сочетании с препарами кальция. А также, поскольку он вырабатывается под действием солнечного света, необходимы регулярные прогулки или УФО-облучение.

Таблица 11. Препараты активных метаболитов витамина Д

Контроль уровня кальция при назначении препаратов осуществляется один раз в 1-2 недели, затем 1 раз в 1-2 месяца.

3) Комбинированные препараты кальция и витамина Д₃: кальций-Д₃ никомед, кальций сандоз, кальций седико, кальцемин и другие.

· Кальций-Д₃ Никомед 1 жевательная таблетка в сутки (содержит кальция карбонат 1250 мг (= 500 мг ионизированного кальция) и колекальциферол (витамин D3) 200 МЕ в сутки), 1 месяц, 2 курса в год.

· Кальций сандоз: 1 шипучая таблетка (содержит кальция карбоната 327 мг (= 260 мг ионизированного кальция), кальция лактата/глюконата 1 г) в день, 1 месяц, 2 курса в год

· Кальций седико:  1 пакетик в день (1 пакетик содержит 1275 мг кальция карбонат (= 500 мг ионизированного кальция и холекальциферол (витамин D3) 400 МЕ), курс 1 месяц, 2 курса в год.

Возратные дозы кальция, необходимые для профилактики остеопороза

(Рекомендации МЗ РФ, «Остеопороз у детей», Москва, 2005 г)

4) Препараты магния, улучшающие всасывание кальция  (принмаются перед приемом препаратов кальция, так как соли кальция умееньшают его всасывание):

- магне-В6 – суточная доза составляет 10–30 мг/кг. С 1 года до 6 лет (при массе тела > 10 кг) – раствор для приема внутрь в ампулах, от 1до 4 ампул в сутки (1 ампула (10 мл) по содержанию эквивалетнтна 100 мг ионизированного магния), раствор разводят в 1/2 стакана воды, принмают 2–3 раза в день во время еды; детям старше 6 лет детям старше 6 лет (массой тела более 20 кг) – по 4-6 табл./сут (взрослым 6-8 таблеток в сутки), в 2–3 приема во время еды, запивая стаканом воды (1 таблетка эквивалентна содержанию ионизированного магния 48 мг);

- магний плюс с 6 летнего возраста до 12 лет по ½ таблетки в день, в первую половину дня, растворив в стакане воды, с 12 лет по 1 таблетке в день (1 таблетка содержит магния лактат 200 мг и магния карбонат 100 мг), курс 10-15 дней;

- Аддитива магний по 1 шипучей таблетке в день 15 дней (1 таблетка содержит 150 мг магния карбоната), назначается с 15 летнего возраста;

- Берокка кальций+магний  по 1 таблетке в день (1 таблетка содержит 100 мг кальция карбоната и пантотената и 100 мг магния карбоната и магния сульфата), курс 10-15 дней, назначается с 15 летнего возраста.

5) Дозированная физическая нагрузка. Регулярные физические занятия замедляют потерю костной ткани. Спортивные занятия на свежем воздухе, не связанные с повышенным риском получения травмы (бег, теннис, ходьба) способствуют упрочнению костей. Упражнения должны быть регулярными – не реже 3-5 раз в неделю.

6) Грамотное и своевременное лечение гормоном роста и эстрогенами, правильная диета будут способствовать профилактике и лечению остеопороза, однако в тяжелых случаях терапия препаратами кальция все же будет необходима.

VI этап. Психотерапия, начиная с подросткового возраста.

Прогноз для жизни при синдроме Тернера и благоприятный, исключение составляют больные с тяжелыми врожденными пороками сердца и крупных сосудов и почечной гипертензией. Лечение женскими половыми гормонами делает больных способными к семейной жизни, однако абсолютное большинство из них остаются бесплодными. В случае же наступления беременности велик риск рождения ребенка с синдромом Дауна.

Учитывая нормальное строение ооцитов и фолликулов в первый триместр беременности и их инволюция у плода с кариотипом 45,X- к моменту рождения, очень важна ранняя диагностика этого синдрома. Имеется надежда на возможность обнаружения у новорожденных полноценных фолликулов, их изъятия и сохранения с целью обеспечения фертильности таких пациенток методом ЭКО.

ДИСПАНСЕРНОЕ НАБЛЮДЕНИЕ

Пациентки с СШТ должны находиться под диспансерным наблюдением педиатра, эндокринолога, позднее – гинеколога. Сразу же после постановки диагноза (кариотипирование) необходимо в первую очередь исследовать:  сердечно-сосудистую систему на предмсет исключения патологии сердца и сосудов; мочевыделительную систему (пороки развития почек);

Небходимо регулярно следить за артериальным давлением.

Особенно тщательное наблюдение требуется за девочками, получающими лечение препаратами гормона роста и заместительную  терапию половыми стероидами.

