Данные лабораторных и специальных исследований

Общий анализ крови (08.03.17)

Заключение: показатели крови находятся в пределах физиологической нормы.

Общий анализ мочи (08.03.2017)

Заключение: показатели мочи находятся в пределах физиологической нормы.

Определение группы крови и Rh (08.03.17)

Группы крови: А(II)

Резус принадлежность: (+) положительная

Биохимический анализ крови (08.03.2017)

Заключение: все показатели находятся в пределах нормы, за исключением глюкозы (повышена на 0,1 мМоль/л), креатинина (поышен на 5 мкМоль/л).

Коагулограмма (08.03.2017)

Заключение: Повышен уровень Фибриногена В

Тесты на вирусоносительство (08.03.2017)

ЭКГ (08.03.17)

Ритм синусовый 76 уд/мин, ЭОС не отклонена, ишемия миокарда

Мультисрезовая компьютерная томография брюшной полости, забрюшинного пространства и органов малого таза (22.02.17)

Внутривенное контрастирование: Ульравист 370 мг/мл, 100 мл.

Эффективная доза: 15 mSv

На серии томограм СПО: низкой передней резекции прямой кишки. Культя прямой кишки с условными размерами 41,2х21,6мм. Клетчатка параректальной области и ишиоректальной ямки неравномерно уплотнена, без признаков инфильтрации с наличием тканевой плотности тяжистого образования, условно размерами 39,8х24,х50,0мм, с лучистыми контурами, расположенного в пресакральной области, от мет. скобок культи и кверху к утолщенным стенкам мочевого пузыря до 5,0 мм. Задняя стенка мочевого пузыря деформирована, подтянута кзади, с формированием мешковидных выпячиваний по типу ложных дивертикулов, диаметром до 9,0 мм. Левый семенной пузырек смещен кзади, достоверно контуры его не дифференцируются. Висцеральный лист надвезикального кармана утолщен до 17,2мм, петли тонкой кишки также подтянуты к выше описанному процессу, без отчетливых признаков инвазии стенок.

Предстательная железа деформирована, смещена кзади и влево в области устья уретры, размерами 41,2х35,3х41,4мм. Гомогенной структуры с неровными нечеткими контурами. Правый семенной пузырек размерами 33,3х15,3мм, однородной структуры с относительно четкими ровными контурами. Угол между мочевым пузырем и правым семенным пузырьком четко выражен, слева не дифференцируется.

Отмечается десцендостома слева в подвздошной области, функция и область стомы-б/о. Визуализируемые отделы слепой, восходящей, нисходящей, поперечноободочной кишки растянуты рентгеннегативным контрастным веществом, стенки эластичные, внутрипросветной патологии не выявлено.

Печень размерами: правая доля 179,3х131,2х107,6мм, левая доля 86,4х82,2мм плотность паренхимы при негативном сканировании 52 едН, в паренхиматозную фазу накапливает контраст до 100 едН, внутрипеченочные желчные протоки не расширены, очагов пат. плотности не выявлено. Печеночная артерия 3,2мм. V.Portae-12,1 мм.

Желчный пузырь: в сократившемся состоянии, размерами 48,2х22,8мм, без внутрипроветной R-контрастной патологии, стенка не утолщена.

ПЖ: головка – 24,0мм, тело-18,8 мм, хвост- 19,5 мм, структура дольчатая плотность паренхимы при нативном сканировании 43 ед.Н, при в/в усилении контраст накапливает ы паренхиматозную фазу до 80 ед.Н. Контуры железы ровные, четкие. Панкреатический проток визуализируется фрагментарно, не расширен 1,1 мм в диаметре, интрапанкреатическая часть холедоха – 5,2 мм. Парапанкреатическая клетчатка б/о.

Селезенка размерами 99,5х114,9х44,9 мм, полулунной формы, без структурных изменений. По латеральной поверхности дополнительная долька до 12,2мм. V.Lienalis-шириной 7,1мм.

