Особое внимание стоит уделить внимание отдельным заболеваниям, которые наиболее часто являются причиной «острого живота».

Острый аппендицит

Острый аппендицит - воспаление червеобразного отростка слепой кишки.

Этиология и патогенез

В развитии острого аппендицита участвует транслокация патогенной микрофлоры из просвета кишечника в интрамуральные лимфоидные образования аппендикса и их последующее воспаление. В ряде случаев острый аппендицит развивается вследствие лимфогенного инфицирования.

Обструкция просвета аппендикса (у молодых чаще вследствие гипертрофии подслизистых лимфоидных фолликулов, у взрослых -- каловые камни, редко -- опухоль, стриктуры, инородное тело) приводит к транслокации и росту патогенной микрофлоры, затем к воспалению, ишемии, некрозу и, наконец, перфорации. [2]

Классификация

В зависимости от варианта течения заболевания выделяют аппендицит:

v простой,

v деструктивный,

v осложнённый.

Клиническая картина

Приступ аппендицита обычно развивается внезапно, появляется острая боль, первоначально локализующаяся в подложечной области или около пупка. Через некоторое время боль локализуется в правой подвздошной области и нарастает. На фоне боли может развиться диспепсия, тошнота, бывает однократный жидкий стул, субфебрильная лихорадка, ложные позывы на мочеиспускание у мужчин. При деструктивном остром аппендиците развивается классический симптомокомплекс «острого живота», появление которого свидетельствует о развитии острого, резко ухудшающего прогноз заболевания.

Для лиц пожилого возраста характерно стёртое течение, малоинтенсивные боли, нередко больные поздно поступают в стационар (у 2% пациентов анамнез составляет 2 недель), что обуславливает высокую смертность, достигающую 20%.

Острый холецистит

Острый холецистит - острое воспаление жёлчного пузыря.

Этиология и патогенез

Основные причины острого холецистита:

v желчнокаменная болезнь;

v нарушение васкуляризации жёлчного пузыря, желчевыводящих путей и двенадцатиперстной кишки;

v лимфогенное, гематогенное или контактное инфицирование жёлчного пузыря.

Острый холецистит чаще развивается у женщин (2,5:1), поскольку у них чаще наблюдается холелитиаз.

Классификация

Острый холецистит подразделяют на:

v катаральный;

v флегмонозный;

v гангренозный. [3]

На догоспитальном этапе дифференциальная диагностика этих форм не всегда возможна, поэтому целесообразно выделить две группы больных:

v больные с острым осложнённым холециститом;

v больные с острым неосложнённым холециститом.

Среди осложнённых форм острого холецистита выделяют:

v механическую желтуху;

v гнойный холангит;

v перитонит;

v околопузырный инфильтрат и абсцесс;

v эмпиему жёлчного пузыря;

v перфорацию;

v сочетание с острым панкреатитом;

v жёлчные свищи. [5]

Клиническая картина

Наиболее специфичный симптом острого холецистита -- интенсивная постоянная боль в правом подреберье, нередко с иррадиацией в правое плечо, лопатку, правую надключичную область. Боль нередко сопровождается беспокойным поведением пациента, пытающегося найти позу, облегчающую страдания. При одновременном поражении поджелудочной железы боль приобретает опоясывающий характер. Часто при остром холецистите развивается тошнота и повторная рвота, повышается температура тела. [3]

Острый панкреатит

Острый панкреатит- острое воспаление поджелудочной железы.

Этиология и патогенез

Причины острого панкреатита:

v злоупотребление алкоголем и острой или жирной пищей;

v  желчнокаменная болезнь;

v  травмы поджелудочной железы;

v  нетравматические стриктуры панкреатических протоков;

v заболевания двенадцатиперстной кишки (язва, дуоденостаз).

Острый деструктивный панкреатит- это первично асептический панкреонекроз с последующей воспалительной реакцией на очаги сформировавшегося некроза.

Классификация

Острый панкреатит целесообразно классифицировать по клиническому течению на:

v лёгкий;

v средний;

v  тяжёлый.

Морфологические проявления, как правило, соответствуют тяжести заболевания. Отёчная форма панкреатита имеет лёгкое течение. Панкреонекрозу (в зависимости от его масштаба) соответствует среднее или тяжёлое течение.

Внезапно появляется сильная постоянная боль в эпигастральной области и верхних отделах живота, которая иррадиирует в спину или имеет опоясывающий характер. Больной острым панкреатитом часто принимает вынужденное положение («позу зародыша»), уменьшающее боль.

