ЛЕЧЕНИЕ СИНДРОМА ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА

Исходя из этиопатогенеза заболевания, лечение синдрома Шерешеского-Тернера преследует следующие цели: увеличение конечного роста; формирование вторичных половых признаков и регулярного менструального цикла; лечение гипертонии; хирургическая коррекция пороков развития; профилактика, лечение остеопороза; лечение сопутствующий заболеваний (АИТ, гипотиреоз и др.); психотерапия.

Соответственно поставленным задачам терапия идет поэтапно:

I этап. Лечение низкорослости:

– препараты рекомбинантного гормона роста (самостоятельно или в сочетании);

– анаболические стероиды;

В настоящее время для лечения низкорослости при  синдроме Шерешевского-Тернера лучший эффект дают препараты соматотропного гормона. Лечение должно начинаться, как только рост пациентки станет ниже 5 перцентили роста девочек в здоровой популяции. Стимуляционные пробы для исследования соматотропного гормона согласно Национальному Консенсусу («Диагностика и лечение соматотропной недостаточности у детей»; РАМН, Министерство Здравоохранения и Социального Развития РФ, РАЭ, г. Москва, 2005) не проводят. Препараты соматотропного гормона рекомендуется вводить ежедневно, подкожно, перед сном, из рассчета 0,045- 0,05 мг/кг/сут (это на 20-30% выше применяемой при соматотропной недостаточности) (Национальный Консенсус). Согласно международным данным, лучший ростовой эффект достигается при дозе 0,06-0,09 мг/кг. В первый год терапии отмечается четкая связь «доза - ростостимулирующий эффект». Контроль роста проводится каждые 3-6 месяцев с обязательной коррекцией дозы. Основанием для прекращения терапии является достижение скорости роста менее 2 см/год, закрытие зон роста, либо же достижение социально приемлимого роста. Терапия препаратами соматотропного гормона не ухудшает состояния сердечно-сосудистой системы.

Вероятные побочные действия:

1) На фоне лечения ГР в 1:1000 случаев возможно развитие внутричерепной гипертензии (Pseudo tumor cerebri), проявляющейся сильными головными болями, тошнотой и визуальными изменениями, которые проходят после временного прекращения или снижения дозы гормона роста.

2) Может быть отечный синдром в первый месяц лечения, исчезающий при временном прекращении терапии.

3) Тоннельный синдром из-за отека сухожилий кистей рук, артралгии и миалгии.

4) На фоне терапии гормоном роста возможны случаи нарушений углеводного обмена, исчезающие при снижении дозы или отмене препарата через 6-12 месяцев. Их появление говорит о возможном риске развития сахарного диабета в будущем.

5) Из-за повышения выработки ИРФ-1 возможно появление акромегалоидных черт, особенно в строении лицевого черепа.

В зарубежной практике применяется сочетание гормона роста и анаболического стероида последнего поколения – оксандролона (препараты «Oxandrolon», «Anavar», содержащие в 1 таблетке 2,5 мг), оказывающего прямое действие на эпифизарные зоны роста (без повышения  ИРФ-1), он обладает минимальными побочными действиями. Назначается в дозе 0,05 мг/кг в день девочкам старше 9-12 лет.  Оксандролон в комбинации с гормоном роста в среднем улучшает ростовой эффект с 8,4 см (на монотерапии препаратами СТГ), до 10,3 см (при комбинации СТГ+оксандролон).

Применявшиеся ранее в отечественной практике ретаболил и нероболил нежелательны ввиду наличия побочных эффектов в виде ускороения костного возраста, приводящего к более раннему закрытию зон роста и возможному появлению симптомов маскулинизации.

II этап лечения – индукция пубертата. С целью улучшения конечного ростового прогноза, если есть возможность лечить препаратами СТГ, лечение половыми стероидами лучше начинать как можно позже, индивидуально, в зависимости от роста и костного возраста. В то же время, с целью избежания развития у пациентки комплекса неполноценности, индукцию пубертата необходимо начинать как можно ближе к естественным срокам в здоровой популяции. Следует учитывать психологию ребенка. Решение принимается совместно: ребенок, мать, врач, психолог.