Надпочечники нормальных размеров, формы, однородной структуры, контуры ровные, четкие.

Почки расположены в типичном месте, овоидной формы, правая почка 98,9х51,9 мм. Левая- 84,2х58,3мм, паренхима почек не истончена, типично накапливает контраст. Дифференциация коркового и мозгового вещества не нарушена.

Полостные системы почек не расширены, R- контрастных конкрементов не содержат. Паранефральная клетчатка б/о. Экскреторная функция почек сохранена, мочеточники не раширены, прослеживаются на всем протяжении. Поясничные мышцы симметричные. Сосудистые ножки почек хорошо дифференцируются, просвет сосудов обычного калибра.

На исследованном уровне в забрюшинном пространстве определяются единичные мелкие до 6,0 мм в диаметре лимфоузлы, гиперплазированных лимфоузлов не визуализируется. В паховых зонах визуализируются лимфоузлы до 8,0 мм по короткой оси с сохранной дифференцировкой структуры.

Со стороны костных структур: поледствия компрессионного перелома тела Th12, на фоне глубоких до 12,0мм в диаметре грыж Шморля, расположенных практически во всех телах позвонков поясничного отдела, деструктивных изменений не выявлено.

Заключение: КТ-признаки СПО: низкой передней резекции прямой кишки, признаки выраженного спаечного процесса полости малого таза на фоне которого нельзя исключить rec в пресакральной клетчатке.

Консультация терапевта (08.03.17)

Консультация связи с предполагаемой плановой операцией. Жалоб в настоящий момент не предъявляет. Общее состояние удовлетворительное. На коже пигментные пятна, кератомы. В легких дыхание ослабленное везикулярное, единичные сухие непостоянные хрипы. Тоны сердца ослаблены, акцент 2 тона на аорте, ЧСС 75 уд/мин. АД 110/70 мм.рт.ст, Живот мягкий, безболезненый. В левой мезогастральной области функционирующая колостома.

Локальный статус: на ЭКГ ритм синусовый 76 уд/мин, ЭОС не отклонена.

Заключение: ИБС, диффузный кардиосклероз, СН 1 типа. Хронический бронхит курильщика вне обострения, ДН 1 ст.

В рекомендациях не нуждается.

Консультация анестезиолога

Вид обезболивания: планируется ТВВА с ИВЛ

Анестезиологический риск: Х

На основании первичного осмотра и обследования выявлены риски возникновения ряда осложнений, требующих профилактических мероприятий в предоперационном периоде с целью снижения степени угрозы данных осложнений:

- профилактика возможных послеоперационных инфекционных осложнений (предоперационное ведение двух антибиотиков с пролонгацией в течение 24 часов)

- профилактика возможных бронхо-лёгочных осложнений (предоперационный инструктаж по глубокому брюшному дыханию и отхаркиванию, адекватное обезболивание в первые 24-48 часов после операции, дыхательная гимнастика, вибромассаж, разжижение мокроты)

Дифференциальный диагноз

Ведущий симптомокоплекс - выраженный спаечного процесс полости малого таза, задняя стенка мочевого пузыря деформирована, подтянута кзади, с формированием мешковидных выпячиваний по типу ложных дивертикулов. На фоне этого следует проводить дифференциальную диагностику с рецидивом опухоли, абсцессом в малом тазу и мечепузырно-прямокишечным свищом.

При рецидивы рака прямой кишки пациенты обращаются с жалобами на боли в областималого таза, боли иррадиируют в нижнюю часть живота, область промежности, поясницу, половые органы и нижние конечности. В числе других симптомов отмечаются кровь и слизь в кале, запоры, поносы, метеоризм и ощущение неполного опорожнения кишечника после акта дефекации. При пальпации иногда определяется опухолевидное образование. При крупных узлах возможна видимая деформация живота.

