Дифференциальная диагностика

v Лёгочное кровотечение, которое сопровождается кашлем и кровохарканьем (аррозия сосудов у больных с бронхоэктазами, пневмосклерзом, а также при опухолях гортани и бронхов, туберкулёзе).

v  Нередко гипотензия при кровотечении вызывает приступ загрудинной боли и приводит к ЭКГ - признакам вторичной острой ишемии миокарда. Такое сочетание без явных признаков кровотечения способствует ошибочной диагностике ИБС и кардиогенного шока, и госпитализации пациента в отделение реанимации.

v  Следует помнить, что одной из причин рвоты кровью может быть заглатывание крови при носовом кровотечении.

Прободная (перфоративная) язва желудка или двенадцатиперстной кишки

Это образование отверстия в стенке желудка или двенадцатиперстной кишки в ранее существовавшем язвенном дефекте и поступление желудочно-кишечного содержимого в брюшную полость.

Этиология и патогенез

Прободной язве предшествует обострение язвенной болезни или развитие острой язвы. Перфорации способствуют: приём алкоголя; переполнение желудка пищей; чрезмерное физическое напряжение. [2]

Классификация

Прободную язву классифицируют:

по этиологии:

v перфорация хронической язвы;

v перфорация острой язвы (в т.ч. медикаментозной, стрессовой, уремической);

по локализации:

v в желудке;

v  в двенадцатиперстной кишке;

по клиническому течению:

v прободение в свободную брюшную полость (в т.ч. прикрытое);

v  прободение атипичное;

v  в сочетании с желудочно-кишечными кровотечениями; а в сочетании со стенозом выходного отдела желудка.

Клиническая картина

Для прободной язвы характерны:

v Внезапная резкая и постоянная («кинжальная») боль в эпигастральной области или правом подреберье, быстро распространяющаяся по всему животу, чаще -- по правому флангу живота (95%).

v  Напряжение мышц передней брюшной стенки -- «доскообразный» живот (92%). Больные принимают вынужденное положение на спине или на правом боку с приведёнными к животу ногами.

v  В анамнезе язвенная болезнь (80%).

В течении заболевания выделяют:

v период шока (до 6 ч от начала заболевания);

v  период мнимого благополучия (6--12 ч после перфорации);

v  период прогрессирующего перитонита (через 12--24 ч после перфорации). [1]

Острая кишечная непроходимость

Острая кишечная непроходимость - нарушение пассажа кишечного содержимого по пищеварительному тракту. Летальность при этом заболевании высокая и напрямую зависит от сроков доставки больного в хирургический стационар. [5]

Этиология и патогенез

Этиология острой кишечной непроходимости:

v спаечный процесс после перенесённых абдоминальных операций;

v странгуляции, заворот кишки, инвагинации;

v  закрытие просвета кишки (опухолью, каловым или жёлчным камнем, инородным телом, скоплением аскарид);

v  рубцевание кишки (стриктура, стеноз);

v сдавление кишки извне (опухоли других органов);

v  ущемление при грыже;

v  нарушение моторики кишечника эндогенной (нейрогенной, сосудистой или метаболической) природы у больных инфарктом миокарда, острым панкреатитом, почечной коликой и др., а также экзогенной природы (лекарственная или пищевая интоксикация, травма живота). [5]

Патогенез заболевания обусловлен:

v всасыванием из кишечника токсических продуктов, в том числе бактериальных эндотоксинов при некрозе кишки;

v  развитием гипотонии и шока, гипогликемии, гипо- и диспротеинемии;

v  потерей электролитов вследствие сопутствующей рвоты.

Независимо от причины (обтурация просвета, нарушение кровообращения в брыжейке и стенке кишки, нарушение моторики) быстро развивается тяжёлая эндогенная интоксикация.

Классификация

По длительности заболевания:

v острая;

v хроническая.

По клиническому течению условно выделяют три периода:

v ярких клинических симптомов;

v мнимого благополучия;

v  развитие осложнений (перитонит, шок).

Клиническая картина

Клинические проявления разнообразны и зависят от вида непроходимости кишечника и стадии патологического процесса. Для любой острой кишечной непроходимости характерны: внезапное начало заболевания; схваткообразная боль в животе, которая вскоре становится разлитой и приобретает постоянный характер; вздутие живота и задержка стула и газов; отсутствие перистальтики кишечника; многократная тошнота и рвота, не приносящая облегчения. [5]

Глава 2.

