Коррекция основных нарушений при ХПН.

Коррекция артериальной гипертензии. Целевое АД – 130/80 мм рт.ст. С целью снижения повышенного АД применяются мочегонные средства (при уровне креатинина сыворотки крови более 200 мкмоль/л показаны петлевые диуретики). Ингибиторы АПФ уменьшают протеинурию, замедляют прогрессирование ХПН (основной инструмент так называемой нефропротективной терапии, доказанным нефропротективным эффектом также обладают недигидропиридиновые блокаторы кальциевых каналов, β-адреноблокаторы). Адекватного антигипертензивного эффекта у 70% больных удается добиться сочетанием лекарственных средств различных групп, например: блокатор кальциевых каналов + ингибитор АПФ + препарат центрального действия, ингибитор АПФ + диуретик, β-блокатор + α-адреноблокатор.

Коррекция водно-электролитного баланса: при гипокальциемии, гипонатриемии – коррекция в диете, введение соответствующих препаратов внутрьи внутривенно. При гиперкалиемии – кальция глюконат или кальция карбонат, 200 мл 10–20% раствора глюкозы с 5–10 ЕД инсулина короткого действия, диуретики, гемодиализ.

Коррекция ацидоза проводится при концентрации бикарбоната в крови менее 18 ммоль/л. Назначают 4–5% раствор натрия гидрокарбоната 150–200 мл на одно введение. Объём вводимого 4,2% раствора гидрокарбоната рассчитывают по формуле V=0,3×ВЕ×m (V – объем 4,2% р-ра гидрокарбоната натрия в мл; ВЕ – сдвиг буферных оснований в моль/л; m – масса тела в кг).

Коррекция гиперазотемии – возможно проведение высоких очистительных клизм со слабощелочным раствором (4% раствор натрия гидрокарбоната), кишечного диализа, использование адсорбентов (активированный уголь), анаболических стероидов (нандролен) короткими курсами.

Коррекция гиперлипидемии. Гиперлипидемия может ускорять прогрессирование почечной недостаточности. Снижение уровня липидов при ХПН может замедлять прогрессирование заболевания почек, способствовать сохранению клубочковой фильтрации и снижению протеинурии. Наибольший липидоснижающий эффект в отношении ЛПНП у пациентов с ХПН получен при применении статинов: аторвастатин, ловастатин, флувастатин (эффективное снижение ЛПНП).

Лечение анемии. На ранних этапах развития нефрогенной анемии с относительным дефицитом железа возможно применение пероральных препаратов железа (целесообразнее применять трехвалентные препараты железа, например, мальтофер, обладающие хорошей переносимостью и отсутствием побочных эффектов со стороны желудочно-кишечного тракта). Назначается 100–200 мг элементарного железа ежедневно. Пероральное применение препаратов железа менее эффективно, чем парентеральное. При наличии желудочно-кишечных заболеваний, непереносимости пероральных препаратов железа, абсолютном дефиците железа, выраженной анемии показано назначение парентеральных препаратов железа. Доза препарата подбирается индивидуально в зависимости от выраженности дефицита железа. Обычно назначают 100 мг железа (например, сахарат железа – Венофер) 1 раз в неделю. Возможна монотерапия эритропоэтинами, например, эритропоэтином альфа (Эпрексом). Следует помнить, что «биоаналоги» (копии оригинальных эритропоэтинов) существенно отличаются по эффективности и частоте побочных эффектов. Эпрекс можно вводить как внутривенно, так и подкожно. Клинически значимое повышение концентрации гемоглобина обычно наблюдается не ранее, чем через 2 недели лечения (у некоторых пациентов – через 6–10 недель). По достижении оптимальной концентрации гемоглобина дозу следует уменьшить на 25–50% во избежание превышения оптимальной концентрации. Если же концентрация гемоглобина превышает 12,0 г/дл, то терапию препаратом Эпрекс следует временно прекратить. При лечении преддиализных пациентов фаза коррекции: 50 Ед/кг три раза в неделю подкожно или внутривенно. Поддерживающая фаза: обычная доза для поддержания оптимальной концентрации гемоглобина составляет от 17 до 33 Ед/кг три раза в неделю. При необходимости дозу можно поэтапно увеличивать (не чаще одного раза в 4 недели) на 25 Ед/кг три раза в неделю до достижения оптимальной концентрации гемоглобина. При переводе пациентов на заместительную почечную терапию лечение Эпрексом необходимо продолжить. Имеющиеся данные позволяют предположить, что для пациентов с тяжелой анемией (гемоглобин < 60 г/л) требуется большая поддерживающая доза, чем для пациентов с более легкой анемией.

Следует помнить, что наличие воспалительных заболеваний существенно ухудшает ответ на терапию эритропоэтинами. Для достижения более быстрого эффекта возможно применение комбинации эритропоэтина и железа. Дозы препаратов подбираются индивидуально.

Переливания крови и эритроцитарной массы проводятся по жизненным показаниям.

Коррекция почечной остеодистрофии. Показаны кальция глюконат или карбонат 2–4 г/сут в 2 приёма, алюминия гидроксид в начальной дозе 0,5–1г 2–3 р/сут.

Борьба с гиперфосфатемией. Если гиперкальциемия сохраняется, а концентрация фосфата в сыворотке крови нормальная, может быть назначен аналог витамина D кальцитриол в стартовой дозе 0,25–1 мкг/сут. Целевая сывороточная концентрация общего кальция составляет 2,5 ммоль/л, фосфатов – 0,8–1,5 ммоль/л. При тяжёлом некорригируемом гиперпаратиреозе показана паратиреоидэктомия.

Лечение гиперурикемии. При наличии клинических признаков подагры назначают аллопуринол 100 мг/сут.

Антибактериальные средства применяют при обострении пиелонефрита, инфекционных осложнениях (аминогликозиды противопоказаны).

Почечная заместительная терапия – гемодиализ, перитонеальный диализ показаны при СКФ < 5–10 мл/мин, сывороточном креатинине > 800–1200 мкмоль/л (при диабетическом гломерулосклерозе гемодиализ показан при СКФ < 10–25 мл/мин, креатинине > 600–800 мкмоль/л), гиперкалиемии > 6,5–7 ммоль/л, энцефалопатии, коме, уремическом отёке лёгких.

Хирургическое лечение. Проводятся операции, направленные на устранение пре- и постренальных причин ХПН.

При окклюзии почечных артерий – баллонная ангиопластика, шунтирование, протезирование сосуда.

Трансплантация почки показана в терминальной стадии ХПН. Она противопоказана при тяжелых внепочечных заболеваниях: опухолях, поражениях сосудов сердца и головного мозга, инфекциях, активном гломерулонефрите. Относительными противопоказаниями являются заболевания мочевого пузыря или мочеиспускательного канала, окклюзии подвздошных и бедренных артерий, сахарный диабет, психические заболевания.

Особенности течения ХПН у беременных. Беременность при ХПН противопоказана. У сохранивших беременность функция почек снижается, часто присоединяется гестоз, развиваются осложнения у беременной и плода – невынашиваемая беременность, гипотрофия и гибель плода.

