Показания и противопоказания к оперативному вмешательству

Пациент Пидкова Владимир Михайлович, 04.09.1953 года рождения госпитализирован с диагнозом: состояние после операции низкой передней резекции прямой кишки, колостома (по поводу бластомыс/з прямой кишки Т4 N2 М0), планируется на операцию 08.03.2017 в плановом порядке.

Показания к операции относительные: восстановление непрерывности толстой кишки.

Противопоказания: абсолютных противопоказаний к плановому оперативному вмешательству не обнаружено.

Риск операции: относительно умеренный.

Вид обезболивания: планируется ТВВА с ИВЛ

Анестезиологический риск: Х

На основании первичного осмотра и обследования выявлены риски возникновения ряда осложнений, требующих профилактических мероприятий в предоперационном периоде с целью снижения степени угрозы данных осложнений:

- профилактика возможных послеоперационных инфекционных осложнений (предоперационное ведение двух антибиотиков с пролонгацией в течение 24 часов)

- профилактика возможных бронхо-лёгочных осложнений (предоперационный инструктаж по глубокому брюшному дыханию и отхаркиванию, адекватное обезболивание в первые 24-48 часов после операции, дыхательная гимнастика, вибромассаж, разжижение мокроты)

Предоперационный инструктаж: обучение пациента по самоуходу и контролю за эластической компрессией н/к, использование бандажа ПБС, активным поведением в постели первые сутки послеоперационного периода, максимально ранней послеоперационной активности. Подготовка кишечника: очистительные клизмы вечером и утром на кануне операции. Премедикации: вечер и утро. Подготовка опеарционного поля: утром перед операцией.

Пациент информирован о своём заболевании, планируемом оперативном вмешательстве, возможных осложнениях.

Протокол операции

Больной: Пидкова Владимир Михайлович

Диагноз: Бластома прямой кишки Т4 N2 М0, состояние после низкой передней резекции (22 февраля 2016 год), функционирующая кольцевая колостома.

Операция: Восстановление непрерывности тостой кишки путем брюшноанального низведения сигмовидной кишки с фиксацией провизорными швами к промежности, удаление кольцевой колостомы.

Дата: 9.03.2017

Продолжительность: 5 часов 40 минут.
Обработка операционного поля: троекратная.
Вид обезболивания: ТВВА с ИВЛ
Фамилия анестезиолога: Горбатенко Т. А.
Ход операции:
Под общим обезболиванием иссечен п/о рубец по средней линии живота, ниже пупка выполнена нижне-срединная лапаратомия. После разъединения массивных сращений выполнена ревизия: в печени MTS-узлов не выявлено, портокавальные л/узлы не увеличены; определяется резко выраженная деформация мочевого пузыря, который «впаян» к крестцовокопчиковой зоне всей задней стенкой и натянут как «струна», при этом фиброзная фиксация МП- хрящевой плотности. С учетом этого, произведена мобилизация МП (отделение) от крестцовокопчиковой зоны; МП вскрылся по задней стенке, благодаря чему удалось проледитьустье левого мочеточника, определить местоположение низкой культи прямой кишки. Из промежностного доступа культи прямой кишки(3-4см) рассечена в области её верхушки для последущего низведения сигмовидной кишки. МП в области задненижней стенки ушит с контролем мочеточнико(их устий). Отдельным разрезом иссечена колостома, колостомический конец сигмовидной кишки погружен в брюшную полость и затем изоведен через ранее сделанный «тоннель» на промежность через остаток прямой кишки. Низведенная толстая кишка фиксирована провизонымишвами к коже анальной зоны. Дренированная зона полости малого таза(зона ушивания МП). Ушивание лапаратомной раны и зоны (раны) колостомического отверстия . После наложения кожных швов была наложена асептическая повязка. Состояние больного во время операции стабильное.

Описание макропрепарата: сегменты ткани из зоны хрщевой плотности ращений МП с крестцовокопчиковой областью отправлены в гистологическую лабораторию.

Хирург – Клименко В.Н.
Ассистент- Сыволап Д.В.

Лечение в послеоперационном периоде:

Раствор Хартмана -  (Калия хлорид+Кальция хлорид+Натрия хлорид+Натрия лактат), по составу и осмолярности соответствует внеклеточной жидкости. Поэтому используется для возмещения внеклеточной жидкости и электролитов, а также для регуляции кислотно-щелочного баланса. Теоретически раствор Хартмана лучше изотонического инфузионного раствора натрия хлорида, потому что обеспечивает возмещение трех важных катионов (Na⁺, К⁺ и Са²⁺) во внеклеточной жидкости. Лактат метаболизируется в организме в бикарбонат, поэтому раствор обладает подщелачивающим действием.

