Осмотр и физикальное обследование

При осмотре и объективном исследовании необходимо оценивать следующие показатели:

v Оценка общего состояния и жизненно важных функций: сознания (беспокойство или тенденция к потере сознания), дыхания (тахипноэ, «щадящее» дыхание.

v  Определение позы, которую больной принимает для ослабления болезненных ощущений:

§ Поза эмбриона (при панкреатите);

§ Правая нога согнута в тазобедренном и коленном суставах (при ретроцекальном аппендиците и кишечной колике);

§  Больной старается лежать совершенно неподвижно (при разлитом перитоните).

v Визуальная оценка цвета кожных покровов (бледные, влажные, желтушные), видимых слизистых (сухой язык, наличие налёта), участия живота в акте дыхания.

v Исследование пульса, измерение ЧСС, измерение АД (тахикардия, гипотония при гиповолемии).

v Осмотр живота:

§ послеоперационные рубцы и грыжи (повышен риск кишечной непроходимости);

§  плоский живот (перфорация);

§ вздутый живот (кишечная непроходимость);

§ локальное выпячивание живота (новообразование), заворот кишечника;

§ варикозное расширение вен передней брюшной стенки (алкогольная болезнь);

§  асцит (цирроз печени и др.)

v Аускультация живота и оценка кишечных шумов:

§ ослаблены или отсутствуют (при перитоните и паралитической кишечной непроходимости);

§  нормальные (при локальном раздражении брюшины на фоне острого аппендицита, дивертикулита и др.);

§ усиленные, звонкие (в дебюте механической кишечной непроходимости, затем исчезают);

§  шум плеска (механическая непроходимость);

§ сосудистые шумы (при аневризме или стенозе брюшной аорты и её ветвей).

v Перкуссия живота:

§ усиление боли даже при слабом сотрясении живота (при разлитом перитоните);

§  тупой перкуторный звук (при новообразованиях и асците);

§ тимпанический перкуторный звук (при наличии газа в брюшной полости, скоплении газов в кишечнике);

§ увеличение перкуторных размеров печени (при алкогольной болезни и сердечной недостаточности);

§  уменьшение размеров печени (при асците).

v Пальпация живота.

§ Наличие напряжения мышц передней брюшной стенки:

§ локальное (при местном перитоните);

§  «доскообразный» живот (при разлитом перитоните).

§ Определение зоны наибольшей болезненности при глубокой пальпации.

§ Выявление объёмного образования в брюшной полости.

§ Оценка размера селезёнки и почек.

v Выявление специфических симптомов острых хирургических заболеваний (см. стр.)

v  Визуальный осмотр и пальпация наружных половых органов (припухлость и болезненность яичек).

v Пальцевое ректальное исследование:

§ Болезненность и нависание передней стенки прямой кишки,

§  Наличие кала, цвет кала.

§ Выявление кровотечения (при опухоли, ишемии кишечника).

v Наличие ассоциированных симптомов.

§ Общие: лихорадка, снижение веса, желтуха.

§ Гастроинтестинальные: отвращение к пище, тошнота, рвота, диарея, запор, примесь крови или слизи в стуле, боль при дефекации.

§ Рвота съеденной пищей (при стенозе привратника);

§ Рвота жёлчью (при «высокой» кишечной непроходимости на уровне проксимального отдела тонкой кишки);

§ Каловая рвота (при «низкой» кишечной непроходимости на уровне подвздошной или толстой кишки).

§ Урологические: дизурия, гематурия, учащенное мочеиспускание.

§ Гинекологические: выделения из влагалища, возможность беременности.

v При подозрении на инфаркт миокарда: ЭКГ. [1]

Неотложная помощь на догоспитальном этапе

Ниже перечислены основные задачи СМП при оказании помощи пациенту с острой болью в животе:

v Выявление пациентов с острыми хирургическими заболеваниями и их экстренная госпитализация.

v  Выявление пациентов с нехирургическими причинами острой боли в животе и определение показаний к их экстренной госпитализации.

v Обеспечение венозного доступа, мониторинг и поддержание витальных функций (в соответствии с общереанимационнымипринципами) у пациентов с острой абдоминальной болью любой этиологии.

v  При признаках гиповолемии, гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% - 400 мл.

v  При чётко установленной причине коликообразной боли допустимо введение миотропных спазмолитиков: дротаверинв/в медленно, 40--80 мг (раствор 2% -- 2--4 мл). Допустимо применение прод язык нитроглицерина в таблетках (0,25 мг или 0,5 таблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

v  При рвоте, тошноте: метоклопрамид 10 мг (раствор 5% -- 2 мл) в/в (начало действия через 1--3 мин) или в/м (начало действия через 10--15 мин).

Показания к госпитализации. Больные с острой болью в животе подлежат срочной госпитализации в хирургический, инфекционный или терапевтический стационар в зависимости от предположительного диагноза. Транспортировка лёжа на носилках.

При остром аппендиците:

Показания к госпитализации. При подозрении на острый аппендицит больной должен быть немедленно госпитализирован в хирургическое отделение стационара. Транспортировка лёжа на носилках. [1]

§ Часто встречающиеся ошибки:

§ Введение анальгетиков (особенно наркотических!) и слабительных.

§  Применение грелок и очистительных клизм, способствующих развитию деструктивного аппендицита.

§  Промывание желудка.

§  Отказ от госпитализации.

При панкреатите:

v Инфузионная терапия (800 мл и более) в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% -- 400 мл, раствор глюкозы 5% -- 400 мл.

v  Обезболивание (после начала инфузионной терапии из-за возможного снижения АД).

v  При боли средней интенсивности применяют спазмолитики: дротаверинв/в медленно, 40--80 мг (раствор 2% -- 2--4 мл). Допустим приём нитроглицерина под язык в таблетках (0,25 мг или полтаблетки) или спрея (400 мкг или 1 доза).

v При выраженном болевом синдроме используют ненаркотические анальгетики: в/в кеторолак 30 мг (1 мл), дозу необходимо вводить не менее чем за 15 с (при в/м введении анальгетический эффект развивается через 30 мин). [5]

Часто встречающиеся ошибки

§ Диагностические ошибки и недооценка тяжести заболевания.

§ Применение антибиотиков, антигистаминных препаратов, установка назогастрального зонда.

§  Нецелесообразно использование атропина с целью уменьшения секреторной деятельности при остром панкреатите. [1]

При ЖКК:               

Основная задача СМП при желудочно-кишечном кровотечении -- экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Следует вести мониторинг или контроль АД и ЧСС, поддерживать жизненноважные функции (в соответствии с общереанимационными принципами).острый живот боль язва.

При наличии признаков геморрагического шока (озноб, холодный пот, снижение наполнения вен, нарастающая тахикардия (ЧСС >100 ударов в мин) и гипотония (АД <100 мм рт.ст.) начать переливание жидкости в/в капельно: гидроксиэтилкрахмала 400 мл, раствор глюкозы 5% -- 400 мл, раствор натрия хлорида 0,9% -- 400 мл.

Если у больного нет признаков геморрагического шока, то не стоит торопиться с инфузионной терапией.

При кровотечении из верхних отделов пищеварительного тракта:

v ¦ в/в медленно, в течение 2 мин фамотидин 20 мг (1 ампулу предварительно развести в 5--10 мл 0,9% р-ра натрия хлорида).

v  в/в капельно (допустимо п/к введение) октреотид 0,1 мг (аналог соматостатина).

v При кровотечении на фоне активации фибринолиза (паренхиматозное кровотечение или длительная кровопотеря): в/в капельно аминокапроновая кислота 5% -- 100 мл (5 г), однако её эффективность при профузном кровотечении невысока.

При прободении язвы:

Основная задача СМП при прободной язве -- экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара. При признаках гипотонии: в/в раствор натрия хлорида 0,9% -- 400 мл.

Часто встречающиеся ошибки:

§ Назначение наркотических анальгетиков.

§ Попытка промывания желудка. [1]

При кишечной непроходимости:

Основная задача СМП при острой кишечной непроходимости -- экстренная госпитализация больного в хирургическое отделение стационара.

Во время транспортировки в/в капельно: раствор натрия хлорида 0,9% -- 400 мл, раствор глюкозы 5% -- 400 мл. [1]

Часто встречающиеся ошибки

§ Назначение любых анальгетиков,

§ Промывание желудка.[1]

Заключение

В данной работе были освящены важные аспекты касающиеся проблемы «острого живота». Было выявлено, что данный синдром встречается довольно часто, в связи с тем, что заболевания различных органов как брюшной, так и грудной полости могут стать его причиной. Помимо этого, были описаны клинические симптомы данного синдрома, а также симптомы отдельных заболевании являющиеся причиной «острого живота», признаки заболевании, которые имитируют клинику острого абдоминального синдрома, являются предметом дифференциальной диагностики. Также были выявлены: правильный алгоритм оценки острой боли в животе, вопросы которые необходимо задавать пациенту при диагностике ОЖ, объективные данные при физикальном обследовании, наиболее встречающиеся ошибки при оказании помощи, а также лечение на догоспитальном этапе.