Темпы роста здорового ребенка в различные периоды жизни.

СИНДРОМЫ ШЕРЕШЕВСКОГО-ТЕРНЕРА И НУНАН

 У ДЕТЕЙ И ПОДРОСТКОВ

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов.

Казань, 2009

ББК (57.33я73)

УДК (616-007.1-053.5 (075.8))

Печатается по решению Центрального координационно-методического

совета Казанского государственного медицинского университета.

Коллектив авторов: доцент кафедры госпитальной терапии с курсом эндокринологии КГМУ Султанова Л.М., заведующая эндокринологическим отделением ДРКБ МЗ РТ Криницкая Н.В.,эндокринолог ДРКБ Печерица О.Г. .

Рецензенты:

Заведующий кафедрой госпитальной педиатрии КГМУ, доктор медицинских наук, профессор Булатов В.П., заведующая кафедрой факультетской педиатрии с курсом пропедевтики детских болезней КГМУ, доктор медицинских наук, профессор Пикуза О.И.

Синдромы Шерешевского-Тернера и Нунан у детей и подростков/ Султанова Л.М., Криницкая Н.В., Печерица О.Г., – Казань: 2009. – с 39.

В учебно-методическом пособии представлены особенности клинической картины синдромов Шерешевского-Тернера и Нунан у детей, критерии диагностики, освещены новые тенденции в лечении.

Пособие предназначено для студентов старших курсов медицинских ВУЗов, может быть использовано в обучении слушателей послевузовского и дополнительного профессионального образования.

©Казанский государственный медицинский университет, 2009.

ВВЕДЕНИЕ.

Синдром Шерешевского-Тернера – хромосомное заболевание лиц женского пола, обусловленное отсутствием или структурными изменениями половой X-хромосомы, проявляющееся первичным гипогонадизмом, низкорослостью и множественными стигмами дизэмбриогенеза.

Первое и наиболее полное описание синдрома Шерешевского-Тернера было сделано профессором Н.А. Шерешевским в 1925 году в докладе «О взаимосвязи врожденных пороков развития и эндокринопатий», где была представлена 25-летняя женщина с сохранным интеллектом, отстававшая в росте от старших братьев и сестер (в 25 лет имела рост 132 см), часто болевшая инфекционными заболеваниями и имевшая следующие признаки:

низкий рост волос на шее, микрогнатию, высокое небо, короткую шею с крыловидными складками, широко расставленные соски, отсутствие вторичных половых признаков, яичники пальпаторно не определялись, матка была гипоплазирована.

В последующем в 1930 году немецкий врач O.Ullrich описал сходные клинические признаки у 8 летней девочки. Классическое описание синдрома было сделано в 1938 г   американцем Henry H. Turner, назвавшим его "синдромом инфантилиз­ма с врожденной перепончатой шеей и вальгированным предплечьем". Он дал клиническое описание 7 больных, у которых выделил первичную аменорею, широкую кожную складку на шее, косоглазие, низкий рост и т.д. Поэтому в отечесвенной литературе заболевание известно как «синдром Шерешевского-Тернера», в англоязычной как «синдром Тернера», а в немецкой  – как «синдром Ульриха-Тернера».

ЭТИОЛОГИЯ

Цитогенетическое открытие синдрома X0 было сделано С. Е. Фордом в 1959 г, когда была установлена связь заболевания с нарушением одной X-хромосомы. По сути, это единственная форма моносомии у живорожденных.

Причем, как выяснилось в последующем, изменения в кариотипе могут быть различными – возможны как структурные, так и количественные аномалии Х-хромосомы.

Стандартные методы исследования хромосомного набора позволяют выявить только чистую моносомию по X-хромосоме и некоторые мозаичные вариаенты кариотипа. Применение методов хромосомного зондирования, позволяющее выявить более детальные структурные изменения хромосом, показало, что чистая 45,X- моносомия встречается от 30 до 50-60% случаев (Ranke, 1990 г, ЭНЦ РАМН, 1995 г). По данным МГЦ РКБ МЗ РТ (г. Казань) за период с 1995 по 1999 гг. чистая моносомия составила 22% наблюдений. На втором месте по частоте встречаемости находится мозаицизм (45,X/46,XX), выявляемый у 13% пациентов с синдромом Шерешевского-Тернера. По данным МГЦ (г.Казани) он встречаеются в 62% случаев. В 5-6% случаев встречаются структурные аномалии X-хромосомы: изохромосома X, по длинному (i(Xq)) или по короткому (i(Xp)) плечу; кольцевая X-хромосома(46Х,г(Х)), делеция короткого плеча X-хромосомы 46,X(delXp-), делеция длинного плеча 46,X(delXq-), концевая перестройка Х-хромосомы (46,X,ter rea(X;X)); и др.

