ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО  ОБРАЗОВАНИЯ«БАШКИРСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙМЕДИЦИНСКИЙ УНИВЕРСИТЕТ»

МИНИСТЕРСТВА ЗДРАВООХРАНЕНИЯ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ

«МЕТОДИКА ОБСЛЕДОВАНИЯ И КУРАЦИЯ БОЛЬНЫХ

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ»

Уфа- 2018

УДК

ББК

Рецензенты:

Мазитова Н.Н. - д.м.н., профессор кафедры медицины труда, гигиены и профпатологии Института последипломного профессионального образования ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России

Хуснутдинова З.А. -д.м.н., профессор, зав.кафедрой охраны здоровья и безопасности жизнедеятельности ФГБОУ ВПО БГПУ им. М.Акмуллы

«Методика обследования и курация больных профессиональными заболеваниями»по дисциплине «Профессиональные болезни» / Составители: Терегулова З.С.,Кудашева А.Р.,  Хусаинова А.Х., Терегулов Б.Ф.- Уфа: Изд-во «ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России». - 2018. – 24 с.

«Методика обследования и курация больных профессиональными заболеваниями» по дисциплине «Профессиональные болезни» предназначены для обучающихся лечебного, педиатрического и медико- профилактического факультетов и составлены с учетом современных требований высшей медицинской школы и практического здравоохранения

УДК

ББК

© ФГБОУ ВО БГМУ Минздрава России

Введение.

Курация больных с профессиональными заболеваниями и написание истории болезни являются важным разделом клинической подготовки будущего врача.

История болезни является основным документом больного, который отражает все этапы развития заболевания, динамику болезни, дает представление об общем состоянии человека, применяемом лечении и эффекте от него и, наконец, прогнозирование основного страдания и трудоспособности больного.

Клиническая картина большинства профессиональных болезней, особенно на ранних стадиях, мало отличается от клинической картины подобных форм непрофессиональных заболеваний. Поэтому выявление специфических клинических признаков и установление профессиональной этиологии заболевания требуют тщательного анализа и объективного обоснования.

В практической деятельности врача установление этиологии заболевания имеет существенное значение для своевременного, рационального, патогенетически обоснованного лечения, а также для предупреждения осложнений, проведения целенаправленных профилактических мероприятий по восстановлению трудоспособности больного. Среди многочисленных этиологических факторов, являющихся причиной развития болезни, немалая роль принадлежит неблагоприятным факторам производственной среды, обуславливающим возникновение так называемых профессиональных болезней.

Диагностика профессиональных заболеваний сопряжена с рядом особенностей. В частности, в обязательном порядке должна быть установлена причинная связь между действием вредных и неблагоприятных производственных факторов на организм рабочего и развитием заболевания, решены вопросы врачебно-трудовой экспертизы. Все это должно найти соответствующее отражение в истории болезни.

Общая схема учебной истории болезни:

1. Паспортная часть

2. Профессиональный маршрут больного

3. Санитарно-гигиеническая характеристика условий труда больного

4. Жалобы больного

5. История развития настоящего заболевания

6. Анамнез жизни

7. Данные объективного исследования

8. Предварительный диагноз

9. План обследования больного

10. Результаты лабораторных, инструментальных и других исследований

11. Клинический диагноз и его обоснование, решение вопроса о связи заболевания с профессией

12. Дифференциальный диагноз

13. Лечение

14. Дневник курации

15. Выписной эпикриз

16. Социально – клиническое заключение

17. Приложения:

Приложение 1. Перечень заболеваний для определения утраты профессиональной трудоспособности.

Приложение 2. Санитарно - гигиеническая характеристика условий труда работника.

Приложение 3.Температурный лист.

Приложение4.Извещениеобустановлениипредварительногодиагноза профессионального заболевания.                  

Приложение 5. Извещение об установлении заключительного диагноза профессионального заболевания.

Приложение 6. Социально – клиническое заключение.

Приложение  7. Рецензия на историю болезни.

.