Rp: Sol. Hartmani 1000 ml

  D.t.d. № 3

  S. Применять 1000 мл в сутки в/в со скоростью 60 капель/минуту

Альбумин –плазмозамещающее средство, поддерживает онкотическое давление крови, эффективно восполняет дефицит альбумина плазмы, за счет увеличения перехода в кровяном русле тканевой жидкости способствует быстрому повышению ОЦК и АД. Кроме того, он повышает резервы белкового питания органов и тканей.

Rp: Sol. Albumini 5% - 100 ml

D.t.d. № 3

S. Применять 100 мл в сутки в/в со скорость. 50-60 кап/мин.

Трифас – петлевой диуретик, антиальдостероновое действие, усиливает реабсорбцию ионов натрия после прекращения диуретического действия, обусловленного активацией ренин-ангиотензиновой системы.

Rp: Sol. «Trifas» 20 ml

D.t.d. № 5 in amp.

S. Применять в/в по 1 амп. 1 раз в сутки.

Фленокс – антитромботический препарат. Фленокс содержит эноксапарин – низкомолекулярный гепарин с разделенной антитромботической и антикоагулянтной активностью, практически не влияет на активированное частичное тромбопластиновое время

Rp: Sol. «Flenoks» 0,2 ml

D.t.d. № 10

S. Применять 0,2 мл раствора подкожно каждые 24 часа

Грандазол - Лечение смешанных инфекций мочеполовых путей, вызванные возбудителями (микроорганизмами и простейшими), чувствительными к компонентам препарата.Профилактика гнойно-воспалительных осложнений после проведения операций.

Rp: Sol. «Grandazol» 100 ml

D.t.d. № 3

S. Применять по 100 мл в/в капельно 1 раз в сутки.

Дексаметазон - Глюкокортикостероидный гормон, обладающий сильным антиаллергическим и противовоспалительным свойством

Rp: Sol. Dexametazoni 0,5% 1 ml

D.t.d. № 10 in amp.

S. Применять в/м 2 р/д в течение 5 дней.

Метоклопрамид - специфическим блокатором дофаминовых рецепторов, а также серотониновых рецепторов.Препарат оказывает противорвотное действие, успокаивает икоту и, кроме того, оказывает регулирующее влияние на функции желудочно-кишечного тракта.

Rp: Metoclopramidi 0,01

D.t.d. № 20 in tab.

S. Применять внутрь по 1 таблетке 3 р/д до еды.

Профилактические мероприятия в постели: активное сгибание в коленных и голеностопных суставах, изменение положения тела, форсированные вдохи с соблюдением – временных промежутков.

Подобрать и зафиксировать бандаж.

Эластические бинты (компрессия по Фишер) до в/3 бёдер.

Дневники

Отделение ОАИТ

Дата: 09.03.2017

Время: 14:40      

Больной доставлен из ОПБ на каталке в состоянии медикаментозного сна на ИВЛ аппаратом Амбу через интубационную трубку. Переведен на аппарат ивл  ЮВЕНТ в режиме нормовентиляции. В легких при аускультации дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах с обеих сторон. Гемодинамика на момент осмотра стабильная, удерживается самостоятельно Тоны сердца приглушены, ритм на момент осмотра сохранен. АД 120/60мм.рт.ст. ЧСС 62.

Живот симметричный, поддут на пальпацию не реагирует, перистальтика вялая, единичными волнами, повязки над п. о. раной сухие. Диурез сохранен, моча выводится катетером Центральный венозный доступ, эластичные бинты на нижних конечностях, эпидуральный катетер.

План терапии – инфузионная терапия:

1. цефипим 1 гр в/в 2 раза

2. Левасепт 500 мг в/вк 2 раза

3. эпидуральная аналгезия

4. церукал 10 мг в/в 4 раза

5. фленокс 0,2 п/к

6. парацитамол 500 мг в/вк 2 раза

7. гепамерц 10 мл в/вк

8. пантапрозол 40 мг в/вк

Время: 18:19      

Состояние больного стабильно тяжелое, ранний п/о период. В сознании доступен продуктивному контакту. Активных жалоб нет Кожные покровы бледноватые, чистые. ФВД компенсировано на фоне увл. Кислорода ч/з нос. В легких при аускультации дыхание жестковатое, гиповентиляция в н.о. с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 18. Гемодинамика на момент осмотра стабильная, удерживается самостоятельно, АД 140/95 мм.рт.ст. ЧСС 102, тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, поддут, пальпации доступен, умеренно чувствителен при пальпации в обл, п/о раны. Перистальтика сонмительна, диспепсии нет. По дренажам оттекает серозно-сукровичное отделяемое до 30 мл. Диурез снижен – 50мл, моча выводится катетером. Инфузионная нагрузка 500 мл Продолжена плановая терапия.

