Дифференциальная диагностика наиболее часто встречающихся коматозных состояний

Для удобства восприятия дифференциальная диагностика ком различного генеза представлена в таблицах 4 и 5.

Таблица 4. Клинико-лабораторная характеристика метаболических ком.

Таблица 5. Клинико-лабораторная характеристика мозговых ком.

Рвота

Рвота — сложный рефлекторный акт, связанный с возбуждением рвотного центра, расположенного в продолговатом мозге. Является симптомом многих заболеваний и состояний: заболеваний органов пищеварения, органических заболеваний мозга или его оболочек (кровоизлияние в мозг, тромбоз сосудов, опухоли), заболеваний почек, глаз, вестибулярного аппарата, токсикоза беременных, сахарного диабета, инфаркта миокарда, инфекций, интоксикаций, лихорадочных состояний и других заболеваний. Рвота может возникнуть при различных отравлениях, в результате повышенной чувствительности к лекарствам, при приеме несовместимых препаратов, передозировке лекарств.

Утренняя рвота перед завтраком чаще всего обусловлена токсическим действием экзогенных (алкоголь) или эндогенных (уремия) факторов, возможно, токсикозом беременных.

Отмечено, что рвота без предшествующей тошноты чаще имеет центральное происхождение, обычно эта рвота не связана с приемом пищи, и после нее состояние больного не улучшается.

При заболеваниях органов пищеварения рвоте обычно предшествует тошнота, иногда боль в животе.

Пищеводной рвоте, как правило, не предшествует тошнота. Рвота появляется в том случае, когда больной принимает горизонтальное положение или наклоняется вперед. Пищеводная рвота бывает при различных заболеваниях, сопровождающихся задержкой и накоплением пищи в пищеводе. Ранняя пищеводная рвота возникает во время еды, сопровождается болевым ощущением за грудиной, дисфагией. Может наблюдаться как при органическом поражении (рак, язва, стриктура), так и при функциональных расстройствах пищевода. Поздняя пищеводная рвота возникает спустя 3—4 ч после еды и свидетельствует о значительном расширении пищевода. При пищеводной рвоте содержимое состоит из непереваренных пищевых масс, слюны и слизи без примеси желудочного сока.

При заболеваниях желудка и двенадцатиперстной кишки рвота, как правило, появляется после еды через довольно постоянный промежуток времени.

При язвенной болезни двенадцатиперстной кишки рвота обычно возникает через 2—4 ч после еды или ночью на фоне сильной боли в верхней половине живота, ей предшествует выраженная тошнота. После рвоты боль ослабевает или стихает.

Стеноз выходного отдела желудка органического происхождения (рак, послеязвенная рубцовая деформация) сопровождается частой обильной рвотой с примесью остатков пищи, имеющих гнилостный запах.

При пилороспазме, обусловленном чаще функциональными расстройствами (рефлекторные влияния при язвенной болезни, заболевания желчных путей, неврозы) и реже другими причинами, нередко наблюдается наклонность к частой рвоте. Но в отличие от органического стеноза рвота при пилороспазме менее обильна, содержит небольшое количество желудочного содержимого с примесью недавно съеденной пищи.

При остром гастрите рвота многократная, сопровождается резкой болью в верхней половине живота, возникает во время или сразу после приема пищи, принося временное облегчение.

Для хронического гастрита рвота мало характерна.

Часто сопровождается рвотой кишечная непроходимость. Рвоте предшествуют или сопутствуют сильная боль в животе и тошнота.

При остром аппендиците рвота обычно возникает при наличии боли в животе, которая лишь спустя несколько часов сосредоточивается в правой подвздошной области.

Тромбозу мезентериальных сосудов свойственно внезапное появление рвоты часто с примесью крови, обычно рвоте предшествуют резкая боль в животе и коллапс.

При перитоните часто возникает рвота, которая исчезает и вновь появляется при расширении зоны патологического процесса. В токсической стадии перитонит проявляется рецидивирующей рвотой, болью в животе, симптомами раздражения брюшины.

Для заболеваний печени, желчных путей и поджелудочной железы характерны повторная рвота желчью, боль в правом подреберье, преходящая желтуха, развивающиеся после приема жирной пищи.

При остром панкреатите рвота возникает обычно одновременно с приступом сильной боли в верхней половине живота, нередко рвота бывает неукротимой с примесью крови.