При прорастании мочевого пузыря возникают расстройства мочеиспускания. Поражение лимфоузлов может протекать бессимптомно и выявляться при проведении инструментальных исследований. При крупных лимфогенных метастазах образуются конгломераты, возникают нарушения функции близлежащих органов, вовлеченных в патологический процесс.При метастатическом раке печени отмечается увеличение органа, возможна желтушность кожных покровов, характерно раннее развитие асцита. Одиночные метастазы в легких могут протекать бессимптомно и обнаруживаются при проведении рентгенографии. При множественном метастазировании в легкие наблюдаются одышка, кашель и кровохарканье. При метастазах в кости возникают боли в области поражения.

При рецидивах рака толстого кишечника, сопровождающихся метастатическими опухолями мозга, отмечаются головокружения, головные боли и неврологические нарушения. Поражение брюшины проявляется асцитом. У всех пациентов выявляются общие признаки злокачественного процесса: слабость, вялость, апатия, снижение трудоспособности, депрессии и субдепрессивные расстройства, исхудание, потеря аппетита, анемия и незначительное повышение температуры тела. При нагноении опухоли и образовании абсцессов может наблюдаться выраженная гипертермия.

Пациенты с пузырно-кишечными свищами отмечают дискомфорт или умеренные боли внизу живота, частое болезненное мочеиспускание, тенезмы. Моча больных приобретает зловонный запах. Повышение температуры обусловлено острым пиелонефритом или формированием межкишечного абсцесса, предшествующего образованию пузырно-кишечного свища. Фекалурия и пневматурия могут возникать эпизодически. При уретро-ректальных свищах больные предъявляют жалобы на пневматурию, выделение кишечных газов из наружного отверстия мочеиспускательного канала вне акта мочеиспускания. Фекалурия - патогномоничный симптом мочекишечных свищей, наблюдаемый у 40% больных. Весьма характерны симптомы мочекишечного свища - отхождение мелких бесформенных фекальных частиц с мочой. Заброс содержимого происходит в большинстве случаев из кишечника в мочевой пузырь, а не наоборот. Больные нечасто замечают примесь мочи в кишечном содержимом. В некоторых случаях наблюдают примесь крови в кале. Клиническая картина во многом зависит от заболевания, ставшего причиной образования свища. Именно поэтому почечно-кишечный свищ манифестирует симптомами гнойного пиело- и паранефрита. При наружном мочекишечном свище обнаруживают кожное отверстие последнего, через которое выделяется моча с примесью кишечного содержимого и газа, при пальпации живота у больных с дивертикулезом и хроническим колитом пределяют болезненность по ходу сигмовидной кишки. Формирование межкишечного инфильтрата и его абсцедирование сопровождают симптомы раздражения брюшины. При исследовании мочи обнаруживают лейкоциты, эритроциты, бактерии и примесь фекалии. При бактериологическом анализе мочи обычно обнаруживают рост нескольких разновидностей микроорганизмов с преобладанием E. coli. У больных с онкологическими заболеваниями отмечают анемию, увеличение СОЭ. Лейкоцитоз может быть следствием инфекции мочевых путей признаком формирующегося абсцесса.

Абсцесс малого таза чаще всего возникает как осложнение острого аппендицита, гинекологических инфекций или медицинских инвазивных процедур.У мужчин абсцесс локализируется между мочевым пузырем и прямой кишкой. Факторы предрасположенности: болезнь Крона, сахарный диабет, иммунодефицит. Возникают общие признаки интоксикации: повышение температуры тела, слабость, анорексия, тошнота, рвота, лихорадка. Местные проявления, такие как боль, чувствительность в одном или обоих нижних квадратах живота, диарея, слизистые выделения из прямой кишки, частое мочеиспускание, дизурия.

Ректальное или вагинальное исследование указывает на болезненность тазовой брюшины и выпячивание передней стенки прямой кишки.

Возможна частичная закупорка тонкого кишечника.

 Так как у пациента отсутствуют вышеизложенные симптомы, можно исключить рецидив опухоли, абсцесс в малом тазу и мечепузырно-прямокишечный свищ.