Прогноз зависит от основного заболевания, стадии ХПН, адекватности лечения, возраста. Применение диализных методов и трансплантации почек увеличивает больных выживаемость. Факторы, ускоряющие прогрессирование ХПН: артериальная гипертензия; высокая протеинурия; диета с большим содержанием белка, фосфора; гиперпаратиреоз; беременность. Ухудшение состояния может быть спровоцировано интеркуррентной инфекцией, травмой, обезвоживанием, развитием гиповолемического шока, применением лекарственных средств, усиливающих эфферентную вазоконстрикцию (например, блокаторов кальциевых каналов дигидропиридинового ряда).

АМИЛОИДОЗ

Определение.Амилоидоз–заболевание, характеризующееся нарушением обмена веществ, в результате чего образуется новое для организма вещество (амилоид), которое откладывается в органах и нарушает их функции.

Амилоид является сложным гликопротеидом, состоящим из 2-х основных компонентов: фибриллярного (F-компонента) белка, образующего фибриллы; нефибриллярного плазменного (Р-компонент) – α-гликопротеина с молекулярной массой около 180–200 килодальтон. Р-компонент обеспечивает положительную реакцию амилоида с реактивом Шиффа (PAS-реакцию). Фибриллярный и нефибриллярный компоненты амилоида обладают антигенными свойствами, они вступают в соединение с хондроитинсульфатами ткани, затем к образовавшемуся комплексу присоединяются «гематогенные добавки»: альбумины, глобулины, фибрин, циркулирующие иммунные комплексы.

Амилоид располагается в тканях внеклеточно. Инфракрасная спектроскопия и рентгеновская кристаллография позволили установить, что фибриллы амилоида образуют типичную уникальную β-складчатую листовидную структуру. Р-компонент под электронным микроскопом выглядит как палочка, а в поперечном разрезе как пятиугольная структура, каждый пятиугольник которой составлен из пяти шаровидных субъединиц.

Классификация.В настоящее время в зависимости от этиологии выделяют несколько форм амилоидоза, имеющих свойственный им биохимический состав амилоидных фибрилл.

Первичный (идиопатический) амилоидоз развивается без видимых причин и поражает различные органы (сердце, почки, кишечник, печень, нервную систему). Биохимическая форма первичного амилоидоза – AL-форма. Предшественником такого амилоида являются иммуноглобулины и их легкие цепи. По структуре амилоида и характеру поражения внутренних органов к первичному (идиопатическому) амилоидозу близок амилоидоз при миеломной болезни, который в настоящее время выделяется в отдельную группу.

Наследственный (генетический) амилоидоз проявляется преимущественным поражением почек, сочетанием поражения почек и нервной системы. В нашей стране наследственный амилоидоз обычно связан с периодической болезнью, которая передается по аутосомно-доминантному типу. При этом заболевании амилоидоз может быть единственным проявлением. Биохимическая основа наследственного амилоидоза – AF (предшественником амилоида является преальбумин), в случае периодической болезни биохимическая форма – АА (предшественником является белок SAA).

Приобретенный (вторичный) амилоидоз встречается наиболее часто и развивается при ревматоидном артрите, болезни Бехтерева, туберкулезе, хронических нагноениях – остеомиелите, бронхоэктатической болезни, хроническом абсцессе легкого. Реже А развивается при неспецифическом язвенном колите, псориазе, лимфогранулематозе, сифилисе, опухолях почки, легкого и др. Биохимическая форма вторичного амилоидоза – АА (его сывороточный предшественник – белок SAA, синтезируемый гепатоцитами).

Старческий амилоидоз – результат инволютивных нарушений обмена белка. В этом случае амилоид обнаруживается в головном мозге, поджелудочной железе, сердце. Биохимическая формула – AS (предшественником является преальбумин). Сенильный церебральный Aβ-амилоидоз развивается у пожилых людей и рассматривается в настоящее время как основа старческого мозгового слабоумия (болезнь Альцгеймера). Белком-предшественником является β₂ –белок, пептид с молекулярной массой 4 килодальтона, содержащий от 39 до 43 аминокислот.

Локальный амилоидоз относится к вторичному амилоидозу, при котором может поражаться любой орган, развивается без видимых причин, его биохимическая формула – АЕ (предшественник неизвестен).

Патогенез. В клиническом плане наиболее важными являются системный АА-амилоидоз и AL-амилоидоз. Поэтому далее будет рассмотрен патогенез этих форм. Однако следует заметить, что независимо от формы существуют этапы синтеза амилоида.

I этап – предамилоидный: происходит клеточная трансформация ретикулоэндотелиальной системы с появлением амилоидобластов.

II этап – синтез фибриллярного белка амилоидобластами, агрегация фибрилл с образованием «каркаса» амилоидной субстанции.

III этап – соединение фибрилл амилоида с белками и гликопротеидами плазмы и кислыми мукополисахаридами ткани.

При AL-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок AL. AL-амилоид представляет собой моноклональный белок с молекулярной массой 5000–27600 дальтон, образующийся из интактных λ- и κ-легких цепей иммуноглобулинов.

Патогенез AL-амилоидоза наиболее объясним с точки зрения иммунопатогенетической теории.

Под влиянием мутации генов и воздействием внешних факторов нарушается состояние иммунной системы – уменьшаются количество и функциональные способности Т-лимфоцитов, снижается контролирующее влияние Т-супрессоров на В-лимфоциты. Вследствие этого уменьшается количество В-лимфоцитов, синтезирующих нормальные иммуноглобулины, в костном мозге формируется патологический клон β-лимфоцитов или плазматических клеток, продуцирующий амилогенные легкие цепи Ig. Этому процессу способствует утрата способности патологического клеточного клона к апоптозу – запрограмиррованной клеточной смерти. Далее происходит нарушение деградации моноклоновых легких цепей (L-цепей) с образованием фрагментов, которые способны агрегировать в амилоидные фибриллы. Синтез амилоидных фибрилл из L-цепей иммуноглобулинов происходит в макрофагах, плазматических и миеломных клетках.

При АА-амилоидозе основным белковым компонентом амилоидных фибрилл является белок АА – одноцепочный полипептид, состоящий из 76 аминокислот и имеющий молекулярную массу 8400 дальтон.

Патогенез АА-амилоидоза связан с образованием фибрилл амилоида в амилоидобластах (макрофагах) из плазменного предшествующего фибриллярного белка амилоида – белка apoSAA (сывороточного амилоидного белка), который усиленно синтезируется гепатоцитами под влияние макрофагальных медиаторов – интерлейкина-1, интерлейкина-6 и факторов некроза опухоли. В качестве амилоидобластов выступают макрофаги печени, селезенки, мезангиальные клетки почек. В преамилоидной стадии содержание apoSAA в крови резко увеличено, вследствие чего макрофаги не способны разрушить этот белок полностью и в амилоидобластах из фрагментов белка apoSAA происходит сборка фибрилл амилоида. Этот процесс ускоряется под влиянием амилоидостимулирующего фактора, который обнаруживается в печени и селезенке.

В почках амилоидобластами становятся мезангиальные клетки. Наряду с синтезом амилоида в амилоидобластах идет резорбция амилоида амилоидокластами. Роль амилоидокластов выполняют в печени звездчатые ретикулоэндотелиоциты, в селезенке – макрофаги. При амилоидозе амилоидобласты продуцируют фибриллярный белок в повышенном количестве, что ведет к повышенному синтезу амилоида. Наряду с этим вследствие генетического дефекта амилоидокластов и снижения их ферментативной активности резко снижается резорбция амилоида. Вследствие указанных нарушений наблюдается усиленное отложение амилоида в тканях и органах.

Клиническая картина и лабораторные данные.Клинически амилоидоз почек проявляется нарастающей протеинурией, развитием нефротического синдрома и в последующем хронической почечной недостаточности (ХПН).

Латентная стадия. В диагностике этой стадии учитываются следующие факторы:

·  симптомы основного заболевания, которое может быть потенциально опасным в отношении развития амилоидоза;

·  увеличение печени и селезенки; отеков и артериальной гипотензии нет;

·  протеинурия, обычно преходящая, нестойкая и незначительная; усиливается после физических нагрузок и простудных заболеваний;

·  изредка незначительная микрогематурия; очень редко – минимальная лейкоцитурия;

·  стойкая диспротеинемия (увеличение α ₂ - и γ- глобулинов);

·  существенное и стойкое увеличение СОЭ;

·  функция почек не нарушена;

·  в биоптате почек – отложение амилоида по ходу базальных мембран прямых сосудов, канальцев, собирательных трубочек, а в некоторых случаях и в клубочках.

Протеинурическая стадия

Характерные признаки:

·  постоянная протеинурия – основной признак этой стадии, она колеблется от 0,1 до 3г белка на 1л мочи; основную часть выделяющегося белка составляют альбумины. В меньшем количестве выделяются глобулины, определяются также α- и γ- гликопротеиды; протеинурия чаще наблюдается и более выражена при АА-амилоидозе, чем при AL-амилоидозе;

·  цилиндрурия, микрогематурия (у 20% больных), изредка лейкоцитурия;

·  выраженная диспротеинемия с гипоальбуминемией (до 36%) и гиперглобулинемией (увеличение α _{1 -},α _{2 -} и γ-глобулинов);

·  гиперфибриногенемия;

·  значительное увеличение СОЭ;

·  развитие анемии.

Нефротическая стадия

Основные проявления:

·  нефротический синдром с массивной протеинурией, выраженной гипо - и диспротеинемией, значительной гипоальбуминемией, гипер- α ₂ – глобулинемией, гипер-γ- глобулинемией;

·  гиперхолестеринемия, гипербеталипопротеинемия, гипертриглицеридемия;

·  выраженные отеки, отличающиеся рефрактерностью к диуретикам;

·  анемия;

·  артериальная гипотензия (обусловлена поражением надпочечников);

·  у половины больных – гепатомегалия, спленомегалия.

Азотемическая стадия (терминальная)

Соответствует клинике хронической почечной недостаточности, финалом которой является азотемическая уремическая кома. Особенность амилоидоза почек – сохранение нефротического синдрома и больших размеров почек при развитии ХПН. Характерны также скудный мочевой осадок, редкость гематурии. При AL-амилоидозе прогрессирующая почечная недостаточность наблюдается реже, чем при АА-амилоидозе, а системная артериальная гипертензия, как правило, не развивается. У 13–15% больных даже при наличии ХПН отсутствует протеинурия, что объясняется поражением амилоидозом сосудов почек без поражения клубочков (это бывает при AL-амилоидозе).

Как правило, амилоидоз почек сопровождается клиническими проявлениями амилоидоза других органов (внепочечная симптоматика амилоидоза). Поражение скелетной мускулатуры проявляется мышечной слабостью, увеличением объема мышц из-за отложения в них амилоида (псевдогипертрофия), плотностью мышц. Поражение сердца часто наблюдается при первичном системном AL-амилоидозе и семейном (генотип ААТR) амилоидозе, а при АА-амилоидозе клинически выраженное поражение сердца бывает редко.

1. Основные клинические проявления амилоидоза сердца:

развитие прогрессирующей сердечной недостаточности, рефрактерной к лечению;

разнообразные аритмии (мерцательная аритмия, экстрасистолическая аритмия, атриовентрикулярная блокада различной степени, синдром слабости синусового узла);

кардиомегалия;

характерные данные при УЗИ сердца (значительное утолщение стенок левого и правого желудочков, уменьшение полостей сердца – картина рестриктивной кардиомиопатии);

ЭКГ- изменения: снижение амплитуды зубца Т во многих отведениях, низкий вольтаж зубцов желудочкового комплекса.

2. Поражение желудочно-кишечного тракта проявляется следующей симптоматикой:

макроглоссия (не развивается при АА-амилоидозе, может наблюдаться у 20–25% больных AL-амилоидозом); может значительно затруднить дыхание;

нарушение глотания вследствие поражения пищевода;

диарея (в связи с отложением амилоида по ходу нервных сплетений кишечника);

синдром мальабсорбции, развивающийся в связи с поражением тонкого кишечника, наблюдается чаще при АА-амилоидозе;

выявление «дефекта наполнения» при рентгеноскопии желудка (необходимо обязательно проводить ФГЭДС и биопсию слизистой оболочки для исключения рака желудка).

3. Поражение печени более характерно при АА-амилоидозе. Наиболее характерный клинический признак – гепатомегалия, умеренно выражен симптом холестаза; развитие портальной гипертензии не характерно. Функциональные пробы печени часто значительно нарушены.

4. Поражение селезенки проявляется спленомегалией и наблюдается чаще при АА-амилоидозе.

5. Поражение респираторного тракта наблюдается чаще при AL-амилоидозе (у 50% больных) и проявляется:

охриплостью голоса (в связи с отложением амилоида в голосовых связках); картиной хронического бронхита или поражением легких, сходным с фиброзирующим альвеолитом; опухолевидными изменениями в легких, напоминающими рак (требуется бронхографическое и компьютерное томографическое исследование для исключения рака легкого).

6. У больных AL-амилоидозом возможно развитие геморрагического синдрома, недостаточности функции щитовидной железы, надпочечников (в связи с амилоидной инфильтрацией этих эндокринных желез), диффузной инфильтрации кожи с нарушением ее трофики, поражения суставов.

7. Поражение периферической и вегетативной нервной системы наблюдается преимущественно при AL-амилоидозе и наследственно-семейном амилоидозе AGel, ATTR. Периферическая полинейропатия проявляется нарушением чувствительности, снижением мышечной силы в ногах и руках, сухожильных рефлексов. Нарушение вегетативной нервной системы характеризуется ортостатической артериальной гипотензией, импотенцией, нарушениями мочеиспускания. При Аβ-амилоидозе развиваются слабоумие (болезнь Альцгеймера) и наследственная церебральная ангиопатия с кровоточивостью.

8. Поражение костного мозга и его плазматизация могут наблюдаться при AL-амилоидозе.

9. Поражение системы кроветворения включает: гипофибриногенемию, повышение фибринолитической активности, селективный дефицит факторов свертывания, повреждение эндотелия сосудов, что обуславливает развитие геморрагических явлений. Указанные изменения более характерны для AL-амилоидоза.

Диагностика.Клинические проявления амилоидоза неспецифичны. Каждый из симптомов (отеки, протеинурия, артериальная гипертензия) могут встречаться при различных заболеваниях почек. Единственным достоверным методом диагностики амилоидоза является биопсия органа (почка, печень, слизистая оболочка прямой кишки или десен), однако она не всегда выполнима. Поэтому в большинстве случаев приходится ориентироваться на клинические проявления болезни.

Прежде всего, выявляется наличие заболевания, при котором может развиться вторичный амилоидоз (клинические или анамнестические признаки); появление и прогрессирование протеинурии или возникновение нефротического синдрома.

В другом варианте амилоидоза первичное заболевание, при котором может развиться амилоидоз, отсутствует, однако имеются протеинурия или нефротический синдром. Характерно наличие стойкой тяжелой сердечной недостаточности, синдрома недостаточности всасывания, полинейропатии (если при этом последние три синдрома трудно объяснить другими причинами).

Можно предположить наличие амилоидоза при следующих лабораторных признаках нефротического синдрома (который может развиваться и при других заболеваниях почек):

■ выраженная диспротеинемия в сочетании с гипоальбуминемией, гипер- α ₂ - глобулинемией, гипер-γ-глобулинемией;

■ повышение уровня α ₂ -гликопротеида, β- липопротеидов;

■ появление в моче α- и особенно γ-гликопротеидов и α-липопротеидов.

Дифференциальный диагноз при амилоидозе достаточно сложен, проводится разграничение с другими заболеваниями, сопровождающимися нефротическим синдромом (хронический гломерулонефрит, туберкулез почек, множественная миелома и др.). Вероятность развития амилоидоза во всех случаях увеличивается при обнаружении гепато- и спленомегалии, а также изменений сердца, свойственных амилоидозу. Диагноз амилоидоза почек с достаточной уверенностью можно поставить в развернутой или терминальной стадиях. Вопрос решается значительно быстрее, если имеется возможность произвести пункционную биопсию почки.

Программа обследования

· Общий анализ крови, мочи.

· Определение суточной протеинурии.

· Проба по Зимницкому, Нечипоренко, Ребергу-Тарееву.

· Анализ мочи на БК.

· Биохимическое исследование крови: общий белок и его фракции, мочевина, креатинин, серомукоиды, сиаловые кислоты, фибриноген, СРБ, холестерин, триглицериды, липопротеин.

· Радиоизотопная ренография и сканирование почек.

· Ультразвуковое сканирование почек.

· Проба с метиленовой синью.

· Биопсия слизистой оболочки десен, прямой кишки с целью выявление в биоптате амилоида.

· Пункционная биопсия почки.

· Реакция связывания комплемента сывороткой крови больных.

Лечение.Лечение основного заболевания. Воздействие на основное заболевание, на фоне которого развивается вторичный амилоидоз, весьма существенно, так как частые обострения и высокая активность основного патологического процесса ведут к прогрессированию амилоидоза почек. Влияние на основное заболевание заключается в следующем:

– при хронических инфекциях (туберкулез, сифилис) проводится длительная специфическая терапия;

– при хронических нагноительных заболеваниях проводятся антибактериальная терапия, дренаж и бронхоскопическая санация, хирургическое лечение (при бронхоэктазах, хроническом абсцессе легкого, хроническом остеомиелите), консервативное или радикальное хирургическое лечение.

– при ревматоидном артрите и диффузных болезнях соединительной ткани проводится комплексное лечение с применением патогенетических базисных средств.

Патогенетическое лечение амилоидоза заключается в подавлении синтеза амилоида. С этой целью проводятся следующие мероприятия:

– рекомендуется ежедневный прием 80–120 г сырой печени в течение 6–12 месяцев, что приводит к снижению протеинурии, уменьшению размеров печени и селезенки;

– в ранних стадиях заболевания назначаются аминохинолиновые препараты (делагил по 0,25–0,5 г в сутки в течение многих месяцев и даже лет);

– при развитии амилоидоза вследствие периодической болезни рекомендуется колхицин;

– при первичном амилоидозе назначают также препарат мелфалан, подавляющий функцию некоторых клонов лимфоцитов, в частности синтезирующих легкие цепи иммуноглобулинов, участвующих в формировании амилоидной фибриллы. Рекомендована схема мелфалан-преднизолон. Применяются интермиттирующие схемы (мелфалан по 0,15 мг/кг и преднизолон по 0,8 мг/кг 7-дневными курсами с перерывом 4–6 недели), так как мелфалан является токсичным препаратом и среди отдаленных последствий его применения возможно развитие вторичной опухоли (острый лейкоз или другие заболевания, в частности миелодиспластический синдром). Лечение должно быть длительным от 6 месяцев до 1 года;

– лечение иммуномодулятором левамизолом (декарисом) приводит к торможению синтеза амилоида; препарат повышает функцию лимфоцитов (Т-супрессоров);

– лечение унитиолом тормозит превращение предшественника амилоида в амилоид в связи с влиянием препарата на дисульфидные связи проамилоида; унитиол применяется внутримышечно по 5 мл 5% раствора 1 раз в день, курс лечения – 30–40 инъекций;

– в последнее время у больных L-амилоидозом моложе 60 лет часто применяют более агрессивные схемы полихимиотерапии с включением винкристина, доксорубицина, циклофосфана, мелфалана, дексаметазона в разных комбинациях с последующей трансплантацией стволовых клеток.

Воздействие на основные клинические синдромы предусматривает ликвидацию отеков, артериальной гипертензии, а также мероприятия, направленные на борьбу с развивающейся почечной недостаточностью:

– при развитии нефротического синдрома и выраженных отеков необходимо достаточное содержание в пище белка, снижение поваренной соли, а также введение цельной крови или эритроцитарной массы (особенно при наличии анемии), осторожное применение мочегонных средств;

– артериальная гипертензия нечасто встречается при амилоидозе, однако, когда она достигает высоких цифр, необходимо назначение гипотензивных средств различных групп;

– при ортостатической гипотонии полезна диета с высоким содержанием поваренной соли (более 6 г в сутки), назначают также минералокортикоиды. При диарее показана диета с пониженным содержанием жиров, растительной клетчатки, ограничение потребления жидкости.

– при развитии почечной недостаточности лечение проводится по общепринятой схеме (ограничение белка в пище, достаточное введение жидкости, коррекция минерального обмена). При почечной недостаточности, обусловленной амилоидозом, возможно применение гемодиализа и трансплантации почек.

Прогноз.Длительность протеинурического периода установить трудно, однако после его выявления обычно через 3 года развиваются отеки, на фоне которых быстро возникает ХПН. Все это делает прогноз достаточно серьезным.

Профилактика.При идиопатическом и генетическом амилоидозах меры первичной профилактики неизвестны. При вторичном амилоидозе профилактика состоит в лечении заболеваний, ведущих к его развитию.

ГЕМОРРАГИЧЕСКИЕ ДИАТЕЗЫ

– группа заболеваний и синдромов, объединенных ведущим клиническим признаком – повышенной кровоточивостью, обусловленной дефектом одного или нескольких компонентов системы гемостаза. В соответствии с основными патогенетическими механизмами можно выделить следующие группы геморрагических диатезов:

– связанные с патологией тромбоцитарного звена гемостаза (тромбоцитопении и тромбоцитопатии),

– с патологией плазменных факторов свертывания (коагулопатии),

– с патологией сосудистой стенки (вазопатии),

– развивающиеся вследствие избыточного фибринолиза.

Тромбоцитопения

– уменьшение содержания тромбоцитов в периферической крови ниже 150*10⁹/л.

Этиология и патогенез. Выделяют наследственные и приобретенные формы тромбоцитопений. Исходя из этиологии выделяют две группы тромбоцитопений:

· Тромбоцитопении, обусловленные снижением продукции тромбоцитов

Лечение. Базисная терапия основана на применении ГКС – преднизолона из расчета 1 мг/кг веса с последующим постепенным снижением дозы и отменой препарата после нормализации показателей крови. При неполном и нестабильном эффекте показаны спленэктомия или назначение иммунодепрессантов, а также введение иммуноглобулина в высоких дозах.

Коагулопатии

–геморрагические диатезы, обусловленные дефицитом плазменных факторов свертывания. Могут быть наследственными и приобретенными, наиболее распространенными являются наследственные:

Гемофилия А (частота 1 на 10000 новорожденных мальчиков) – дефицит плазменного фактора свертывания VIII.

Гемофилия В (частота 1 на 50000 новорожденных мальчиков) – дефицит плазменного фактора свертывания IX.

Болезнь Виллебранда (1 случай на 30000 населения) – дефицит одноименного фактора.

Приобретенные коагулопатии могут быть связаны с дефицитом витамина К, заболеваниями печени, приемом непрямых антикоагулянтов.

Наиболее актуальным представителем коагулопатий является гемофилия.

Диагностика. Характерными для гемофилии являются следующие изменения:

Лечение. При гемофилии А вводят криопреципитат, концентрат фактора VIII, полученный от многих доноров, рекомбинантный фактор VIII. Профилактическая доза фактора VIII, позволяющая предотвратить инвалидизацию детей раннего возраста – 20 ЕД/кг 3 раза в неделю. При тяжелых кровотечениях необходимо введение препарата в дозе до 50 ЕД/кг.

Профилактика. Предупреждение кровотечений при гемофилии включает систематическое внутривенное введение концентратов фактора VIII, трансфузионную терапию перед хирургическим вмешательством, предупреждение травм.

Ангиопатии (вазопатии)

При этих заболеваниях геморрагический синдром развивается вследствие врожденной патологии сосудистой стенки (например, синдром Рандю-Ослера), иммуноаллергического или инфекционно-токсического поражения стенки сосуда (например, геморрагический васкулит Шенлейна-Геноха).

Указанное заболевание разберем более подробно.

Геморрагический васкулит

Синонимы:геморрагическая пурпура Шенлейна-Геноха, анафилактоидная пурпура, геморрагический капилляротоксикоз, сосудистая пурпура, аллергическая пурпура, нетромбоцитопеническая геморрагическая пурпура, аллергический васкулит.

Определение:геморрагический васкулит (ГВ) – это системный васкулит с преимущественными IgA-депозитами, поражающий мелкие сосуды (капилляры, венулы, артериолы), для которого типично вовлечение кожи, кишечника и клубочков почек, нередко сочетающееся с артралгией или артритом.

Распространенность.ГВ – наиболее часто встречающийся из системных васкулитов. Болезнь начинается в любом возрасте, однако чаще болеют дети в возрасте до 16 лет (частота встречаемости у детей – 13,5 на 100000).

Этиология.Заболевание рассматривается как полиэтилогическое с участием большого количества различных факторов. Так, предполагается, что причиной геморрагического васкулита является гиперергический иммунный ответ на бактериальную или вирусную инфекцию. Заболевание начинается преимущественно в зимне-весенний период, часто после инфекции верхних дыхательных путей или переохлаждения. В роли основных возбудителей рассматриваются стрептококки, стафилококки, микоплазма, иерсинии, легионелла, вирусы Эпштейна-Барра, гепатита В, аденовирус, цитомегаловирус, парвовирус В19.

Другими пусковыми моментами являются лекарства (пенициллин, ампициллин, эритромицин, ацетилсалициловая кислота, хинидин, эналаприл, аминазин, йод, препараты золота, сульфаниламидные препараты и др.), пищевая аллергия (яйца, рыба, молоко), гельминты, укусы насекомых.

Описана манифестация заболевания после вакцинации против тифа, паратифа А и Б, кори, желтой лихорадки. Определенная роль в возникновении заболевания отводится аутоантителам (антиэндотелиальным, антинейтрофильным и против базальных мембран) и генетическим факторам (система HLA).

Патогенеззаболевания представляется достаточно сложным, считается, что в основе заболевания лежит преимущественно 3-й тип иммунопатологических реакций (G.H.Gell, R.R.Coombs).

Нарушения клеточного иммунитета в данном случае проявляются формированием гранулем в стенках сосудов и вокруг них вследствие взаимодействия CD4+ Т- клеток и макрофагов в ответ на неизвестный антиген. Определенную роль играют и нарушения гуморального звена иммунитета, связанные с отложением иммунных комплексов в сосудистой стенке и ее повреждением при дефиците их элиминации.

Классификация.

Клинические формы геморрагического васкулита: кожно-суставная, абдоминальная, почечная, смешанная.

Длительность заболевания:от 2–3 недель до нескольких лет.

По течениювыделяют: молниеносное, острое, подострое, хроническое (клинические симптомы сохраняются до 1–1,5 лет и более) и рецидивирующее течение (рецидивы до 3–4 раз и более на протяжении 3–5 лет и более).

Выделяют также 3 степени активности:Iстепень (минимальная), II степень, при которой экссудативный компонент выражен отчетливо, и III степень – обильная экссудативно-геморрагическая сыпь нередко с везикулярными некротическими элементами, острофазовые показатели биохимии крови, увеличение Ig А в крови.

Осложнения геморрагического васкулита: кишечное кровотечение, перфорация, перитонит, ДВС-синдром, анемия, тромбозы и инфаркты в органах.

Клинические проявления и диагностика. В основном геморрагический васкулит – это доброкачественное заболевание, которое обычно заканчивается спонтанной ремиссией или даже выздоровлением через 2–4 недели. Однако нередко болезнь приобретает рецидивирующее течение, в отдельных случаях с развитием тяжелых осложнений.

У детей геморрагический васкулит протекает чаще как острое самоизлечивающееся заболевание (преимущественно с кожным и абдоминальным синдромами). У взрослых пациентов в основном встречается хроническое рецидивирующее течение с поражением суставов и почек.

Начало болезни – чаще внезапное, с бурной многосимптомной клиникой, реже после краткого продромального периода (познабливание, головная боль, недомогание), обычно после перенесенной инфекции (грипп, ангина и др.).

Клиника геморрагического васкулита складывается из нескольких ведущих синдромов: кожного, суставного, абдоминального и почечного.

Кожный синдром. Кожные проявления в различные периоды болезни встречаются у всех больных. Однако в дебюте заболевания кожные проявления встречаются только в половине случаев.

Характерна геморрагическая пурпура или папулезно-петехиальная сыпь, иногда с уртикарными проявлениями. В начале заболевания все элементы сыпи одинаковой величины и формы (мелкоточечные красные, иногда сливающиеся высыпания на коже), при надавливании не исчезают, в тяжелых случаях папулы некротизируются. Сыпь располагается на коже конечностей и туловища (преимущественно на голенях и стопах, а также вокруг суставов, на ягодицах, разгибательных поверхностях предплечий, боковых поверхностях туловища). После выздоровления длительно сохраняется гиперпигментация кожи.

Геморрагические высыпания могут сочетаться с эритематозными пятнами, папулами, пузырьками, которые сопровождаются зудом. Характерно усиление высыпаний после длительного пребывания больного в вертикальном положении.

Суставной синдром. Мигрирующие симметричные полиартриты, обычно крупных суставов (чаще коленных и голеностопных) наблюдаются более чем у 2/3 больных, сопровождаются болью различного характера - от кратковременной ломоты до острейшей, приводящей больных к обездвиженности. Артрит нередко совпадает по времени с появлением и локализацией пурпуры и проявляется обычно в виде припухлости, болезненности, отечности и других признаков воспаления. Нередко сочетается с миалгиями.

Поражения суставов чаще встречается у взрослых, в четверти случаев (особенно у детей) артралгии или артрит предшествуют поражению кожи. Суставной синдром редко бывает продолжительным и обычно не превышает одну неделю.

Абдоминальный синдром–поражение желудочно-кишечного тракта – встречается более чем у 2/3 больных. Характерны боли в животе приступообразного характера, напряжение мышц при болях, кровь в кале, возможна рвота. Боль обычно локализуется вокруг пупка, но нередко и в других отделах живота (в правой подвздошной области, правом подреберье, эпигастрии), симулируя аппендицит, холецистит, панкреатит. Боли обусловлены кровоизлияниями с субсерозный слой, брюшину, стенку кишки и усиливаются при пальпации.

При кишечной колике у больных наблюдается типичная картина абдоминального синдрома – бледность кожных покровов, осунувшееся лицо, запавшие глаза, заостренные черты лица, сухой язык, признаки раздражения брюшины. Больные обычно лежат на боку, прижав ноги к животу, мечутся. Одновременно с коликой появляются кровавая рвота, жидкий стул нередко с прожилками крови.

При эндоскопическом исследовании выявляются геморрагический или эрозивный дуодениты, иногда эрозии в желудке и кишечнике. Эпизоды умеренных кишечных кровотечений наблюдаются у половины больных, но серьезные геморрагические осложнения не более чем в 5% случаев.

Все разнообразие брюшной пурпуры можно сгруппировать в следующие варианты: типичная колика, абдоминальный синдром, симулирующий аппендицит или прободение кишок, абдоминальный синдром с инвагинацией.

Почечный синдром, при нем частота поражения почек колеблется от 10 до 60% (P.Niaudet, 1996). В моче появляются микро- или макрогематурия, умеренная протеинурия, в тяжелых случаях – картина тяжелого нефрита с "полулуниями", быстро нарастающей почечной недостаточностью и симптомами азотемической уремии.

Выделяют четыре морфологических типа гломерулонефрита: мезангиальный (очаговый и сегментарный), диффузный пролиферативный, эндо- и экстракапиллярный.

При переходе острого гломерулонефрита в хронический почечная патология может быть разнообразной – от мочевого синдрома до диффузного гломерулонефрита гипертонического или смешанного типов. При общем благоприятном течении нефрита возможны исходы в хронический прогрессирующий нефрит с почечной недостаточностью (у 15% больных).

Поражение почек при ГВ неотличимо от Ig А-нефропатии (болезнь Берже).

Поражения других органов при геморрагическом васкулите встречаются значительно реже. Возможно поражение легких в виде снижения их диффузной способности в острую фазу заболевания (за счет повреждения альвеолярно-капиллярных мембран при отложении иммунных комплексов). В литературе описаны единичные больные геморрагическим васкулитом с легочными кровотечениями. Со стороны ЦНС патологические изменения наблюдаются крайне редко – у отдельных больных описаны сильные головные боли, энцефалопатия с изменениями в психическом статусе, судороги, субдуральные гематомы, кортикальные геморрагии, инфаркт мозга и полинейропатия. Со стороны мочевыделительной системы – отек мошонки за счет воспаления и геморрагии в сосуды, со стороны сердечно-сосудистой системы - крайне редко могут выявляться миокардиты.

В общем анализе крови – умеренный лейкоцитоз со сдвиглм влево, повышение СОЭ.

В общем анализе мочи выявляются гематурия и протеинурия.

При иммунологическом исследовании возможно обнаружение высокого титра АСЛ-О.

Иммуногистохимическое обследование биоптата кожи – периваскулярные лейкоцитарные инфильтраты, отложения иммунных комплексов, содержащих АТ класса Ig А, комплемент С3, пропердин.

При электронной микроскопии биоптата почки в мезангии, эндотелии, клубочках выявляются депозиты, состоящие из Ig А, Ig G, Ig М и Сз-фракции комплемента и фибрина.

Лечение.В лечении геморрагического васкулита соблюдаются следующие принципы:

· индивидуальный подход к лечению,

· воздействие на этиологический фактор, если он известен (лечение инфекций, отмена лекарств, вызвавших проявления ГВ, и др.),

· патогенетическая терапия иммунокомплексного васкулита,

· вспомогательная (симптоматическая) терапия пораженных органов и систем.

В остром периоде болезни показано соблюдение строгого постельного режима. В питании – гипоаллергенная диета (из-за возможности пищевой аллергизации).

Патогенетическая терапия ГВ включает антигистаминные и противовоспалительные препараты в общепринятых дозах, особенно при суставном синдроме. При хроническом течении могут применяться аминохинолиновые препараты и большие дозы аскорбиновой кислоты.

Учитывая важную роль в патогенезе заболевания системного микротромбоваскулита, в качестве патогенетического лечения геморрагического васкулита Баркаганом З.С. было предложено применение гепарина. Вначале препарат вводится внутривенно, а затем подкожно по 5000 ME 4 раза в день в течение 7–10 дней с последующей постепенной отменой препарата до ликвидации гиперкоагуляции. Назначается также свежезамороженная плазма – 300–400 мл в течение 3–4 дней внутривенно.

С целью улучшения реологии крови, кроме того, показано назначение антиагрегантов – трентала, курантила, тиклопидина. В качестве ангиопротекторов возможно применение дицинона, актовегина, витамина С, аскорутина, никотиновой кислоты.

При лечении изолированных кожных или кожно-суставных форм геморрагического васкулита хороший эффект по некоторым данным дает сочетанное применение дапсона и пентоксифиллина. Дапсон, препарат сульфонового ряда, применяется длительно в дозе 100–200 мг/сут, оказывает противовоспалительное действие, ингибируя адгезию нейтрофилов к интиме сосудов микроциркуляторного русла и к фиксированным на базальных мембранах IgA и IgG. Одновременное применение пентоксифиллина (трентала) в дозе 1000-1200 мг в сутки повышает эффективность лечения за счет супрессии хемотаксического действия компонентов комплемента (С5а) и форболовых эфиров вследствие подавления выработки лимфоцитами фактора некроза опухоли. При хроническом течении кожно-суставной формы возможно применение колхицина (1,2–2,0 мг/сут), также угнетающего хемотаксис нейтрофилов и стабилизирующего лизосомальные мембраны. В тяжелых случаях - при абдоминальном и почечном синдромах, выраженных признаках активности воспалительного процесса - показано применение глюкокортикостероидов (доза преднизолона до 1 мг/кг/сут). При поражении почек, кроме того, показано применение цитостатиков (циклофосфамид, циклофосфан, азатиоприн), пульс-терапии ГКС и плазмафереза. Пульс-терапия (до 1 г метилпреднизолона в сутки в течение 3 дней) проводится и при выраженном абдоминальном синдроме.

Для лечения тяжелого нефротического, смешанного и быстропрогрессирующего нефрита используется 4-компонентная схема – глюкокортикоиды, иммунодепрессанты, антикоагулянты (гепарин, варфарин и др.) и антиагреганты в сочетании с сеансами плазмафереза.

Дифференциальный диагноз. Диагноз при наличии характерной триады (геморрагическая сыпь, поражение суставов и абдоминальный синдром) или только геморрагических высыпаний на коже затруднений не вызывает. Сложность представляет диагностика изолированного абдоминального синдрома без кожных проявлений, когда заболевание чаще всего приходится дифференцировать с острой формой язвенного колита. Основными чертами геморрагического васкулита в отличие от язвенного колита являются отсутствие нарастания как общих, так и локальных местных проявлений болезни, непродолжительность и редкая повторяемость обострений.

Вторичный синдром геморрагического васкулита может наблюдаться при инфекционном эндокардите, диффузных болезнях соединительной ткани и др. Необходим дифференциальный диагноз и с другими геморрагическими диатезами (см. классификацию).

Прогноз заболевания в целом благоприятен, 5-летняя выживаемость составляет почти 100%. Полное выздоровление в течение первых 2-х лет болезни наблюдается у 90% детей и более чем у 80% взрослых. Рецидивирующее течение ГВ наблюдается достаточно часто – у 40% больных, но прогноз становится серьезным лишь при развитии абдоминального или почечного синдромов. Основным фактором, который определяет неблагоприятный прогноз, является персистирующее поражение почек (нефротический синдром), наблюдающееся у 2–5% больных, смертность от которого в течение 5 лет от начала заболевания может достигать 30%.

ДВС-СИНДРОМ

Определение.Термином ДВС-синдром (синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания) обозначается неспецифический общепатологический процесс, в основе которого лежит рассеянное диффузное свертывание крови в сосудах с образованием множества микросгустков и агрегатов клеток крови, блокирование кровообращения в органах и развитие в них глубоких дистрофических изменений.

Этиология. Основные патологические состояния, при которых развивается ДВС крови:

^■ Инфекции –сепсис, дизентерия, вирусный гепатит, сальмонеллез, ГЛПС, пищевые токсикоинфекции, тропические лихорадки и др.

^■ Шок –анафилактический, септический, травматический, кардиогенный, геморрагический, ожоговый, при синдроме длительного раздавливания и др.

^■ Острый внутрисосудистый гемолиз –трансфузии несовместимой крови, кризы гемолитических анемий, отравления гемолитическими ядами, гемолитико-уремический синдром и т.д.

^■ Опухоли – диссеминированные формы рака III–IV ст., синдром Труссо, острые лейкозы, бластные кризы хронических лейкозов и др.

^■ Травмы – переломы трубчатых костей, политравма, ожоги, отморожения, электротравма, краш-синдром и др.

^■ Травматичные хирургические вмешательства –большие полостные и ортопедические операции, операции на легких, печени, поджелудочной железе, операции при политравме и др.

^■ Акушерско-гинекологическая патология –отслойка, предлежание и разрывы плаценты; эмболия околоплодными водами; атонические маточные кровотечения; антенатальная гибель плода; стимуляция родовой деятельности и плодоразрушающие операции; послеродовый сепсис; пузырный занос; криминальный аборт; тяжелый поздний гестоз; эклампсия.

^■ Иммунные и иммунокомплексные болезни – системная красная волчанка, системная склеродермия, геморрагический васкулит, острый диффузный гломерулонефрит и др.

^■ Сердечно-сосудистая патология –крупноочаговый инфаркт миокарда, застойная сердечная недостаточность, сердечная астма, врожденные «синие» пороки, тромбозы глубоких вен голени, ТЭЛА и др.

^■ Острые и подострые воспалительно-некротические и деструктивные процессы и заболевания –острый панкреатит, системные поражения сосудов, неспецифические заболевания легких, бронхиальная астма, болезни печени, заболевания почек и ОПН, сахарный диабет, лучевая болезнь.

^■ Синдром повышенной вязкости крови –полиглобулинемии (полиглобулии) различного генеза, парапротеинемия и криоглобулинемия, эритроцитозы и эритремия.

^■ Трансплантация органов и тканей, протезирование клапанов и сосудов, экстракорпоральные процедуры и др.

^■ Массивные гемотрансфузии и реинфузии крови.

^■ Тромботическая тромбоцитопеническая пурпура.

^■ Отравления змеиными гемокоагулирующими ядами.

^■ Лекарственные ятрогенные формы –большие дозы антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, α-адреностимуляторов, ε-АКК, неправильное применение антикоагулянтов и фибринолитиков, оральных контрацептивов и т.д.