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

Больной (фамилия, имя, отчество)_____________________________________________

Возраст___________________________________________________________________
Пол______________________________________________________________________

Домашний адрес___________________________________________________________
Место работы______________________________________________________________
       Профессия________________________________________________________________
Дата поступления в стационар_______________________________________________
Клиническийдиагноз основной_______________________________________________

Сопутствующие заболевания_________________________________________________

Преподаватель ___________________

Куратор__________________________

Дата начала курации __________________

Дата окончаниякурации_______________

Примечание.Кодирование нозологических форм профессиональных болезней проводится по МКБ-10 (Перечень заболеваний для определения утраты профессиональной трудоспособности. Приложение 1).

ПРОФЕССИОНАЛЬНЫЙ МАРШРУТ БОЛЬНОГО

Описание профессионального маршрута начинается с последовательного перечисления профессии больного на протяжении всей его трудовой деятельности, вплоть до поступления в стационар или прекращения работы. После краткого перечисления в хронологическом порядке основных профессий, характера работ, а также связи их с возможными вредностями, выясняется, какую профессию больной считает основной. Подсчитывается общий трудовой стаж, отдельно выделяется профессиональный стаж - время работы с вредными и опасными веществами и неблагоприятными факторами (Приказ МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ»).

САНИТАРНО-ГИГИЕНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА УСЛОВИЙ ТРУДА БОЛЬНОГО

Санитарно-гигиеническая характеристикавыполняемой работы содержитподробное описание особенностей выполняемой работы (детальной профессии) с освещением характера производственного процесса, общей оценкой класса условий (приложение № 3 Приказа МЗ РФ от 28.05.2001 г. № 176 «О совершенствовании системы расследования и учета профессиональных заболеваний в РФ»).

ЖАЛОБЫ БОЛЬНОГО.

Опрос должен проводиться целенаправленно. Если больной вначале лишь перечисляет основные жалобы, то в дальнейшем полученные сведения следует, по возможности, уточнить (например, о болях – их локализация, интенсивность, время появления, продолжительность и прочее). Осторожными вопросами следует попытаться выяснить наличие специфических симптомов, которые самому больному могут показаться второстепенными

Необходимо изложить установку больного к труду: намерен ли он продолжать работу в своей профессии или хотел бы ее оставить, на какую работу хотел бы перейти с учетом имеющихся навыков или склонностей и прочее. Эту установку следует учитывать при составлении экспертного заключения.

Профессиональный анамнез, собранный со слов больного, обязательно должен быть дополнен изучением официальной санитарно - гигиенической характеристики условий, результатами специальной оценки условий труда,  подготовленной врачом по гигиене труда.

ИСТОРИЯ РАЗВИТИЯ НАСТОЯЩЕГО ЗАБОЛЕВАНИЯ.

Необходимо уточнить у больного о характере (острое, постепенное) и развитии заболевания, сопоставив с профессиональным маршрутом. Выяснить этапы развития болезни. Уточнить, было ли выявлено профессиональное заболевание при прохождении периодических медицинских осмотров (ПМО) или больной сам обратился к врачу. Уточнить наличие подобных заболеваний у других работников данного производства, какие лечебно-профилактические мероприятия проводились, их эффективность, получал ли санаторно-курортное лечение. Уточнить течение профессионального заболевания в постконтактном периоде, если больной был переведен на другую работу. Оценить правильность трудоустройства больного. Указать наличие группы инвалидности или процента утраты профессиональной трудоспособности.

Очень важно обратить внимание на общий анамнез больного, не было ли у него признаков заболевания до поступления на работу, были ли периоды обострения, наличие или отсутствие осложнений.

Собранный анамнез должен носить по возможности объективный характер, поэтому
рассказ больного о развитии заболевания, о последовательности возникновения признаков и симптомов болезни необходимо контролировать соответствующими вопросами.

АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

В анамнезе жизни  выясняют основные факты (развитие в раннем детстве, условия жизни, материальная обеспеченность, годы учебы, служба в вооруженных силах, ранения, контузии; условия жизни в настоящее время, семейное положение; вредные привычки, перенесенные болезни, гемотрансфузии, наследственность).

Для правильной оценки клинических данных нужно уточнить:

- каково было состояние больного до начала работы на данном производстве;

- не перенес ли он заболеваний, которые могли повысить чувствительность организма к неблагоприятному воздействию (например: инфекционный гепатит у работающегос гепатотропными веществами и т.д.).  

- аллергологический анамнез собирается для уточнения лекарственной непереносимости, пищевой аллергии и др.