Окончательный диагноз и его обоснование

На основании жалоб больного: на наличие функционирующей колостомы.

На основании анамнеза болезни: 22 февраля 2016 года ввиду бластомы прямой кишки выполнена операция: низкая передняя резекция прямой кишки, в области левого мезогастрия наложена кольцевидная колостома. Единсвтенная жалоба а течении данного заболевания – функционирующая колостома, предоставляющая психический дискомфорт. Консультирован профессором Клименко Владимиром Никитовичем. Направлен для восстановления непрерывности толстой кишки. Непосредственная причина данной госпитализации: необходимость в оперативном лечении.

На основании объективного исследования и местного статуса: рубцы в правом мезогастрии и по средней линии состоятельные, окрепшие, без гиперемии, не отёчные. В левом мезогастрии функционирующая кольцевая колостома: края умеренно гиперемированы, грыжевых выпячиваний нет. Над поверхностью живота определяется тимпанический перкуторный звук, свободной или осумкованной жидкости в брюшной полости не определяется. Болезненности нет. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения прямых мышц живота, грыж белой линии, пупочной грыжи нет. Симптом Щеткина-Блюмберга, Менделя отрицательный. Паховые кольца не расширены. Шума трения брюшины, сосудистых шумов не выслушивается. Область заднепроходного отверстия без патологических изменений. Наружных геморроидальных узлов, кондилом, трещин, свищей не обнаружено. Пальцевое исследование: тонус сфинктера нормальный, скопления каловых масс нет, внутренних геморроидальных узлов не обнаружено, пальпируется болезненное опухолевое образование, прилежащее к крестцу.

На основании данных дополнительного исследования: КТ-признаки СПО: низкой передней резекции прямой кишки, признаки выраженного спаечного процесса полости малого таза на фоне которого нельзя исключить rec в пресакральной клетчатке.

На основании данных дифференциального диагноза, исключающего рецидив опухоли, абсцесс в малом тазу и мечепузырно-прямокишечный свищ.

На основании вышеизложенного можно поставить окончательный диагноз:

Бластома прямой кишки Т4 N2 М0, состояние после низкой передней резекции (22 февраля 2016 год), функционирующая кольцевая колостома.

Современное состояние вопроса по данным литературы

ЭТИОЛОГИЯ

Раковые опухоли развиваются из доброкачественных, часто бессимптомных, аденоматозных полипов, неспецифического язвенного колита, болезни Крона, хронического парапроктита.Развитии раковых опухолей на «неизмененной» слизистой толстой кишки

Факторы риска возникновения рака прямой кишки

•Нарушение питания (употребление легкоусвояемой, высококалорийной, жирной пищи, содержащей мало шлаков с большим количеством консервантов);

•Злоупотребление алкоголем;

•Социальный статус и окружающая среда;

•Бытовые условия;

•Наследственность (семейный аденоматозный полипоз).

Группы риска

•Группа низкого риска. (Лица старше 50 лет с отрицательным семейным анамнезом. Им необходимо проведение пробы на скрытую кровь и пальцевое исследование ежегодно, а также раз в 5 лет фиброколоноскопию или ирригоскопию).

•Группа среднего риска. (Лица того же возраста, отягощенные наследственной предрасположенностью и имеющие одного или нескольких родственников, страдающих раком толстой кишки. В этой группе скрининг по вышеуказанной схеме нужно начинать с 40 лет).

•Группа высокого риска. ( Больные семейным полипозом, язвенным колитом или болезнью Крона. Этим больным начиная с12-14лет, необходима ежегодная колоноскопия).

КЛАССИФИКАЦИЯ

I.По локализации: анальный отдел(10%), нижнеампулярный, среднеампулярный, верхнеампулярный отделы(60%), ректосигмоидный отдел(30%).

II.По типу роста: эндофитный (30%), экзофитный (20%), смешанный (50%).

III.По гистологическому строению: аденокарцинома, слизистый, солидный, плоскоклеточный, недифференцированный, фиброзный рак.

IV.По стадии процесса: по системе TNM(I—IVстадии).

Международная классификация по системе TNM

•Т — первичная опухоль

ПАТОГЕНЕЗ

В настоящий момент доказанной является следующая последовательность развития событий: аденоматозный полип (или аденома толстой кишки) – аденоматозный полип с дисплазией эпителия – рак в полипе – распространенный рак. Эти этапы развития рака толстой и прямой кишки занимают несколько лет, из чего исходят при определении интервалов наблюдения за больными с полипами. Описанные выше этапы развития на генетическом уровне представляют собой последовательность генных мутаций, которые в конечном итоге приводят к развитию злокачественной опухоли.Рак прямой кишки метастазируетлимфогенным путем в лимфатические узлы брыжейки, а также по окружающей кишку тазовой клетчатке; затем поражаются лимфатические узлы по ходу аорты. Гематогенные метастазы возникают чаще всего в печени, хотя наблюдают также и поражение костей.При низко расположенных анальных раках метастазы могут поражать паховые лимфатические узлы, и тогда лечение дополняют еще одной операцией - удалением этой группы лимфатических узлов.

ЛЕЧЕНИЕ

Хирургическое лечение.
• Радикальное лечение: при раке ободочной и сигмовидной кишки:
- резекция кишки с одномоментным удалением регионарных лимфатических узлов;
- резекция одиночных печеночных и легочных метастазов.
• Предоперационная (неоадъювантная) терапия.
• Адъювантная терапия.
При раке толстой кишки послеоперационное применение 5-фтоурацила и левамизола улучшает 5-летнюю выживаемость больных. На стадии клинических испытаний находятся моноклональные антитела.
• Паллиативная терапия:
- при раке толстой кишки: наложение обходных анастомозов или противоестественного заднего прохода;
- региональная химиотерапия и химиоэмболизация не влияют на прогноз.
• Ведение пациентов после лечения.

Местное рецидивирование опухоли возникает после «радикальной» резекции рака толстой кишки приблизительно в 10 – 30% случаев независимо от использованной хирургической методики и стадии опухоли. Большинство рецидивов (70%) регистрируется в первые два года после операции. В связи с этим после удаления опухоли требуется постоянное наблюдение за состоянием пациента.