Малый рак желудка (рак I стадии)

Под ранним (начальным) раком желудка подразумевают рак, развивающийся только в слизистой оболочке и подслизистом слое стенки желудка при отсутствии ре­гионарных метастазов. К этой группе преинвазивных раков относят также начальный рак (малигнизация) в полипе и в хронической язве желудка. Благоприятной почвой для развития рака также считается хронический гастрит, сопровождаю­щийся атрофией и перестройкой эпителия желудка по кишечно­му типу. В большинстве случаев рак желудка развивается в резуль­тате непосредственных изменений слизистой оболочки, минуя эта­пы аденоматоза и хронической язвы. Эта преинвазивная стадия рака, в среднем, длится около 4 - 6 лет.

Различают три формы (фазы) раннего рака: рак in situ; по­верхностный рак (раковые клетки находятся в пределах слизис­той оболочки) и инвазивный рак, ограниченный подслизистым слоем. Диагностика I стадии рака желудка в настоящее время рассматривается как комплексная рентгеноэндоскопическая проблема: проводят рентгенологическое и эндоскопическое иссле­дование, с обязательным получением материала из нескольких мест с помощью биопсии и последующим цитологическим и гисто­логическим исследованием.

Макроскопически выделяют четыре формы раннего рака: полипозный, бляшковидный, поверхностный, изъязвленный (Л. К. Со­колов и П. П. Вощанова 1973). Рентгенологически выделяют три разновидности начального рака: эрозивно-язвенную, полиповидную и плоскоинфильтрующую (П. В. Власов 1974).

Эрозивно-язвенный малый рак является наиболее частой формой рака I ста­дии и наибо­лее часто локализуется вдоль малой кривизны антрального отдела и области угла желудка. Макроскопически эрозивно-язвенный рак представляет собой дефект слизистой оболочки чаще 1 - 1,5 см в диаметре, глубина изъязвления в ранней стадии небольшая, дно плоское, неровное, часто выражена конвергенция складок к одному из краев изъ­язвления. При первично-язвенной форме рака изъязвление настолько преобладает над эле­ментами опухоли, что язва становится первым морфологическим субстратом рака. Обязательным рентгенологическим симптомом эрозивно-язвенного рака является депо бариевой взвеси на рельефе слизистой оболочки, окруженное валом больших или меньших размеров. Контрастное пятно на рельефе слизистой имеет форму тонкого, иногда выпрямленного, иногда слегка изогнутого штри­ха, своим длинником располагающегося вдоль малой кривизны и нередко совпадающего с его контуром. Вокруг штриха определяется светлый ободок, в ряде случаев напоминающий небольшой дефект на рельефе и представляющий собой отражение валика, окружающе­го эрозию или плоское изъязвление.

Истинные размеры ракового поражения на макропрепарате часто бывают меньше определяемых рентгенологически, в связи с тем, что рентгенологически суммируется тень самой опухоли и реактивных изменений в подслизистом слое, которые по своему распростра­нению нередко оказываются больше самой опухоли.

Раковая эрозия и язва под влиянием консервативного лечения могут уменьшаться в размерах и полностью исчезать за счет разрастания немалигнизированной ткани из их краев. В дальнейшем наступает злокачественная ин­вазия образовавшегося рубца и повторное его изъязвление. Подоб­ная рентгенологическая картина контрастного пятна бариевой взвеси на рельефе может наблюдаться и при псевдодеструктивной форме малого рака за счет западения центра опухоли.

Частыми рентгенологическими признаками малого рака также являются конвергенция складок в области изъязвления и асимметрично расположенный инфильтративный вал, выявление которого в ряде случаев возможно толь­ко при многопроекционном исследовании. При тугом наполнении может выявляться выпрямление и ригидность контура малой кривизны в зоне эрозии, в ряде случаев можно определить симптом разгибания малой кривизны. Иногда даже при очень маленьких раковых изъязвлениях может наблюдаться сужение препилорического отдела желудка за счет присоединившегося спазма. Проходящая через суженный участок пери­стальтическая волна в этих случаях не исключает рак. При расположении раковой язвы на малой кривизне может определяться ригидность стенки желудка на небольшом протяже­нии и такая же небольшая аперистальтическая зона – "дощечка на волне".

