Это   группа    опухолей    кроветворной   ткани, возникающие следствие  опухолевой    трансформации    стволовых      полипотентных клеток,     клеток – предшественников.

Отличительной чертой является их системный характер роста.

Хронические лейкозы

                                          ↓              ↓

подгруппа миелоидных опухолей подгруппа лимфоидных опухолей

              (МПЗ)                                                  (ЛПЗ)

1.хр. миелолейкоз (ХМЛ)                     1.В-клеточные: хр. лимфолейкоз  (ХЛЛ)

2.миелофиброз                                                                     лимфомы

3.полицитемия  (эритроэмия)                                                  волосатоклеточный лейкоз

4. хр. моноцитарный   лейкоз                                                  миелома (плазмоцитома)

                                                                                                лимфома Беркитта

5. хр. мегакариоцитарный лейкоз                    2.Т-клеточные: Т-кл. хр. лимфолейкоз

                                                                                                     лейкоз из больших гранул.

                                                                                                     лимфоцитов

                                                                                                     грибовидный микоз

                                                                                                     (синдром Сезари)

                                                                                                     Т-кл. лимфомы

Эта   классификация    лимфом   (REAL classification)   1997 г., с изменениями 1997 г. Опухолевая   трансформация   происходит  на   различных этапах дифференцировки  клеток  с развитием последующего блока в развитии  клеток.   Течение прогрессивное, происходит  накопление  клеточной   массы    в    костном   мозге    и   крови    с    заменой    жирового    костного мозга   на    опухолевый.  Происходит угнетение   нормальных  ростков   кроветворения, развивается   анемия, инфекционные  осложнения, геморрагический    синдром. Завершается   бластным    кризом, саркомным   ростом. 

Подобно другим опухолям, лейкозы подчиняются законам    опухолевой прогрессии, в результате повторных мутаций нарастают качественные изменения в опухоли. Местом  накопления лейкозных клеток служат костный мозг, периферическая кровь и др. органы.

ХМЛ - опухоль миелоидной ткани, субстратом    которой     является   созревающие и зрелые гранулоциты, встречается в 20 – 60 лет.

Развивается  в   результате   трансформации    стволовой  клетки. Маркером является  филадельфильская   хромосома (Rh – хромосома), встречается   в   95% случаев, характеризуется  укорочением длины плеча    22 хромосомы    с переносом генетического материала  на 9 хромосому. Обнаружена    в 1959 г.  Наэлем  и Хангерфордом. По мере прогрессирования  заболевания появляются   субклоны, это характеризует  переход    в терминальную стадию.

1 стадия. - начальная, развитие постепенное с потливости,   слабости, утомляемости,  тяжести в  левом подреберье.

В общем   анализе   крови :  нейтрофильный    лейкоцитоз со сдвигом лейкоцитарной   формулы влево. Бластные клетки единичные, увеличение  базофилов,  эозинофилов, тромбоциты    в норме   или  в   30%  случаев тромбоцитоз (до 1,5 млн.).

В костном     мозге :  гиперклеточный костный мозг, преобладают гранулоциты, увеличение   мегакариоцитов.

2 стадия -  развернутая, в   динамике  нарастает  лейкоцитоз  с увеличением   незрелых  и    снижением  зрелых  гранулоцитов. Пример: 

Лейкоциты – 179,0 тыс., эозинофилы  – 10%,миелоциты – 15%, юные  - 10%, палочки   - 10%, сегменты – 38%, лимфоциты – 10%, тромбоциты – 940,0 тыс, развивается анемия нормохромного характера  на 8 - 12 мес. развития болезни.

К.м. : гиперклеточный, большое    количество   незрелых форм, нарушение   созревания, увеличение   количества   мегакариоцитов.

3 стадия: ухудшение   состояния, лихорадка, увеличение  селезенки,    печени.

Общий   анализ    крови : увеличение  лейкоцитов, снижение  гемоглобина, тромбоцитов,  увеличение незрелых   гранулоцитов, бластных     клеток. Пример:  лейкоциты - 80,0 тыс., бластные   клетки – 35%, миелоциты – 29%, юные  – 20%, зозинофилы  – 10%, базофилы – 5%,  лимфоциты – 10%, моноциты – 1%, тромбоциты  –  44,0 тыс.

Костный   мозг:гиперклеточный, увеличение  бластных  клеток более 20%

4 стадия  - терминальная - развитие   бластного  криза (тотальная бластная инфильтрация).

Миелофиброз  -  опухоль  миелоидной  ткани,  в  основе  -    пролиферация     миелоидных компонентов   и  соединительной  ткани. Фиброз   в  различных частях   скелета, часто встречается в пожилом возрасте, преобладает     доброкачественное   течение   с   медленным увеличением    селезенки.

Начало: селезенка  значительных размеров  (40% больных),  лейкоциты длительно нормальные, чаще развивается небольшой  лейкоцитоз (10,0 – 20,0 тыс.), иногда  сдвиг лейкоцитарной формулы влево, тромбоцитоз до 400,0 – 600,0 тыс.