При желчной (печеночной) колике, развивающейся при желчно-каменной болезни, остром и хроническом холецистите, дискинезиях желчных путей, рвота сопутствует болевому приступу наряду с другими симптомами (тошнота, метеоризм, повышение температуры).

Рвота при эндокринных заболеваниях. При диабетической коме рвота и боль в животе могут симулировать острый живот. Повторная рвота с дегидратацией может быть наиболее ранним и постоянным симптомом гиперкальциемического криза при гиперпаратиреозе.

Удушье

Удушье — это крайняя степень выраженности одышки: мучительное чувство недостатка воздуха у больного, страх смерти. Удушье развивается остро при заболеваниях дыхательных путей (инородное тело, опухоли гортани, трахеи, бронхов, рак легких, карциноидный синдром, бронхиальная астма, пневмоторакс, пневмония), при сердечно-сосудистых заболеваниях (пороки сердца, инфаркт миокарда, перикардит). Астматическое состояние характеризуется остро возникшим приступом удушья. В зависимости от причин, вызвавших астматический приступ, различают бронхиальную астму, связанную с острым нарушением бронхиальной проходимости, сердечную астму, обусловленную застоем в малом кругу кровообращения, смешанную астму, когда у больного имеются как патология бронхиального дерева, так и болезнь миокарда, приводящая к застою в малом круге кровообращения.

Бронхиальная астма

Аллергическое заболевание, обусловленное обратимой обструкцией бронхиального дерева вследствие спазма гладкой мускулатуры бронхов, отека слизистой и скопления вязкого секрета в просвете бронхов. Приступ удушья развивается остро. Происходит нарушение легочной вентиляции. В акт дыхания активно включается дыхательная мускулатура верхнего плечевого пояса, грудной клетки, брюшного пресса. Выдох продолжительный и затрудненный, одышка носит экспираторный характер.

Астматический статус — крайняя степень обострения бронхиальной астмы. Характеризуется нарастающим по своей интенсивности приступом удушья и снижением эффективности бронхорасширяющих средств. Появляется неэффективный и непродуктивный кашель. Различают три стадии астматического статуса. I стадия — это затянувшийся приступ бронхиальной астмы. Отличительной чертой его является то, что прогрессивно снижается эффект бронхорасширяющих средств. Аускультативно в легких выслушиваются сухие хрипы, интенсивность которых возрастает при выдохе и во время кашля. При II стадии в легких начинают исчезать как хрипы, так и дыхательные шумы, что происходит вследствие закупорки густым и вязким секретом просвета бронхиального дерева. При аускультации может наблюдаться мозаичная картина — одни участки вентилируются лучше, другие — хуже, вследствие чего и дыхание производится на разных участках по-разному. Эта стадия быстро перерастает в III стадию — гипоксической и гиперкапнической комы. Больной неадекватен, сознание спутанное, постепенно нарастают признаки гипоксической комы, за которой следует остановка дыхания и сердечной деятельности.

Отек легких

Наиболее частые причины его развития: острый инфаркт миокарда, артериальная гипертония, выраженный стеноз левого атриовентрикулярного отверстия, стеноз и недостаточность аортального клапана, пароксизмы тахиаритмии. Наиболее выраженный симптом отека легких — одышка с числом дыханий до 30—35 и более в 1 мин, нередко переходящая в удушье. Положение больного вынужденное (сидя или полусидя), он возбужден, беспокоен. Бледность кожных покровов, цианотичность слизистых. Нередко “холодный” пот. Тахикардия, протодиастолический ритм галопа, набухают шейные вены. При интерстициальном отеке легких аускультация малоинформативна: дыхание с удлиненным выдохом, влажные хрипы практически отсутствуют, возможно появление сухих хрипов. При развернутой картине альвеолярного отека легких определяется большое количество влажных разнокалиберных хрипов, иногда в комбинации с сухими, во многих случаях они слышны на расстоянии. Изо рта и носа — пена с примесью крови.

Терминальные состояния

Могут возникать вследствие асфиксии, массивной кровопотери, шока и др. В терминальном состоянии выделяют 3 стадии: предагональное, агония, клиническая смерть.

Предагональное состояние — это умирание, в ходе которого нарушения ЦНС продолжают углубляться. Характеризуется двигательным возбуждением (действие защитных механизмов), учащением пульса и дыхания. Вслед за фазой возбуждения развивается кома. Больной теряет сознание, у него появляются тонические и клонические судороги, патологические рефлексы. По мере углубления комы зрачки расширяются, реакция их на свет отсутствует, дыхание неравномерное, подчас патологическое (Чейна — Стокса, Куссмауля), сердечная деятельность и сосудистый тонус падают.

Агония — пульс и АД не определяются, отсутствует реакция зрачков на свет, дыхательные движения слабые, низкой амплитуды или судорожные, иногда с участием скелетных мышц.

Клиническая смерть — сердечная деятельность, самостоятельное дыхание, нервно-рефлекторные реакции на внешнее воздействие отсутствуют. Продолжительность жизни исчисляется несколькими минутами.

Биологическая смерть

Констатировать можно по следующим признакам: симптом “кошачий глаз” (при боковом сдавлении глазного яблока зрачок трансформируется в вертикальную веретенообразную щель), помутнение роговицы; появление трупных пятен, трупное окоченение (спустя 2—4 ч после смерти).

Неотложная помощь

Астматический статус

1. Больному придать возвышенное положение сидя.

2. 10—15 мл 2,4%-ного эуфиллина в изотоническом растворе (200 мл) натрия хлорида в/в капельно.

3. 90—120 мг преднизолона в изотоническом растворе натрия хлорида в/в капельно.

Указанные препараты вводить каждые 2 ч.

При отсутствии эффекта:

1. Внутрь 10 мг преднизолона каждые 2 ч;

2. 200 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия в/в капельно.

Гипертонический криз

I типа:

1. В/в 3—5 мл 1%-ного дибазола;

2. В/м 2 мл 1%-ного лазикса;

3. В/в струйно 5 мг обзидана в 10—15 мл изотонического раствора хлорида натрия;

4. При выраженном эмоциональном возбуждении, тахикардии в/в медленно или в/м 0,5—1 мг рауседила.

II типа:

1. 0,05—0,15 мг клофелина в 5—20%-ной глюкозе в/в медленно или лучше капельно;

2. Прием под язык 10 мг коринфара;

3. 1—3 мл 0,25%-ного дроперидола в 20 мл 5—20%-ной глюкозы в/в медленно;

4. При значительном повышении АД 1—2 мл 5%-ного пентамина в 100—150 мл 5—20%-ной глюкозы в/в капельно;

5. При острой коронарной недостаточности 24 мл 50%-ного анальгина в 20 мл изотонического раствора хлорида натрия в/в.

Инфаркт миокарда

1. Полный покой, под язык 1 таблетку нитроглицерина (если АД ниже 80/60, нитроглицерин противопоказан).

2. Для обезболивания: в/в 1—2 мл 1%-ного морфина или 1—2 мл 2%-ного промедола + 0,5—0,75 мл 0,1%-ного атропина + 1—2 мл 1%-ного димедрола.

3. В/в медленно 10—15 тыс. ЕД гепарина.

4. Для профилактики аритмий в/в 5—6 мл 2%-ного лидокаина, затем в/в капельно (1—4 мг/мин), при его неэффективности 10 мл 10%-ного новокаинамида в/в; при брадикардии в/в 0,5—1 мл 0,1%-ного атропина.

5. При развитии отека легких: больному придать возвышенное положение сидя; в/в 4—10 мл 1%-ного лазикса; 0,5—1 мл 0,05%-ного строфантина. Ингаляции кислорода. При повышенном АД — спазмолитики — но-шпа.

6. При падении АД: в/в капельно 500 мл реополиглюкина; в/в или п/к 1 мл 1%-ного мезатона; в/в капельно 1—2 мл 0,2%-ного норадреналина в 250—500 мл изотонического раствора хлорида натрия или доплин 200,0 + 200,0 физраствора, 8—12 капель в минуту под контролем АД.

7. Глюкоза 10%-ная — 200 мл + инсулин 6 ЕД + хлорид кальция 25 мл — в/в капельно со скоростью 8—12 капель в минуту.

Колика печеночная

1. 0,5—1 мл 0,1%-ного атропина.

2. 2 мл 2%-ного папаверина.

3. 1—2 мл 1%-ного промедола.

Колика почечная

1. Горячая грелка на поясничную область.

2. 5 мл в/м или в/в медленно баралгин.

3. П/к 1 мл 0,1%-ного атропина + 1 мл 2%-ного промедола.

Кома апоплексическая

1. Освободить дыхательные пути от слизи и слюны, при западении языка — выдвинуть вперед нижнюю челюсть, в случае расстройства дыхания — искусственная вентиляция легких.

2. Для поддержания сердечной деятельности в/в медленно 0,5—1 мл 0,05%-ного строфантина.

3. Для борьбы с отеком мозга: в/в 200 мл 15%-ного маннитола, 2 мл 1%-ного лазикса, 10 мл 2,4%-ного эуфиллина.

4. Для улучшения микроциркуляции: в/в капельно 500—1000 мл реополиглюкина.

5. Коррекция повышенного АД: в/в 4 мл 1%-ного дибазола или 1 мл клофелина.

6. При развитии коллапса: в/в струйно или капельно изотонический раствор хлорида натрия + 1 мл 0,2%-ного норадреналина, полиглюкин, 1—2 мл п/к, в/м или в/в кордиамин, 1 мл 1%-ного мезатона в/в в 10—20 мл 20—40%-ной глюкозы.

Кома гипергликемическая

1. Каждые 1—2 ч инсулин 10—12 ЕД в/в (под контролем сахара крови (каждые 2 ч) ).

2. Инфузия изотонического раствора натрия хлорида со скоростью 4—6 л за 10 ч.

Кома гипогликемическая

1. 40%-ная глюкоза 40 мл в/в (скорость введения 10 мл/мин).

2. При прояснении сознания стакан сладкого чая с белым хлебом.

Кома панкреатическая

Голод, питье слабых щелочных растворов:

1. Для снятия боли: 1 мл 50%-ного анальгина, 2—3 мл 2%-ного папаверина или 2—4 мл 2%-ной но-шпы в/м, 1 мл 0,1%-ного атропина или 1 мл 0,2%-ного платифиллина п/к;

2. Для предупреждения дегидратации организма: в/в капельно 5%-ная глюкоза с изотоническим раствором хлорида натрия до 2—3 л или 1—2 л раствора Рингера—Локка; в/в 10—20 мл 10%-ного глюконата кальция, 1 мл 1%-ного димедрола в/м;

3. При неукротимой рвоте: 5—10 мл 10%-ного хлорида натрия в/в;

4. Антиферментные препараты в/в капельно 40—60 тыс. ЕД в изотоническом растворе хлорида натрия: контрикал, или гордокс, или трасилол.

Кома печеночная

1. 1 л 5%-ной глюкозы в/в капельно.

2. При метаболическом ацидозе: 200—600 мл в/в капельно 4%-ного гидрокарбоната натрия.

3. При метаболическом алколозе: 250 мл 5%-ной глюкозы + 10 ЕД инсулина + 1 г хлорида калия.

4. Для обеззараживания аммиака крови 10—20 мл 1%-ной глютаминовой кислоты в/в.

5. При психомоторном возбуждении: 2 мл 2,5%-ного пипольфена, 1 мл в/м или в/в 0,5%-ного галоперидола:

6. Для борьбы с гипоксией введение кислорода через носовой катетер;

7. Инфузионная терапия до 3 л жидкости с включением глюкокортикостероидов — преднизолон до 200 мг/сут.

Противопоказаны мочегонные, морфин, барбитураты.

Кома уремическая

1. В/в 40 мл 40%-ной глюкозы, 250—500 мл 5%-ной глюкозы.

2. В/в 200 мл 4%-ного гидрокарбоната натрия.

3. Обильное промывание желудка 2—4%-ным раствором гидрокарбоната натрия.

4. Сифонная клизма.

5. При упорной рвоте п/к 1 мл 0,1%-ного атропина.

6. При гиперкалиемии 50 мл в/в 10%-ного глюконата кальция.

Кровотечение желудочное

1. Полный покой, холод на эпигастральную область, глотать кусочки льда.

2. В/в капельно 100 мл 5%-ной кислоты аминокапроновой; 10 мл 10%-ного кальция глюконата в/м или в/в; в/в 10 мл 10%-ного кальция хлорида; 1—2 мл 1%-ного викасола.

3. При массивном кровотечении 50 мл п/к 10%-ного желатина, подогрев до 36—37°С.

4. Плазмозамещающие растворы в/в капельно 400—1200 мл (полиглюкин, реополиглюкин).

Кровотечение маточное

1. Холод на низ живота на 20—30 мин.

2. В/м 1 мл (5 ЕД) окситоцина, 1 мл 0,02%-ного метилэргометрина, в/м 1—2 мл 1%-ного викасола, 10 мл 10%-ного глюконата кальция, 50—100 мл 5%-ной кислоты аминокапроновой капельно.