Пролиферативно-гиперпластические формы раннего (малого) рака макроскопически представляют собой изменения слизистой оболочки на ограниченном участке в виде греб­невидных, бородавчатых и других разрастаний, едва возвышаю­щихся над неизмененной слизистой оболочкой, а также в виде обрыва, наруше­ния хода одной - двух складок. К данным формам малого рака относят полиповидный и плоскоинфильтрирующий рак.

Полиповидный рак в ранней стадии часто напоминает добро­качественный полип. Размер полиповидиой опухоли может колебаться от 1 до 3 см. Рентгенологическая семиотика полиповидного рака в ранней стадии часто такая же, как при доброкачественных полипах: де­фект наполнения или дополнительная тень на фоне пневморельефа с ровными и четкими контурами, складки слизистой оболочки по окружности не изменены, обычно они огибают образование. Лишь в некоторых случаях имеются неров­ные контуры, изъязвления на поверхности или западения в цент­ре. Дефект наполнения или дополнительная тень могут иметь мелкобугристые контуры, располагаться на широком основании и не смещаться. Иногда на его поверхности определяется небольшое депо ба­риевой взвеси - изъязвление, либо только западение центра опу­холи.

При проведении дифференциальной диагностики полипоподобного рака и полипа используются фармакологические препараты холинолитического или холиномиметического ряда (атропин, метацин, аэрон и др.). При этом форма и размеры доброкачественного полипа изменяются, отчетливо видны огибающие его складки. При полиповидном раке рентгенологическая картина остается стабильной, выявля­ется обрыв складок у краев опухоли.

Плоскоинфильтрирующий рак в ранней стадии проявляется изменением рельефа слизистой оболочки на небольшом участке: одна - две складки слизистой могут быть утолщены, промежутки между ними расширены, складки могут быть сглажены или на­блюдается их обрыв. Утолщенные складки могут иметь неровные контуры в виде тяжа - при гребневидном раке. На участке измененного рельефа нередко определяется небольшое депо бариевой взвеси, расположенное центрально или ближе к одному из краев этого участка. В ряде случаев выявляется ригидность малой кривизны в этой области и аперистальтическая зона по малой кривизне, иногда она перекрывается противоположной перистальтирующей стенкой. При тугом заполнении можно выявить участок неровности контура желудка, его зазубренность.

К этой группе также относят бляшковидный ракбез изъязвле­ния и с изъязвлением, который по внешнему виду напоминает бляшку или плоский полип. Эта форма раннего рака является наиболее сложной для диагностики, особенно при отсутствии изъязвления. Его можно выявить только при тщательном изучении рельефа слизистой оболочки в виде небольшого дефекта рельефа слизистой оболочки с ровными и четкими контурами, располагающегося чаще в антральном отделе желудка. Более легко выявить бляшковидный рак с изъязвлением. При этом небольшая плоская бляшка обусловливает картину крае­вого или центрального дефекта с относительно ровными и четки­ми контурами, в центре которого имеется депо бариевой взвеси округлой или неправильной формы.

В целом, основ­ными элементами рентгенологической карти­ны начального рака желудка являются:

1. Плоская ниша, за счет изъ­язвления или депрессии участка опухолевой инфиль­трации.

2. Ограниченный плоский дефект наполнения, за счет погружения ригидного ракового плато внутрь желудка, либо истинного разрастания опухоле­вой ткани.

3. Слабо контурированный прозрачный вал вокруг яз­венной ниши, за счет инфильтра­ции.

4. Неравномерное утолщение складок полипоидного характера, за счет воспали­тельного отека окружающей слизистой оболочки.

Конвергенция складок.

6. Локальное втяжение противоположной стенки, ча­ще большой кривизны.

7. Ограниченное ригидное плато на уровне опухолевой инфильтрации.

8. Симптом многоконтурности на уровне поражения.

9. Отсутствие или слабо выраженный эффект противоязвенного лечения.

Окончательный диагноз малого рака желудка можно установить только при использовании комплексного исследования (рентгенологическое, эндоскопическое с обязательным взятием биопсии из нескольких мест с цитологическим и гистологическим исследо­ванием).