Развернутая стадия  - лейкоциты растут, увеличивается селезенка, развивается анемия, тромбоцитопения,  присоединяются   инфекции  вирусной, бактериальной природы.

Терминальная стадия: увеличение лейкоцитов, незрелых форм, появляются бластные клетки.

Эритроэмия  -  опухоль  миелоидной ткани, субстратом являются преимуществ.   эритрокариоциты. Клеточные   элементы     сохраняют  способность  к  созреванию. Накопление   клеточной массы приводит к повышению эритроцитов. Встречается    преимущественно у пожилых, развивается постепенно.

Начало: жалобы, связанные с перегрузкой сердечно - сосудистой системы - боли   в сердце, одышка, сердцебиение, головные боли,   цианоз кожи,    слизистых  оболочек.

Общий     анализ     крови: увеличение эритроцитов, Нв ,    гематокрита,  вязкости  крови, низкие  показатели СОЭ, тромбоцитоз 500,0 тыс. и  выше,  лейкоцитоз 10,0 - 12,0 тыс. со   сдвигом лейкоцитарной    формулы   влево.

Терминальная стадия - это осложнения  (цирроз печени, тромбоз сосудов, бластный    криз).

Вторичные эритроцитозы: это повышение   Нв, эритроцитов, отмечается     при    заболеваниях    легких  ( хр. легочная недостаточность, бронхиальная   астма, хр. бронхит с астматическим  компонентом),пребывание  в  горах   как  компенсация   в    связи со снижением концентрации кислорода,  пороках   сердца, заболеваниях     почек ( опухоли, локальная ишемия, киста, гидронефроз,стеноз почечных артерий), опухоли    надпочечников, яичников,  вредное  производство - кобальт.

В общем  анализе   крови   СОЭ в  норме, при наличии    воспалительного процесса - ускорено, увеличение эр.,  Нв,  гематокрит   в  норме, тромбоцитоза нет.

ХЛЛ (хронический лимфолейкоз): впервые   описан   в   1845г., составляет   30% лейкозов   в   Европе, Америке.Большинство  составляют   В  –  клеточные    формы.    Среди  этиологических   факторов  - воздействие химических веществ, вирусов.

Трансформация   происходит  на  уровне В–лимфоцитов  с  последующим блоком   в  дифференцировке и  пролиферацией опухолевого клона. Опухоль   постепенно вытесняет гемопоэтические клетки.  Субстратом опухоли являются лимфоциты.

    Сначала протекает  бессимптомно, случайно  в общем   анализе крови    выявляется лимфоцитоз, далее  -  слабость,   утомляемость, потоотделение, потеря     массы     тела,  увеличение     лимфоузлов   происходит  медленно, повышенная   восприимчивость к    инфекциям  (нарушение   в    системе  клеточного  и   гуморального иммунитета). Часты  инфекции  дыхательной, мочевыводящей систем, дефект противоопухолевого    иммунитета приводит   к развитию вторичных опухолей  (рак  кожи, кишечника).

    Лабораторная    диагностика:

Стадия А  - Нв  более 100 г/л, тромбоциты   более 100тыс. (выживаемость более 10 лет),

Стадия В –  Нв  более 100 г/л, тромбоциты  более   100 тыс., увеличение лимфоузлов – более  3  групп (выживаемость   5лет),

Стадия С – Нв менее  100 г/л, тромбоциты  менее  100 тыс. (выживаемость 2 года).

Начало: лейкоциты – в  норме или слегка  повышены, абс. лимфоцитоз,   45 -95%, ед. пролимфоциты, в   костном   мозге   количество лимфоцитов  превышает 30%.

Развернутая стадия: лейкоцитоз   нарастает, абсолютный  лимфоцитоз,  анемия  нормохромная и    тромбоцитопения. У 15%  больных -  аутоиммунная   гемолитическая     анемия, реже   тромбоцитопения   (образование   аутоиммунных  аутоантител  к   эритроцитам), ретикулоцитоз, появление   нормобластов (ядро –

содержащие  эритроциты) в крови.

    Увеличение  количества билирубина  за  счет повышения   непрямого; снижение    гамма – глобулинов  крови и нарушение гуморального   иммунитета, повышенная   чувствительность   к    инфекциям. Средняя продолжительность жизни    -  15 лет,                                с аномалиями – 7 лет.Исход -  пролимфоцитарный  лейкоз, о. лейкоз, миеломная болезнь.

Волосатоклеточный  лейкоз: впервые описан в 1923 г., составляет  1 -2%. Характеризуется  увеличением    селезенки, реже     печени,     лимфоузлов.

лабораторная диагностика:

в    общем    анализе    крови   -   панцитопения (снижение      пролиферации всех  ростков  кроветворения), умеренный  лейкоцитоз, встречается   редко, у 10  - 20% больных, абсолютный лимфоцитоз. Среди  лимфоцитов обнаруживаются  так называемые «волосатые клетки»  по  характерной   морфологии: цитоплазма обильная   с  фестончатым  краем, либо      имеет    неровные    контуры, отростки, напоминающие  волоски.  Цитохимически   -    высокая    активность     кислой    фосфатазы, резистентной  (устойчивой    к    действию    тартрата    натрия).

Прогноз: медленно  текущее  хроническое   прогрессирующее  заболевание.

Миеломная    болезнь: составляет     примерно   1% лейкозов. Этиологические факторы   -   воздействие    химических   веществ (бензол, асбест, пестициды и   др.), ионизирующая    радиация, обсуждается    роль   вирусов   герпеса   8 типа.

1).Характеризуется    пролиферацией   в    костном  мозге  плазматических клеток, которая   приводит   к   разрушению   кости, поражаются плоские кости   -   череп,  тазовые,  грудина,  ребра, позвонки  На  рентгеновских снимках  выявляются   дефекты    костной   ткани   до  3 см   в  диаметре.

2).развитие    миеломной    нефропатии. Выявляется  белок     Бенс - Джонса, вызывает  повреждение  стенок    канальцев, их  дистрофию,некроз   и     развитие     почечной    недостаточности.

3).в костном мозге  - пролиферация   плазматических   клеток     более 12  -15%, увеличение  общего    белка  (гиперпротеинемия  у   90% больных), наличие   парапротеина    в    зоне    гамма, бета   - глобулинов, в   моче  - протеинурия, обусловленная   белком     Бенс-Джонса,  увеличение   Са,    в общем   анализе    крови  - ускоренное СОЭ ( до 70 -90 мм.ч.)

Анемии

Основные   представления   по  обмену    железа.

Железо  - основной   минеральный   элемент   организма, у человека массой 70 кг   содержится   4,5 – 5,5 г    железа.  

1.гемпротеиды:

 а). Нв -  (2,7 – 3,0 г), основная  функция – связывание  и  перенос кислорода   от     легких  к   тканям. Синтез  Нв   начинается  на  уровне базофильного нормобласта    костного  мозга   и   продолжается   до    ретикулоцита, содержит 4   белковые    субъединицы   (α и β).

 б). миоглобин - находится в мышцах, печени, селезенке, легких. По  структуре представляет собой  α – субъединицу Нв.Основная функция - запасание кислорода.

 в). ферм. гемпротеиды. Каталаза (обезвреживание перекиси водорода и цитохрома дыхательной цепи).

2. негемовые    белки.

а). для   запаса   железа.

Ферритин- водорастворимый   комплекс  Fe³+ и  апоферритина. Внешняя оболочка - это  апоферритин, ядро – это железо. Молекула вмещает 3000 атомов     железа, растворим в воде,  локализуется внутриклеточно.  Концентрация    в      крови  прямо коррелирует с  количеством  депонированного железа. Используется   как параметр, оценивающий   депонированное   железо.

Гемосидерин   – частично денатурированный ,  депротеинизированный ферритин, не растворим  в воде, это внутриклеточные  отложения в макрофагах, с  трудом    мобилизируется, практически   не   используется.

б). белки   для    транспорта.

Трансферрин  - основной транспортный белок, β – глобулин, 1 мол.   связывает 2 атома Fe³+.Циркулирует в   крови, основная задача  - перенос железа в депо.

Церулоплазмин- белок β - глобулин, основная функция – перенос меди. В отношении    железа   -    перевод   Fe ² + → Fe³+.

Гаптоглобин - α2 – глобулин, переносит Fe в составе Нв при распаде эритроцитов  в кровотоке.     

в).белки – ферменты.

Суточная  потребность – 22 - 24 мг. В  пище примерно 14 мг.  железа. Всасывание 8 -15 %  содержащегося   железа   в    пище (растительного  и   животного происхождения)  в виде 2-х, 3-х валентных ионов. Всасывание происходит   Fe ²+. Основной  источник  – мясные  продукты (14 – 22%), рыбные  - 11%, растительная     пища  –   1-3%.

Полость   тонкого   кишечника – Fe ²+, в энтероците  Fe ²+ → Fe³ + апоферритин  ( ферритин)  →       кровь, Fe + трансферрин       → костный мозг, нормобласты.

В результате  формируется 4  пула   Fe:

1). Железо эритрокариоцитов (происходит синтез гема, часть  железа превращается    в   ферритин   и удаляется    из    клеток).

2). Железо запасов: печени, мышечной  ткани,при  избытке железа откладывается   дополнительно.

3). Лабильный   пул   железа   - это  клеточные  мембраны.

4). Тканевое    железо  –  цитохромы, ферменты    тканей.

Потери железа: кал - 0,4 мг,  желчь  –  0,25мг,  слущивающийся  эпителий –  0,1 мг, эпителий    кожи,  пот  – 0,2 – 0,3  мг,  моча   - 0,1мг, менструальные   потери – 30 мг (15 мг  железа), беременность  - 700 – 800 мг, лактация   -  400мг. Потери   железа за период  беременности, родов, вскармливании восстанавливаются только через 4-5 лет.

 Нв - это хромопротеин, состоящий из  гема - 4% и глобина 96% (белка группы гестонов). В структуре  4 полипептидные цепи,   их состав определяет   вид    Нв.