Лечение назначается после исключения возможности спонтанного пубертата при мозаичном варианте СШТ, поскольку развитие гениталий зависит от степени выраженности первичного гипогонадизма. Для чего обязательно анализируется динамика костного возраста, гормональный профиль (ЛГ, ФСГ, эстрадиол), УЗИ ОМТ и, при необходимости, осмотр детского гинеколога. Начальная доза эстрогенов подбирается индивидуально, в зависимости от желаемых темпов пубертата. При наличии запаса времени начальная доза эстрогенов составляет от 1/8 таблетки микрофоллина (1 таблетка=0,01 мг). Ведется наблюдение в динамике раз в квартал, с постепенным  повышением дозы на 1/8 таблетки каждые 3 месяца под контролем появления вторичных половых признаков: появления феминизации фигуры, роста грудных желез и полового оволосения. Основной задачей терапии является обеспечение более медленного вступления в пубертат, с целью увеличения периода роста.

Рекомендуемые средние дозировки указаны в таблице 8.

Таблица 8. Терапия половыми стероидами (эстрогены) при синдроме Шерешевского-Тернера (до появления менструалоподобной реакции)

* Эстрожель выпускается и в форме геля - применяют 1 раз в сутки, утром или вечером, по 1.5 мг (2.5 г геля или 1-2 дозы) - наносят тонким слоем на чистую кожу живота, поясничной области, плеч и предплечий. Площадь нанесения должна быть равна по величине 1-2 ладоням. Гель должен впитаться менее чем за 2-3 мин. Если же он сохраняется на поверхности кожи более 5 мин, значит, препарат был нанесен на слишком маленькую поверхность кожи.

** Премарин - смесь лошадиных эстрогенов натурального происхождения (конъюгированные эстрогены), которые аналогичны эндогенным эстрогенам, производство США.

После появления менструалоподобных выделений из половых путей девочка переводится на заместительную циклическую терапию препаратами эстрогенов и прогестерона. Возможны 2 варианта перехода: продолжение приема микрофоллина с подключением препаратов прогестерона или перевод на комбинированные эстроген-гестагенные препараты.

Первый(таблица 9): при продолжении приема микрофоллина, но уже по циклической схеме в дозе, на которой был достигнут терапевтический эффект, 1 раз в день с 1 по 21 число каждого месяца. А с 12 или 15 дня цикла и до 21 дня подключаются гестагены – препараты прогестерона: Дюфастон (Duphaston), медроксипрогестерон (Provera). Препаратом выбора для девочек является дюфастон, так как не имеет побочных андрогенного и глюкокортикоидного эффектов. С 22 дня до конца месяца оба препарата отменяют (наступает менструалоподобная реакция), с начала следующего месяца прием возобновляется вновь по той же схеме.

Таблица 9. Циклическая терапия половыми стероидами (эстрогены и гестагены) при СШТ, вариант 1.

Второй вариант терапии подразумевает  перевод на комбинированные   препараты, предпочтительнее двухфазные. У препаратов с содержанием 21 драже в блистере назначаются курсы по 21 день, с перерывами на 7 дней и с возобновлением приема препарата с 5 дня кровотечения по той же схеме. А если в блистере 28 драже, то препарат принимается  в течение 28 дней в непрерывном режиме.  Некоторые из применяемых препаратов, их состав и схемы приема представлены в таблице 10. Необходимо учитывать, что в ряде случаев терапевтический эффект у девочек достигается на меньшей дозе,  чем он применяется для контрацепции взрослым женщинам. Мониторинг включает  обязательный ежемесячный самостоятельный осмотр грудных желез, контрольУЗИ ОМТ  и гормонального профиля (ЛГ, ФСГ, эстрадиол) один раз в 6 месяцев.

Таблица 10. Циклическая терапия половыми стероидами (комбинированные эстроген-гестагеные препараты) при СШТ, вариант 2.

III этап. Коррекция пороков развития: