Настоящее состояние больного

Паспортная часть

1.Ф.И.О. больного: Пидкова Владимир Михайлович

2. Возраст: 4. 09. 1953, 63 лет

3. Пол: мужской

4. Дата, час поступления: 8 марта 2017 года, 08:38

5. Дата выписки: -

6. Профессия и место работы: пенсионер

7. Продолжительность работы в данной профессии:

8. Место жительства: г. Запорожье, Южное шоссе, дом №2, кв. 61

9. Семейное положение: женат

10. Кем направлен: ООО «ВитаЦентр»

11. Диагноз при поступлении: Состояние после операции низкой передней резекции прямой кишки, колостома (по поводу бластомыс/з прямой кишки Т4N2М0)

12. Клинический диагноз: Бластома прямой кишки Т4 N2 М0, состояние после низкой передней резекции (22 февраля 2016 год), функционирующая кольцевая колостома.

13.Операция: Восстановление непрерывности тостой кишки путем брюшноанального низведения сигмовидной кишки с фиксацией провизорными швами к промежности, удаление кольцевой колостомы (9.03.17)

14. Обезболивание: ТВВА с ИВЛ

15. Осложнения: нет

16. Исход болезни: улучшение

Основные жалобы больного

При поступлении больной предъявлял жалобы на функционирующую колостому.

На момент курации при активном опросе по системам жалоб дополнительных жалоб не предъявлял.

История настоящего заболевания

Считает себя больным 2013 года. 22 февраля 2016 года ввиду бластомы прямой кишки выполнена операция: низкая передняя резекция прямой кишки, в области левого мезогастрия наложена кольцевидная колостома. Единсвтенная жалоба а течении данного заболевания – функционирующая колостома, предоставляющая психический дискомфорт. Консультирован профессором Клименко Владимиром Никитовичем. Направлен для восстановления непрерывности толстой кишки. Непосредственная причина данной госпитализации: необходимость в оперативном лечении.

Расспрос по системам

Органы дыхания

НОС: Дыхание через нос свободное, отделяемое из носа скудное. Обоняние не нарушено, носовых кровотечений нет. Боли у корня носа, в области лобных пазух гайморовых полостей нет.

ГОРТАНЬ: Боли при разговоре, глотании отсутствует.

ЛЕГКИЕ: Боли в груди отсутствуют.

Одышка, удушье, кашель, кровохарканье отсутствуют.

Сердечно-сосудистая система

Усиленного сердцебиения, ощущения пульса в других частях тела, болей в области сердца или за грудиной не наблюдается. Другие ненормальные ощущения в области сердца: замирание, ощущение тяжести, пустоты, ощущение тоски, чувство безотчетного страха, ощущение перебоев -  отсутствуют.

Органы пищеварения

АППЕТИТ: Хороший, отвраще­ние к пище или определенному ее виду отсутствует. Насыщаемость: нормальная. Сухость во рту, неприятный вкус, чувство кислоты, металлический вкус, слюнотечение отсутствуют.

ЖАЖДА: нет.

ЖЕВАНИЕ: не затруднено.

ГЛОТАНИЕ: Свободное, безболезненное. Прохождение пищи через пищевод не затруднено.

Изжога,отрыжка, рвота, метеоризм отсутствуют.

ДЕФЕКАЦИЯ: через функционирующую в левом мезогастрии кольцевую колостому.

Мочеполовая система

Мочеиспускание свободное, безболезненное. Боли в области почек отсутствуют. Боли в области мочевого пузыря отсутствуют.

Нервная система и органы чувств

Память: хорошая. Сон: хороший. Головными болями не страдает. Головокружений нет.

Анамнез жизни

Больной родился 4. 09. 1953 в городе Запорожье. В детском возрасте развивался нормально, от сверстников не отставал. Вскармливался грудным молоком. Рос и развивался в соответствии с нормой, от сверстников в умственном и физическом развитии не отставал. Получил полное среднее и высшее образование. Работал с 22 лет. На данный момент является пенсионером. Бытовые и материальные условия проживания удовлетворительные. Женат, есть сын и дочь.

Заболеваний у ближайших родственников наследственных, психических, эндокрийных, обмена веществ, туберкулеза, онкозаболеваний, аллергических состояний, заболеваний сердечно-сосудистой системы, заболеваний свёртывающей системы крови при опросе отрицает.