Нередко развивается неукротимая рвота, тахикардия, гипотония, парез кишечника, острый респираторный дистресс - синдром взрослых. Гемодинамические нарушения при остром панкреатите могут быть крайне тяжёлыми, вплоть до развития шока. Выраженность общих симптомов острого панкреатита тесно связана с тяжестью заболевания, которая в значительной степени определяет его прогноз. [3]

Желудочно-кишечное кровотечение

Кровотечение -- выхождение крови из кровеносного русла. Массивные кровотечения из ЖКТ нередко являются причиной развития угрожающего жизни геморрагического шока.

Этиология и патогенез

Чаще всего кровотечение обусловлено:

v патологическим процессом с образованием дефекта сосудистой стенки (аррозионное кровотечение из хронической или острой язвы, распадающейся опухоли);

v нарушением проницаемости сосудистой стенки (авитаминоз, острое инфекционное заболевание, анафилаксия, сепсис, интоксикация);

v  кровотечение из расширенных вен пищевода и желудка при циррозе печени;

v  кровотечение из разрывов слизистой пищевода и желудка (синдром Мэллори--Вейса).

Выделяют кровотечения из верхних отделов ЖКТ (90% случаев), когда источник кровопотери располагается в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной кишке и нижних отделов ЖКТ -- источник в тощей и подвздошной (1%), толстой кишке (9%) (табл. 4). [5]

Таблица 4.  Причины желудочно-кишечных кровотечений.

Классификация

Желудочно-кишечные кровотечения классифицируют по причине, локализации источника кровотечения, характеру (острые, профузные, рецидивные и повторные) и в зависимости от степени кровопотери.

v Лёгкие (степень I). Состояние удовлетворительное. Однократная рвота или однократный оформленный стул чёрного цвета. ЧСС 80--100 в минуту; систолическое АД >100 мм рт.ст; диурез >2 л/сут.

v  Средней степени тяжести (степень II). Состояние больного средней степени тяжести. Повторная рвота кровью или мелена. ЧСС 100--110 в минуту; систолическое АД 100--120 мм рт.ст; диурез <2 л/сут.

v Тяжёлые (степень III). Состояние тяжёлое; сознание нарушено вплоть до комы. Повторная рвота малоизменённой кровью, жидкий дёгтеобразный стул или стул по типу «малинового желе». ЧСС >120 в минуту; систолическое АД <90 мм рт.ст. Олигурия, метаболический ацидоз. [1]

Клиническая картина

Выделяют скрытый период, когда отсутствуют очевидные признаки желудочно - кишечного кровотечения (общие симптомы) и период явных признаков (рвота, мелена).

При внутренних кровотечениях кровь может изливаться наружу неизменённой (ишемический колит, распад опухолей толстой и прямой кишок, острый геморрой), а также в виде рвоты, кровянистой слизи, мелены.

Рвота:

v алой кровью (синдром Мэллори - Вейсс, рак пищевода или кардии желудка);

v  тёмной кровью (кровотечения из варикозно - расширенных вен пищевода и желудка при портальной гипертензии); по типу «кофейной гущи» (кровотечения из хронической или острой язвы желудка и двенадцатиперстной кишки)

 Кровянистая слизь (дизентерия, неспецифический язвенный колит, трещина прямой кишки).

Мелена (чёрный стул за счёт превращения гемоглобина в гемосидерин) -- при кровотечении из верхних отделов ЖКТ.

При выраженной кровопотере наблюдают: бледность кожных покровов и конъюнктивы; частый и мягкий пульс; слабость; головокружение при вставании или потерю сознания (коллапс); снижение АД.

Группу высокого риска отличают ряд признаков.

v Возраст старше 60 лет.

v  Шок -- систолическое АД <100 мм рт.ст. у пациентов до 60 лет и <120 мм рт.ст. у пациентов старше 60 лет (молодые люди легче переносят массивную кровопотерю). При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела.

v Выраженная брадикардия или ЧСС >120 в минуту.

v Хронические заболевания печени.

v Другие хронические заболевания (например, сердца, бронхолёгочной системы, почек).

v  Геморрагический диатез.

v  Нарушения сознания.

v Длительная терапия антикоагулянтами, антиагрегантами и гепарином.

v  Длительная терапия НПВС. При затруднении в квалификации состояния больных необходимо оценивать падение АД и/или появление тахикардии при перемене положения тела. [2]