Алгоритм оценки острой боли в животе и оказание неотложной помощи на догоспитальном этапе

Сбор анамнеза

При диагностике различных абдоминальных заболеваний необходимо соблюдать определенные последовательность и принципы, а также проверять наличие специфических симптомов и данных осмотра. При сборе анамнеза задают следующие обязательные вопросы:

v В каком месте живота Вы ощущаете боль? Боли перемещаются?

v Сколько времени продолжаются боли?

v  Какой характер боли (постоянная, приступообразная, ноющая, внезапная, нестерпимая)?

v Что для Вас лучше: спокойно лежать или двигаться?

v  С чем Вы связываете начало болей (погрешность в диете, перенесённое инфекционное заболевание и др.)?

v Была ли рвота (сколько раз и чем)? Изменился ли характер стула? Повышалась ли температура?

v  Имели ли Вы такие приступы ранее (при желчнокаменной болезни, хроническом панкреатите и мочекаменной болезни болевые приступы повторяются)?

v  Какие операции Вы перенесли в прошлом (послеоперационные рубцы, спаечная болезнь, грыжи увеличивают риск странгуляционной кишечной непроходимости)?

v  Какими заболеваниями Вы страдаете (при сердечно-сосудистых заболеваниях, артериальной гипертензии, фибрилляции предсердий возможны ишемия кишечника, расслоение аорты, разрыв аневризмы аорты, тромбозы; при желчнокаменной болезни -- обструктивный панкреатит)?

v  Сколько алкоголя Вы пьёте в день (при злоупотреблении алкоголем возможно обострение хронического панкреатита, гепатит, цирроз печени)? [1]

У женщин репродуктивного возраста необходимо собрать гинекологический анамнез:

v когда была последняя менструация (уточняется наличие или возможность беременности)?

v  болезненные ли менструации (частый симптом при эндометриозе)?

v  возникла ли острая боль в середине менструального цикла (позволяет предположить разрыв фолликула)? Острая боль в животе -- субъективное ощущение, которое врач должен правильно интерпретировать (см. рис. 2).

Следует помнить, что приём антибиотиков, обезболивающих препаратов и глюкокортикостероидов может маскировать острые воспалительные заболевания внутренних органов.

Важно оценить динамику боли под влиянием фармакотерапии.

v НПВС не уменьшают боль при перитоните и могут усилить боль при пептической язве и панкреатите. За исключением трамадола и ксефокама, препаратами из домашней аптечки существенно облегчить боль при перитоните практически невозможно.

v Противокислотные средства эффективны при пептической язве и патологии пищевода, но бесполезны при перитоните и коликах.

v  Комбинированные препараты (анальгетики + спазмолитики, например, ревалгин) эффективны при жёлчной и почечной колике, острой боли остеогенного происхождения и при злокачественных новообразованиях.

v Миотропные спазмолитики (дротаверин, например, но-шпа) эффективны при жёлчной, почечной и кишечной колике, но неэффективны при перитоните, острой остеогенной и злокачественной боли.

v  Нитроглицерин эффективен только при жёлчной колике, обострении обструктивного панкреатита, коронарогенной боли. [2]

Рис. 2 Алгоритм оценки острой боли в животе.

Также помимо общих вопросов, которые задаются при диагностировании острого живота, задают вопросы ответ, на которые будет характерен для конкретного заболевания:

Для холецистита:

v Была ли накануне погрешность в диете?

v Была ли рвота? Повышалась ли температура? Ощущаете ли озноб?

v Уточнить наличие хронических заболеваний (у 80% больных в анамнезе желчнокаменная болезнь).

v Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя? [1]

Для панкреатита:

v Имеются ли заболевания желчевыводящей системы?

v Сколько алкоголя в день Вы пьёте?

v Были ли раньше приступы панкреатита?

v Были ли накануне погрешность в диете, употребление большого количества алкоголя? [1]

При ЖКК:

v Когда началось кровотечение? Сколько времени продолжается?

v Было ли употребление алкоголя накануне?

v Страдаете ли Вы язвенной болезнью? Беспокоили ли ранее боли в эпигастральной области (подозрение на обострение язвенной болезни)!

v Отмечаете ли в последнее время похудание и снижение аппетита (подозрение на злокачественное поражение)?

v Возникают ли затруднения при глотании пищи (подозрение на патологию пищевода)?

v Были ли другие формы кровотечения? Наблюдаетесь ли у гематолога (свидетельство гематологических заболеваний)?

v Какие лекарства принимаете (многие препараты могут вызвать повреждение слизистой оболочки или обострение язвенной болезни)?

v  Изменился ли цвет и характер стула; имеется ли в нём примесь крови?

v Терял ли больной сознание?

При прободении язвы:

v Была ли в анамнезе язвенная болезнь?

v  Накануне Вы переедали и/или принимали алкоголь?

v Выполняли тяжёлую физическую работу?

При кишечной непроходимости:

v Когда началась боль? Какой характер боли (постоянные, схваткообразные)? Изменяется ли интенсивность боли в динамике? Усиливаются ли боли при движении?

v  Была ли рвота (характер рвотных масс)? Сколько раз?

v Отходят ли газы?

v Когда последний раз был стул?

v Были ли в анамнезе абдоминальные операции?

v Какими сопутствующими заболеваниями Вы страдаете?

v Наблюдаетесь ли у онколога? [1]