ВИЧ, сифилис, венерические заболевания, сахарный диабет, вирусные гепатиты, эпилепсию, туберкулез отрицает.

В детском возрасте переболел ветряной оспой.

Аллергические реакции отрицает.

Много лет курит. Алкоголем не злоупотребляет. Наркотики не употребляет. Питание регулярное.

В МЛС не находился.

Ранее переливание крови. Её компонентов и препаратов из крови производились в связи с оперативным лечением в 2016 году, реакций и осложнений при гемотрансфузии не отмечает.

В последние 12 месяцев стоматолога и косметологические салоны не посещал.

Контакт с инфекционным больными,  заболевшими животными за последние 6 месяцев отрицает. Пребывание в местности с неблагоприятной эпидобстановкой за последние 12 месяцев отрицает.

За последние 12 месяцев на б\л не был.

Настоящее состояние больного

  Общее состояние больного удовлетворительное, положение активное, перемещается самостоятельно по территории клиники, сознание ясное. Контакту доступен. Ориентирован в пространстве. Времени и личности. Команды выполняет правильно, своевременно. Адекватен, речь внятная. Питание пониженое. Тип конституции нормостеник. Рост 176см, вес 65 кг, ИМТ 20,9 (нормальная масса тела). Телосложение правильное, соответствует возрасту и полу.

Температура 36,5. АД 110/70 мм рт ст. Частота пульса 74/ мин. ЧД 16/мин.

  Кожные покровы бледно-розового цвета, есть пигментные пятна, кератомы, кожные  покровы теплые на ощупь. Кожа нормальной влажности, её тургор нормальный. Высыпаний на коже при осмотре не выявлено. Слизистые ротовой полости, глотки и склер нормального цвета. Есть рубцы в правом мезогастрии и по средней линии: состоятельные, окрепшие. Кровоизлияния, язвы, эрозии, индурация кожи, пролежни, следы от расчёсов отсутствуют. Варикозно-расширенные вены в горизонтальном и вертикально положении не визуализируются.

Волосяной покров развит умерено, по мужскому типу. Ногти нормальной формы, бледно-розовые, прозрачные,  неломкие.

Подкожная клетчатка развита умеренно, распределена равномерно, отеков нет. Толщина подкожно-жировой складки в подреберье - 2см.

Лимфатическая система: лифатические узлы визуально не определяются, пальпируются единичные подмышечные и паховые величиной до 1 см, подвижные, с кожей не спаянные, болезненности не наблюдается.

  Костно-мышечная система: жалоб нет. Общее развитие умеренное. Тонус мышц нормальный. Болезненности при пальпации не наблюдается. Активные и пассивные движения не затруднены. Суставы нормальной конфигурации, за исключением 2 и 5 пальцев левой кисти – деформация после травмы; болезненности, гиперемии кожи, отечности над суставами нет. Активные, пассивные движения в суставах в пределах физиологической нормы, хруста при движениях нет.

Система дыхания: жалобы на одышку при физической нагрузке не предъявляет. Дыхание через нос свободное. Гортань нормальной формы, при ощупывании болезненности не отмечается. Форма грудной клетки нормостеническая. Над- и подключичные ямки умеренно выражены. Межреберные промежутки до 1 см. Эпигастральный угол ближе к прямому. Лопатки и ключицы прилежат к грудной клетке. Искривлений позвоночника нет.

Грудная клетка: симметрична, поперечные размеры несколько преобладают над переднезадними. Окружность грудной клетки 95 см.  Тип дыхания смешанный. Вспомогательная дыхательная мускулатура в акте дыхания не участвует. ЧДД=16 в 1 минуту, движение глубокие, ритмичные, в акте участвуют равномерно обе половины грудной клетки. Дыхательная экскурсия 6 см. При перкуссии звук ясный легочный, одинаковый в симметричных участках грудной клетки. При аускультации: дыхание ослабленное везикулярное, шума трения плевры, крепитации нет, единичные сухие непостоянные хрипы. Бронхофония на симметричных участках грудной клетки одинакова, не изменена. Голосовое дрожание не изменено.

Система кровообращения: Вены шеи не набухают. Симптомы положительного венного пульса и "пляски каротид" не выявляются. Сердечного горба нет, сердечный толчок и эпигастральная пульсация, пульсация во II межреберье справа, слева, в яремной ямке визуально не определяются. Верхушечный толчок пальпируется в 5 межреберье 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии, не усилен, площадь около 1,5 см².Дрожания в области сердца на верхушке, на основании сердца не определяется. Патологической пульсации во II межреберье справа, слева, в яремной ямке не определяется. Пальпаторной болезненности в прекардиальной области нет.

Границы относительной тупости сердца:

 -слева – на 1,5 см кнутри от срединно-ключичной линии (в V межреберье) -сверху -на уровне III ребра                                                                                       -справа- на 0,5 см кнаружи от правого края грудины.

 Поперечник относительной тупости сердца – 14 см, ширина сосудистого пучка - 5 см. Конфигурация сердца нормальная.

Ритм правильный, число сердечных сокращений – 74 в минуту. I и II тоны в соответствующих точках приглушенные, расщепления, раздвоения нет. Акцент второго тона на аорте. Дополнительных тонов, ритма галопа не выслушивается. Шумы сердца и шум трения перикарда не выслушиваются.

Пульсация периферических артерий сохранена, ритмичная. Артерии эластичны, не извиты, артериальные стенки гладкие. Пульсации аорты в яремной ямке не определяется. Шумы или патологические тоны над бедренными и сонными артериями не выслушиваются.Артериальный пульс на лучевых артериях одинаковый справа и слева, ритмичный, удовлетворительного наполнения и напряжения, 74/мин. Дефицита пульса нет.Артериальное давление на плечевых артериях - 110/70 мм рт.ст.

Варикозного расширения вен грудной клетки, брюшной стенки, ног нет. Болезненности, уплотнений по ходу вен не выявляется. «Шум волчка» на ярёмных венах не выслушивается, их набухания, положительного венного пульса нет.

Система пищеварения:

Аппетит нормальный. Стул регулярный через функционирующую колостому в левой мезогастральной области. Запаха из рта нет.

При осмотре:

Язык розовый, влажный, без налёта. Видимые слизистые без изменений. Зубы санированы. Десны, мягкое, твердое небо розового цвета, геморрагий, изъязвлений нет. Глотка нормальной окраски. Миндалины нормальной величины. Акт глотания не нарушен.

Живот не увеличен в объеме, симметричен, обе половины участвуют в акте дыхания активно равномерно, рубцы в правом мезогастрии и по средней линии состоятельные, окрепшие, без гиперемии, не отёчные. Видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Пупок втянут. Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет.

При пальпации:                                                                                                При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Паховые кольца не расширены.

Сигмовидная кишка пальпируется в левой подвздошной области в виде эластического цилиндра, с ровной поверхностью, шириной 2,5 см. Подвижная, не урчащая, безболезненная. Слепая кишка пальпируется в правой подвздошной области в виде цилиндра эластической консистенции, с ровной поверхностью, шириной 4 см, подвижная, не урчащая, безболезненная. Поперечная ободочная кишка не пальпируется. Восходящий и нисходящий отделы ободочной кишки не пальпируются. На всей поверхности живота выслушивается 1-3 перистальтических шума в 1 мин. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.

Выбухания в правом подреберье, ограничения этой области в дыхании нет. Границы печени по Курлову: Верхняя граница абсолютной тупости печени по правой срединно-ключичной линии - на уровне VI ребра. Нижняя граница абсолютной тупости печени: по правой срединно-ключичной линии – на уровне нижнего края реберной дуги, по срединной линии - на границе верхней и средней третей расстояния от мечевидного отростка до пупка, по левой реберной дуге - по левой парастернальной линии. Размеры печени по Курлову: по правой срединно-ключичной линии – 10/0 см, по передней срединной линии - 9 см, по левой реберной дуге - 8 см. Нижний край печени пальпируется под правой реберной дугой, при пальпации безболезненный, эластичный, с закругленным краем.

Желчный пузырь не пальпируется, болезненности нет. Симптом Кера, Мерфи, Мюсси, Василенко, Лепене, Курвуазье, френикус-симптом, симптом Шофара, Грота, Ортнера - отрицательны. Шума трения брюшины в области правого подреберья нет.

Поджелудочная железа: болей в подложечной области, за пупком нет. Симптомы Воскресенского, Мейо-Робсона , Керте отрицательные.

При перкуссии продольный размер селезенки по ходу X ребра - 14 см, поперечный размер селезенки - 9 см. Селезенка не пальпируется.