Количественные или структурные аномалии X-хромосомы обычно бывают вызваны нерасхождением половых хромосом в 1-м делении мейоза, либо нарушением процесса anaphase lag,  что приводит к анэуплодии. При молекулярном анализе X-хромосомы у больного ребенка и его родителей выявлено, что у больных с кариотипом 45,Х- сохранившаяся X-хромосома обычно имеет материнское происхождение. Причина избирательной нестойкости отцовского генетического материала пока неизвестна. Вследствие нарушения дробления зиготы происходит изменение числа хромосом, приводящее к развитию мозаицизма, когда в кариотипе помимо клона 45,X- встречаются клоны клеток, содержащих две Х-хромосомы (45,X/46,XX), или Х и Y-хромосомы (45,X/46,XY), либо клоны с полисомией Х-хромосомы (например, 45,X/47,XXX).

X-хромосомные аномалии приводят к нарушениям экспрессии или регуляции генов, расположенных на X-хромосоме. В частности, на локусах p 11.1–11.3 и q 1.2 – 2.1 расположено большинство генов, обеспечивающих дифференцировку и развитие яичников. При повреждении этих участков развивается двухсторонняя дисгенезия гонад. Другие локусы ответственны за процессы роста, развития эктодермы и мезодермы, и их повреждение приводит к выраженной задержке роста, костным аномалиям и множетсвенным порокам развития. В частности с низкорослостью при синдроме Шерешевского-Тернера и других синдромах связан ген, локализованный на конце короткого плеча X-хромосомы, названный «геном, несущим гомеобокс низкорослости» (short stature homeobox gene, SHOX). Он кодирует белок, который с наибольшей вероятностью функционирует как регулятор транскрипции. Снижение экспрессии SHOX приводит не только к низкорослости, но и к деформациям скелета (деформация Маделунга, вальгусная деформация, микрогнатия, «готическое небо», укорочение конечностей и пястных костей).

Как правило, четкая взаимосвязь рождения девочки с синдромом Тернера с возрастом и какими-либо заболеваниями родителей отсутствует.Повторный риск рождения ребенка с синдромом Тернера невелик, за исключением тех случаев, когда у одного или обоих родителей имеется наследуемая Х-аутосомная транслокация или когда мать несет клон клеток 45,Х. Беременности, заканчивающиеся рождением такого ребенка, обычно осложняются токсикозом, угрозой выкидыша, часто случаются преждевременные и патологические роды.

Заболевание встречается с частотой 1:2000-5000 живорожденных девочек. В то же время, это не отражает истиной частоты встречаемости, так как только 1% эмбрионов с кариотипом 45,Х достигает стадии зрелого плода. По разным данным от 10% до 18,5% невынашиваемости беременности связаны с 45,Х моносомией, от 95% до 99,9% всех зигот с хромосомным набором 45,Х погибают внутриутробно на сроке до 28 недель гестации.

Частота больных с синдромом Шерешевского-Тернера на диспансерном учете по сводным данным государственных и муниципальных учреждений здравоохранения РТ составляет 1:6273, что свидетельствует о недостаточном выявлении и необходимости расширения знаний о данной патологии у медработников любого уровня и профиля, начиная с ФАП, участковой больницы, ЦРБ, педиатров дошкольных и школьных учереждений. Для своевременной диагностики бывает достаточно обычного профосмотра и оценки роста ребенка при любом обращении к врачу.

2.2.1 Значительно облегчает раннюю диагностику различных форм низкорослости использование перцентильных таблиц в повседневной практике педиатров и детских эндокринологов (перцентильные таблицы стандартов роста и веса для мальчиков и девочек, разработанные Genentex Inc, 1987 по данным National Center for Healts Statistics, США, русифицированные коллективом РАМН (Дедов И.И., Петеркова В.А, Фофанова О.В.)) (рис. 7,8). Для девочек с синдромом Шерешевского-Тернера также использовались аналогично созданные специальные таблицы (рис.6)). Пример использования перцентильных кривых роста приведен на рисунке 1.

Рисунок 1. Кривая роста детей с различными патологическими состояниями

(на кривой 1 – рост ребенка с соматотропной недостаточностью, на кривой 2 – темпы роста при синдроме Шерешевского-Тернера, на кривой 3 – при гипогонадизме)

Темпы роста здорового ребенка в различные периоды жизни.

Следует помнить, что в различные возрастные периоды дети растут не равномерно. В частности, самая высокая прибавка в росте происходит на первом году жизни, и составляет 25 см в год (таблица 1).

Таблица 1. Темпы роста здорового ребенка на первом году жизни.

В последующем темпы роста здорового ребенка снижаются, и составляют не менее 4 см в год(таблица 2).

Таблица 2. Темпы роста здорового ребенка в различные периоды жизни.

Поэтому: 1) всем низкорослым девочкам рекомендуется проведение кариотипирования и УЗИ ОМТ. Так как примерно у 20-30% девочек с низкорослостью при обследовании выявляется синдром Шерешевского-Тернера, чаще – мозаичный вариант; 2) в аналогичном обследовании нуждаются все девочки пубертатного возраста с отсутствием вторичных половых признаков или с отсутствием mensis.