Время: 18:55      

После постановления сознания, адекватной спонтанной вентиляции, рефлекторной активности – больной экстубирован.

Состояние больного стабильно тяжелое, ранний п/о период. В сознании доступен продуктивному контакту. Активных жалоб нет. Кожные покровы бледноватые, чистые. ФВД компенсировано на фоне увл. 02 ч/э нос. В легких при аускультациидыхание жестковатое, гиповентиляция в н.о. с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 18. Гемодинамика на момент осмотра стабильная, удерживается самостоятельно, АД 141/97 мм.рт.ст. ЧСС 102, тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, поддут, пальпации доступен, умеренно чувствителен при пальпации п обл. п/о раны Перистальтика сонмительна, диспепсии нет. По дренажам оттекает серозно-сукровичное отделяемое до 30 мл Диурез снижен 50мл, моча выводится катетером. Инфузионная нагрузка 500 мл. Продолжетсяплановая терапия и динамическое наблюдение.

Дата: 10.03.2017

Время: 2.34

Общее состояние тяжелое, стабильное, ранний п/о период. Сонлив. Активных жалоб не предъявляет. Дыхание проводится во все отделы,незначительное ослабление в н/о с двух сторон. Гемодинамически стабилен. Ритм правильный, тоны приглушены. АД 102/65 мм.рт.ст. ЧСС 84 в мин. Живот мягкий, чувствителен в области операционной раны. Ас. Повязки сухие. Перистальтика выслушивается: вялые единичные волны. По дренажам оттекает серозно-сукровичное отделяемое. Темп диуреза адекватный – 700 мл, моча концентрированная. Продолжаетсяплановая терапия и динамическое наблюдение.

Время: 6.45

Состояние больного стабильно тяжелое, ранний п/о период. В сознании доступен продуктивному контакту. Активных жалоб нет. Кожные покровы бледноватые, чистые. ФВД компенсировано на фоне увл. 02 ч/э нос. В легких при аускультациидыхание жестковатое, гиповентиляция в н.о. с обеих сторон, хрипов нет, ЧДД 18. Гемодинамика на момент осмотра стабильная, удерживается самостоятельно, АД 104/70 мм.рт.ст. ЧСС 101, тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот мягкий, поддут, пальпации доступен, умеренно чувствителен при пальпации п обл. п/о раны Перистальтика ед.вялыми волнами, диспепсии нет. По дренажам оттекает серозно-сукровичное отделяемое до 90 мл. Диурез сохранен на фоне стимуляции - 1300мл, моча выводится катетером. Инфузионная нагрузка 2200 мл. Продолжаетсяплановая терапия и динамическое наблюдение.

Дата: 11.03.17

Время: 8.54

На момент перевода больной в сознании, контакту доступен. Функция внешнего дыхания компенсирована. В легких выслушивается везикулярное дыхание с обеих сторон. Гемодинамика стабильная, удерживается самостоятельно, тоны сердца приглушены, ритм сохранен. Живот симметричен, пальпации доступен, обезболен достаточно, перистальтика вялая, сохранена. Диурез сохранен, мочится самостоятельно. Больной переводится в профильное отделение для дальнейшего лечения.

Хирургическое отделение

Дата: 11.03.17

Время: 9.30

Переведен из ОАИТ.

Жалобы: на умеренные тупые постоянные боли по ходу послеоперационной раны, усиливающиеся при изменении положении тела, глубоком вдохе и движении, общую слабость.

Общее состояние: тяжелое, обусловлено ранним послеоперационным периодом, объёмом оперативного вмешательства.

Оценка всех систем организма: Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, адекватен, доступен контакту. Вял, сонлив, адинамичен. Психологический и неврологический статусы не изменились в сравнении с предоперационным периодом. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Стопы и голени на ощупь тёплые, визуально без отёка и цианоза, болезненности в проекции хода глубоких вен нижних конечностей не определяется. При аускультации лёгких выслушивается жесткое дыхание на обоих лёгочных полях, проводится во все отделы, незначительно, ослаблено в нижних отделах, справа и слева, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин.ЧСС - 86 в мин. АД -97/71 мм.рт.ст. Температура 36,4С. Моча по катетеру, визуально светлая, прозрачная,без примесей, диурез-780,0 мл за прошедшие сутки.