Исследование прямой кишки: область заднепроходного отверстия без патологических изменений. Наружных геморроидальных узлов, кондилом, трещин, свищей не обнаружено. Пальцевое исследование: тонус сфинктера нормальный, скопления каловых масс нет, внутренних геморроидальных узлов не обнаружено, пальпируется болезненное опухолевое образование, прилежащее к крестцу.

Система мочеотделения: 

Жалоб нет. При осмотре области почек патологических изменений не определяется. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, безболезненное, 4-5 раз в сутки. Моча соломенно-желтого цвета. Почки не пальпируются. Болезненность при пальпации в реберно-позвоночной точке и по ходу мочеточника не определяется.

Мошонка нормального размера, яички, придатки, семенной канатик без патологических изменений. Предстательная железа нормальной формы, величины.При диафаноскопии мошонка не просвечивается. Развитие первичных и вторичных половых признаков соответствует возрасту и полу.

Эндокринная система: Жалоб нет. Щитовидная железа не увеличена, при пальпации безболезненна.

Невно-психический статус: Больной правильно ориентирован в

пространстве, времени и собственной личности. Головных болей нет. Походка нормальная. Контактен, правильно отвечает на вопросы. Нарушений сна нет. Нарушений речи нет. Нарушений двигательных функций, дрожи, судорог нет. Вкус, обоняние, слух не нарушены. Чувствительность сохранена.

Грубой неврологической симптоматики: диплопии, птоза, асимметрии носогубных складок, расстройства глотания, девиации языка, дисфонии не выявляется. Менингеальных симптомов нет, изменения тонуса и асимметрии мышц нет.

Психических нарушений не наблюдается.

Местный статус

Живот не увеличен в объеме, симметричен, обе половины участвуют в акте дыхания активно и равномерно. Видимой перистальтики, венозных коллатералей нет. Пупок втянут. Рубцы в правом мезогастрии и по средней линии состоятельные, окрепшие, без гиперемии, не отёчные. В левом мезогастрии функционирующая кольцевая колостома: края умеренно гиперемированы, грыжевых выпячиваний нет. Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности при пальпации нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Паховые кольца не расширены. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. Исследование прямой кишки: область заднепроходного отверстия без патологических изменений. Наружных геморроидальных узлов, кондилом, трещин, свищей не обнаружено. Пальцевое исследование: тонус сфинктера нормальный, скопления каловых масс нет, внутренних геморроидальных узлов не обнаружено, пальпируется болезненное опухолевое образование, прилежащее к крестцу.

Предварительный диагноз

На основании жалоб больного: на наличие функционирующей колостомы.

На основании анамнеза болезни: 22 февраля 2016 года ввиду бластомы прямой кишки выполнена операция: низкая передняя резекция прямой кишки, в области левого мезогастрия наложена кольцевидная колостома. Единсвтенная жалоба а течении данного заболевания – функционирующая колостома, предоставляющая психический дискомфорт. Консультирован профессором Клименко Владимиром Никитовичем. Направлен для восстановления непрерывности толстой кишки. Непосредственная причина данной госпитализации: необходимость в оперативном лечении.

На основании объективного исследования и местного статуса: рубцы в правом мезогастрии и по средней линии состоятельные, окрепшие, без гиперемии, не отёчные. В левом мезогастрии функционирующая кольцевая колостома: края умеренно гиперемированы, грыжевых выпячиваний нет. Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Паховые кольца не расширены. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается.  Область заднепроходного отверстия без патологических изменений. Наружных геморроидальных узлов, кондилом, трещин, свищей не обнаружено. Пальцевое исследование: тонус сфинктера нормальный, скопления каловых масс нет, внутренних геморроидальных узлов не обнаружено, пальпируется болезненное опухолевое образование, прилежащее к крестцу.

На основании вышеизложенного можно поставить предварительный диагноз: Бластома прямой кишки Т4N2М0, состояние после низкой передней резекции (22 февраля 2016 год), функционирующая кольцевая колостома, prolongation morbi ?

План обследования

1. ОАК

2. ОАМ

3. определение группы крови и Rh

4. глюкоза крови

5. коагулограмма

6. билирубин

7. АЛТ

8. а-амилаза крови

9. мочевина крови

10. креатинин крови

11. электролиты крови

12. общий белок

13. тесты на вирусоносительство

14. ЭКГ

15.мультисрезовая КТ брюшной полости , забрюшинного пространства и органов малого таза.

16. консультация терапевта

17. консультация анестезиолога

План лечения

Оперативное лечение.