В дальнейшем мы предлагаем следующую схему наблюдения:

1. Антропометрия 1 раз год, при лечении препаратами СТГ – раз в квартал;

2. Рентгенография кистей и определение костного возраста 1 раз в год;

3. Контороль глюкозы крови 2 раза в год, при лечении препаратами СТГ – раз в квартал;

4. Контроль СТТГ 1 раз в год

5. Контроль гормонального профиля (ТТГ, Т4 свободный, АТ к ТПО) и УЗИ щитовидной железы раз в 6 месяцев.

6. УЗИ ОМТ и консультация детского гинеколога 1 раз в год, при индукции пубертатат раз в 6 месяцев.

7. Контроль уровня кальция и фосфора – 1 раз в 6 месяцев, при терапии остеопороза контроль уровня кальция раз в месяц.

8. Контроль АД

9. Контроль функции почек 1 раз в год.

10.  1 раз в год – полное клиническое обследовние.

11. Консультация ЛОР-врача 1 раз в год, при необходимости – консультация сурдолога.

ВЫВОДЫ:

1. Поскольку частота выявляемости синдрома Шерешевского-Тернера в РТ, не соответствует его истинной встречаемости, необходимо проводить его активный поиск: каждая девочка с низкорослостью нуждается в консультации генетика и кариотипировании.

2. Частота выявляемости синдрома Нунан также не соответствует его истинной встречаемости, поэтому детям (мальчикам и девочкам), имеющим множественные стигмы дизэмбриогенеза и фенотип, схожий с синдромом Шерешевского-Тернера, с задержкой роста необходимо проводить консультацию генетика.

3. Рациональная заместительная терапия увеличивает конечный рост пациенток до 3-5 перцентили.

4. Комбинированная терапия гормоном роста и половыми стероидами улучшает качество жизни ребенка.

5. С целью улучшения ростового прогноза лечение эстрогенами следует начинать по возможности, позже.

6. Своевременное выявление артериальной гипертонии и устранение ее причин  при синдроме Шерешевского-Тернера улучшает качество и продолжительность жизни.

ЛИТЕРАТУРА:

1. Дедов И.И. (отв. Ред.), Петеркова В.А., Волеводз Н.Н., Семичева Т.В. «Синдром Шерешевского-Тернера (клиника, диагностика, лечение)» М., 2002 г.

2. Дедов И.И., Петеркова В.А. «Детская эндокринология». Руководство по детской эндокринологии. М., «Универсум паблишинг», 2006.

3. Казанцева А.З., Семячкина А.Н., Новиков П.В., Курбатов М.Б., Яблонская М.И. «Дифференциальная диагностика, особенности патогенеза и возможности терапии синдрома Нунан».Журнал «Российский вестник перинатологии и педиатрии» 2002 г, № 2, С. 17-21.

4. Кравец Е.Б. «Клинические лекции по детской эндокринологии». Учебное пособие. Второе стереотипное издание, г.Томск, ООО «ИД Экс Либрис», 360 с. (с13-33 и 203-234), 2007 г.

5. Петеркова В.А, Фофанова О.В., Тюльпаков А.Н., Семичева Т.В., Безлепкина О.Б., и др. Национальный Консенсус «Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей». Москва, 2005 г.

6. Chen H, Young R, Mu X, Nandi K, Miao S, Prouty L, Ursin S, Gonzalez J, Yanamandra K: Uniparental isodisomy resulting from 46,XX,i(lp),i(lq) in a woman with short sta­ture, ptosis, micro/retrognathia, myopathy, deafness, and sterility. Am J Med Genet 1999; 82:215-218.

7. Kay’s S.K. Could this patient have a bioinactive growth hormone? Hormone research. Abstracts. 45^th Annual Meeting of the European Society for Paediatric Endocrinology (ESPE). Rotterdam, the Netherlands, June 30-Juli 3, 2006. P.143

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКТГ – адренокортикотропный гормон

АТ к ТПО – антитела к тиреопероксидазе

ВОЗ – Всемирная организация здравоохранения

ГР – гормон роста

ГРРГ – гормон роста рилизинг-гормон

ИРФ – инсулиноподобный ростовой фактор

ИРФ/ИРФ/СБ – ИРФ связывающий белок

ИНГР - Изолированная недостаточностьГР

ЛГ – лютеинизирующий гормон

МРТ – магнитно-резонансная томография

СТГ – соматотропный гормон

СШТ – синдром Шерешевского-Тернера

ТГ – тиреоидные гормоны

ТТГ – тиреотропный гормон

Т_{4св –} свободный тироксин

Т_{4 –}  тироксин

Т_{3св –} свободный трийодтиронин

Т_{3 –} трийодтиронин

УЗИ – ультразвуковое исследование

ФСГ – фолликулостимулирующий гормон, фоллитропин

Э₂ – эстрадиол

ЭКО – экстракорпоральное оплодотворение

SHOX –short stature homeobox-containing gene – содержащий ген низкорослости

Рисунок 6. Перцентильная кривая роста для девочек с синдромом Шерешевского-Тернера

Рисунок 7. Перценильная кривая роста и веса для здоровых девочек.

Рисунок 8. Перцентильная таблица роста и веса для мальчиков.