Локальный статус: Язык влажный, обложен белым налётом у корня. Живот немного равномерно поддут, участвует в дыхательных движениях, при пальпации мягкий болезненный в области послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации перистальтические шумы ослаблены.

Выполнение профилактических мероприятий: Профилактические мероприятия в постели выполняет активно, сгибания в коленных и голеностопных суставах, изменение положения тела, форсированные вдохи с соблюдением – временных промежутков. Подобран и зафиксирован бандаж. Эластические бинты (компрессия по Фишер) до в/3 бёдер лежат равномерно, переложены дважды. Медикаметозная профилактика согласно листа назначения.

Медикаментозная терапия: Медикаментозная терапия назначена проф. Клименко В.Н., выполняется согласно послеоперационному листу назначений, переноситься больным без видимых побочных реакций и осложнений на данный момент.

Динамика: При динамическом наблюдении общее состояние и показатели жизненно важных функций соответствуют возрасту, объёму операции, времени с её момента. Восстановление основных физиологических функций с положительной визуальной динамикой.

Дата: 12.03.17

Время: 6.30

Жалобы: на умеренные тупые постоянные боли по ходу послеоперационной раны, усиливающиеся при изменении положении тела, глубоком вдохе и движении, общую слабость.

Общее состояние: тяжелое, обусловлено ранним послеоперационным периодом, объёмом оперативного вмешательства.

Оценка всех систем организма: Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, адекватен, доступен контакту. Вял, сонлив, адинамичен. Психологический и неврологический статусы не изменились в сравнении с предоперационным периодом. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Стопы и голени на ощупь тёплые, визуально без отёка и цианоза, болезненности в проекции хода глубоких вен нижних конечностей не определяется. При аускультации лёгких выслушивается жесткое дыхание на обоих лёгочных полях, проводится во все отделы, незначительно, ослаблено в нижних отделах, справа и слева, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин.ЧСС - 83 в мин. АД - 120/80 мм.рт.ст. Температура 36,4С. Моча по катетеру, визуально светлая, прозрачная, без примесей, диурез-470,0 мл.

Локальный статус: Язык влажный, обложен белым налётом у корня. Живот немного равномерно поддут, участвует в дыхательных движениях, при пальпации мягкий болезненный в области послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации перистальтические шумы ослаблены.

Выполнение профилактических мероприятий: Профилактические мероприятия в постели выполняет активно, сгибания в коленных и голеностопных суставах, изменение положения тела, форсированные вдохи с соблюдением – временных промежутков. Подобран и зафиксирован бандаж. Эластические бинты (компрессия по Фишер) до в/3 бёдер лежат равномерно, переложены дважды. Медикаметозная профилактика согласно листа назначения.

Медикаментозная терапия: Медикаментозная терапия назначена проф. Клименко В.Н., выполняется согласно послеоперационному листу назначений, переноситься больным без видимых побочных реакций и осложнений на данный момент.

Динамика: При динамическом наблюдении общее состояние и показатели жизненно важных функций соответствуют возрасту, объёму операции, времени с её момента. Восстановление основных физиологических функций с положительной визуальной динамикой.

Дата: 13.03.17

Время: 14.38

Жалобы: на умеренные тупые постоянные боли по ходу послеоперационной раны, усиливающиеся при изменении положении тела, глубоком вдохе и движении, общую слабость.

Общее состояние: тяжелое, обусловлено ранним послеоперационным периодом, объёмом оперативного вмешательства.

Оценка всех систем организма: Больной в сознании, ориентирован в пространстве и времени, адекватен, доступен контакту. Вял, сонлив, адинамичен. Психологический и неврологический статусы не изменились в сравнении с предоперационным периодом. Кожа и видимые слизистые бледноватые. Стопы и голени на ощупь тёплые, визуально без отёка и цианоза, болезненности в проекции хода глубоких вен нижних конечностей не определяется. При аускультации лёгких выслушивается жесткое дыхание на обоих лёгочных полях, проводится во все отделы, незначительно, ослаблено в нижних отделах, справа и слева, хрипы не выслушиваются. ЧДД 18 в мин.ЧСС - 88 в мин. АД - 115/60 мм.рт.ст. Температура 36,4С. Моча по катетеру, визуально светлая, прозрачная, без примесей, диурез -670,0 мл.

Локальный статус: Язык влажный, обложен белым налётом у корня. Живот немного равномерно поддут, участвует в дыхательных движениях, при пальпации мягкий болезненный в области послеоперационных ран. Симптомов раздражения брюшины нет. При аускультации перистальтические шумы ослаблены. По дренажу до 50 мл серозно-геморрагического отделяемого.

Выполнение профилактических мероприятий: Профилактические мероприятия в постели выполняет активно, сгибания в коленных и голеностопных суставах, изменение положения тела, форсированные вдохи с соблюдением – временных промежутков. Подобран и зафиксирован бандаж. Эластические бинты (компрессия по Фишер) до в/3 бёдер лежат равномерно, переложены дважды. Медикаметозная профилактика согласно листа назначения.

Медикаментозная терапия: Медикаментозная терапия назначена проф. Клименко В.Н., выполняется согласно послеоперационному листу назначений, переноситься больным без видимых побочных реакций и осложнений на данный момент.

Динамика: При динамическом наблюдении общее состояние и показатели жизненно важных функций соответствуют возрасту, объёму операции, времени с её момента. Восстановление основных физиологических функций с положительной визуальной динамикой.

Контрольно-диагностические и лечебные мероприятия: согласно листу назначения.

Эпикриз

Ф.И.О. больного: Пидкова Владимир михайлович, 63 года

Клинический диагноз: Бластома прямой кишки Т4N2М0, состояние после низкой передней резекции (22 февраля 2016 год), функционирующая кольцевая колостома.

Жалобы: на наличие функционирующей колостомы.

Считает себя больным с 2013 года. 22 февраля 2016 года ввиду бластомы прямой кишки выполнена операция: низкая передняя резекция прямой кишки, в области левого мезогастрия наложена кольцевидная колостома. Единсвтенная жалоба а течении данного заболевания – функционирующая колостома, предоставляющая психический дискомфорт. Консультирован профессором Клименко Владимиром Никитовичем. Направлен для восстановления непрерывности толстой кишки. Непосредственная причина данной госпитализации: необходимость в оперативном лечении.

Местный статус: рубцы в правом мезогастрии и по средней линии состоятельные, окрепшие, без гиперемии, не отёчные. В левом мезогастрии функционирующая кольцевая колостома: края умеренно гиперемированы, грыжевых выпячиваний нет. Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Паховые кольца не расширены. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. Область заднепроходного отверстия без патологических изменений. Наружных геморроидальных узлов, кондилом, трещин, свищей не обнаружено. Пальцевое исследование: тонус сфинктера нормальный, скопления каловых масс нет, внутренних геморроидальных узлов не обнаружено, пальпируется болезненное опухолевое образование, прилежащее к крестцу.

Операция: Восстановление непрерывности тостой кишки путем брюшноанального низведения сигмовидной кишки с фиксацией провизорными швами к промежности, удаление кольцевой колостомы (9.03.17)

Послеоперационное лечение: В отделении ОРиТ больному была назначена инфузионная терапия: цефипим 1 гр в/в 2 раза ; Левасепт 500 мг в/вк 2 раза ;эпидуральная аналгезия ; церукал 10 мг в/в 4 раза ; фленокс 0,2 п/к; парацитамол 500 мг в/вк 2 раза; гепамерц 10 мл в/вк ; пантапрозол 40 мг в/вк. В хирургическом отделении: внутривенная инфузия р-р Хартмана 1000 мл/сут, альбумина 100мл/сут, Трифаса 20 мл/сут, Грандазола 100 мл/сут; подкожно – Фленокс 0,2 мл/сут; внутримышечно – Дексаметазон 1 мл 2р/д; Внутрь Метоклопрамид 0,01 3 р/д.

На данный момент больной продолжает находится на лечении.
Прогноз для жизни 5 - летняя выживаемость после комбинированного лечения рака прямой кишки - 75%. Прогноз для здоровья и труда благоприятный.

Рекомендации:

Профилактические мероприятия в постели: активное сгибание в коленных и голеностопных суставах, изменение положения тела, форсированные вдохи с соблюдением – временных промежутков.

Подобрать и зафиксировать бандаж.

Эластические бинты (компрессия по Фишер) до в/3 бёдер.

Приложение

Список литературы:

1. Учебник «Хирургические болезни» Савельев В.С. 2007 год

     2. Методичний посібник 2013 год Розробники: зав. каф., д.мед.н., проф.. В.М. Клименко, к.мед.н., А.С. Тугушев ,к.мед.н. В.В. Вакуленко, к.мед.н., В.В. Ізбицький, к.мед.н., О.В. Захарчук, к.мед.н. С.М.Кравченко, к.мед.н. О.С.Черковська

     3. 50 лекций по хирургии В.С.Савельев

     4. Кованов В.В. Оперативная хирургия и топографическая анатомия.