Патогенез.Основой ДВС во всех случаях является чрезмерная (патологическая) активация гемостаза, ведущая к массивному свертыванию крови, блокаде микроциркуляции в жизненно важных органах (легких, почках, печени, надпочечниках и др.) рыхлыми массами фибрина и агрегатами клеток и развитию полиорганной дисфункции. ДВС характеризуется значительным потреблением факторов свертывания и тромбоцитов при образовании многочисленных тромбов и сгустков крови, активацией фибринолиза, накоплением в кровотоке продуктов распада фибрина/фибриногена (ПДФ/ф) и других белков, проявляющих антикоагулянтные свойства и оказывающих повреждающее действие на стенки сосудов. Это приводит к развитию гипокоагуляционного состояния, которое может сопровождаться тяжелым геморрагическим синдромом в виде кровотечений различной локализации.

ДВС синдром представляет собой такой вариант коагулопатии, при котором особенно четко происходит нарушение равновесия между свертывающей, противосвертывающей и фибринолитической системами организма. Особенностью «трагедии» ДВС-синдрома является диссеминированное, множественное образование тромбов и фибринных сгустков, по сути дела там, где гемостаза не требуется.

Указанные выше этиологические факторы приводят к гиперкоагуляции, образованию мелких рыхлых сгустков фибрина или микротромбов практически во всей микроциркуляторной системе, которые сразу же растворяются фибринолитической системой. Затем образуются новые тромбы и новые сгустки, постепенно истощаются все основные факторы свертывающей системы – тромбоциты, протромбин, фибриноген. Развивается гипокоагуляция вследствие коагулопатии потребления. При этом в избытке имеются антикоагулянтные субстанции, из-за которых кровотечение невозможно остановить. Образующиеся в микрососудах фибринные сгустки и микротромбы блокируют тканевой кровоток, вызывают ишемию тканей, нарушают функцию таких жизненно важных органов, как сердце, легкие, почки.

Механизм развития ДВС-синдрома.Течение ДВС характеризуется определенной стадийностью.

I фаза – образование активного тромбопластина – самая продолжительная фаза гемостаза. В ней принимают участие факторы плазменные. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) и тромбоцитарные факторы.

II фаза – переход протромбина в тромбин происходит при действии активного тромбопластина и участии ионов кальция (фактор IV).

III фаза – образование фибрин-полимера. Тромбин при участии ионов кальция (фактор IV) и фактора тромбоцитов 4 переводит фибриноген в фибрин-мономер, который при действии VIII фактора плазмы и тромбоцитарного фактора 2 превращается в нерастворимые нити фибрина-полимера.

Изменение прокоагулянтов в системе гемостаза, активация тромбоцитарного звена приводят к агрегации тромбоцитов с выделением биологически активных веществ: кининов, простагландинов, катехоламинов и других, которые оказывают влияние на сосудистую систему.

При замедленном течении крови через разветвления мелких сосудов происходит ее расслоение на плазму и эритроциты, заполняющие разные капилляры. Теряя плазму, эритроциты теряют способность к передвижению и скапливаются в виде медленно циркулирующих, а затем нециркулирующих образований. Развиваются стаз, агрегация, а затем и лизис, высвобождается связанный со стромой эритроцитов кровяной тромбопластин. Поступление в кровоток тромбопластина вызывает процесс внутрисосудистого свертывания крови. Выпадающие при этом нити фибрина опутывают глыбки эритроцитов, образуя «сладжи» - комочки, оседающие в капиллярах и еще больше нарушающие однородность структуры крови. Важную роль в развитии «сладж» – феномена играют два взаимосвязанных явления – снижение кровотока и увеличение вязкости крови. Происходит нарушение кровоснабжения тканей и органов. В ответ на активацию системы коагуляции включаются защитные механизмы – фибринолитическая система и клетки ретикулоэндотелиальной системы. Таким образом, на фоне диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови вследствие повышенного потребления прокоагулянтов и усиления фибринолиза развивается повышенная кровоточивость.

Разными авторами предложены различные классификации стадий в течении ДВС-синдрома, хотя в клинической практике он не всегда проявляется в такой четкой форме.

Классификация.

Клиническая. Клиническая картина ДВС-синдрома складывается из признаков основного заболевания, обусловившего внутрисосудистое свертывание крови, и самого ДВС-синдрома. По клиническому течению он бывает:

1. Стадия гиперкоагуляции характеризуется активацией плазменных систем свертывания крови, внутрисосудистой агрегацией тромбоцитов и других форменных элементов крови, нарушением микроциркуляции в разных органах в результате блокады сосудистого русла массами фибрина и агрегатами клеток. Фаза гиперкоагуляции может развиваться постепенно, при медленном поступлении малых доз протромбиназы. Однако медленное течение может закончиться взрывом с быстрым развитием ДВС-синдрома.

Тромбирование происходит во всем организме, поэтому синдром называется диссеминированным (рассеянным). Кроме диссеминированного внутрисосудистого свертывания в ряде случаев отмечаются только локальное ограниченное внутрисосудистое свертывание и тромбообразование.

2. Коагулопатия потребления. В результате диссеминированного внутрисосудистого свертывания уходят основные ресурсы факторов свертывающей системы крови (фибриноген, протромбин), они становятся дефицитными. Такое истощение факторов свертываемости крови приводит к тому, что развивается кровотечение повторно из основного источника, либо из других сосудов даже при небольших повреждениях.

Внутрисосудистое свертывание крови также вызывает активацию фибринолитической системы, ведущую к растворению кровяных сгустков и создающую предпосылки для развития геморрагического синдрома.

В коагулограмме – признаки гипо- или афибриногенемии, но концентрация фибриногена S еще больше возрастает, он уже превращается в фибрин, что способствует образованию пептидаз, вследствие чего возникает спазм сосудов, еще больше усиливающий ишемизацию различных органов. Характерна гипопротромбинемия, количество тромбоцитов снижается и далее. В результате кровь теряет способность к свертыванию.

3. Третья стадия – фибринолиз. Уже на предыдущей стадии (гипокоагуляции) активизируется фибринолитическая система. Это приводит к тому, что образовавшиеся сгустки крови начинают рассасываться, расплавляться, в том числе расплавляются сгустки, которые закупорили кровоточащие сосуды. Фибринолиз начинается как защитная реакция, но в результате расплавления сгустков кровоточащих сосудов происходит усиление кровотечения, которое приобретает профузный характер.

Показатели коагулограммы на стадии фибринолиза незначительно отличаются от показателей на стадии коагулопатии потребления, поэтому эту стадию распознают по клиническим проявлениям: все ткани, как губка, начинаются кровоточить.

Если лечебные мероприятия оказываются эффективными, то этот процесс можно остановить на любой из стадий, в том числе иногда и на стадии фибринолиза. Тогда развивается следующая фаза.

4. Фаза восстановления (или неблагоприятный исход). На первый план начинают выходить признаки полиорганной недостаточности. В результате длительной ишемизации возникает сердечно-сосудистая недостаточность. Возможно нарушение мозгового кровообращения.

Наступление этой стадии также регистрируется в коагулограмме: показатели могут улучшиться или нормализоваться. В зависимости от того, в какой фазе ДВС-синдрома начато лечение, летальность составляет на стадии гиперкоагуляции около 5%, на стадии коагулопатии потребления 10–20%, на стадии фибринолиза 20–50%, на стадии восстановле