ЗРИТЕЛЬНЫЕ И ОБОНЯТЕЛЬНЫЕ НЕРВЫ

IIпара, n.opticus — чувствительный нерв. Зрительный нерв (как и разбираемый ниже обонятельный) по своим морфологи­ческим особенностям значительно отличается от остальных че­репных нервов. Являясь, по существу, редуцированной долей головного мозга, n.opticus по своему строению стоит ближе к проводникам центральной нервной системы, чем к спинно­мозговым нервам.

Волокна зрительных нервов начинаются от ганглиозных клеток сетчатки (мы не останавливаемся на деталях строения и функции нервного аппарата сетчатки); черезforamenopticumзрительные нервы вступают в полость черепа, идут на основа­нии мозга и здесь, кпереди от турецкого седла, подвергаются перекресту, образуяchiasmanervorumopticorum. Пере­крест является частичным, так как ему подвергаются лишь волокна, идущие от но­совых (внутренних) половин сетчаток; волокна же от на­ружных или височных половин проходят хиазму неперекре­щенными (рис. 39). После хиазмы зрительные пути носят название зрительных трактов. В зрительных трактах (равно как и в зрительных нервах) волокна от отдельных полей сетчатки расположены в опре­деленных участках попереч­ного сечения. Так, волокна от верхних полей сетчаток идут в верхних отделах нерва и тракта; волокна от нижних по­лей сетчаток — в нижних отде­лах. Это имеет значение для уточнения «хода» процесса, распространяющегося на зри­тельные тракты или нервы (например, опухоли). Следует иметь в виду, что при пора­жении всегда выпадают поля зрения, противоположные вы­павшему полю сетчатки. В результате тех особенностей пере­креста, о которых только что было сказано, в зрительном тракте (tractusopticus) проходят волокна не от одного глаза, как в зрительном нерве, а от одноименных половин сетчаток обоих глаз (рис. 39): например, в левом зрительном тракте от обеих левых половин сетчаток. Следует напомнить, что преломляющие среды глаза (чечевица, стекловидное тело) проецируют на сет­чатку обратное изображение видимого, и, следовательно, левый зрительный тракт проводит раздражения от правых, а правый тракт от левых полей зрения обоих глаз.

Рис. 39. Схема зрительных путей (по Блуменау).

В дальнейшем своем ходеtractusoptici с основания под­нимаются кверху, огибая снаружи ножки мозга, и входят в так называемые первичные или подкорковые зрительные центры, где волокна этих нейронов и заканчиваются.

В подкорковый отдел зрительного анализатора входят:pulvinar (подушка) зрительного бугра,corpusgeniculatumlateralethalamioptici (наружное коленчатое тело) и передние бугры четверохолмия (рефлекторный центр).

Следующие нейроны, проводящие в кору зрительные раз­дражения, начинаются только изcorpusgeniculatumlateralethalamioptici. Волокна от клеток его проходят через внутреннюю капсулу в заднем отделе заднего бедра (рис. 55, VIII) и в составе пучка Грасьоле (Gratiolet), илиradiatiooptica, заканчиваются в корковых зрительных областях. Названные пути проецируются на внутреннюю поверхность затылочных долей, в областьfissuraecalcarinae (cuneus иgyrusHngualis), а также в глубину шпорной борозды (см. рис. 66). Таким образом, и зрительные тракты, и первичные зрительные центры, иradiatiooptica,и кор­ковые территории в области шпорной борозды (fissuraecalca­rinae) связаны, с одноименными половинами (своей стороны) сетчаток обоих глаз, но с противоположными, следовательно, половинами полей зрения.

В области, расположенной вышеfissuraecalcarinae, т. е. вcuneus, представлен верхний квадрант сетчаток этой же сто­роны; в области, расположенной книзу, т. е. вgyruslingualis, — нижний. Макулярное, или центральное, поле сетчаток связано, по-видимому, с задними отделами шпорной борозды (по данным некоторых авторов, в глубине ее).

В передних буграх четверохолмия заканчиваются так назы­ваемые пупиллярные волокна зрительных нервов, представ­ляющие собой первое звено рефлекторной дуги реакции зрачка на свет. От передних бугров следующие нейроны идут к ядрам Якубовича (к парным мелкоклеточным ядрам III нерва) как своей, так и противоположной стороны, что обусловливает со­дружественную или сочувственную реакцию и другого зрачка при освещении лишь одного глаза; дальнейший путь — от кле­ток ядер Якубовича поn. oculomotorius кganglionciliare; по­следний нейрон — от клеток ганглия кm. sphincterpupillae(см. рис. 39). Волокна зрительных трактов, заканчивающиеся в подушке зрительного бугра (pulvinarthalamioptici), устанав­ливают, по-видимому, рефлекторные связи с межуточным и средним мозгом (соматические и висцеральные рефлексы).

При полном перерыве проводимости зрительного нерва на­ступает слепота на данный глаз (амавроз) с утратой прямой реакции данного зрачка на свет (зрачок слепого глаза сужи­вается на свет только содружественно при освещении второго, здорового, глаза). Понижение зрения называется амблиопией. При поражении только части волокон зрительного нерва насту­пают ограничения полей зрения, выпадения в нем секторами или островками (скотомы).

При полном разрушении хиазмы возникает полная двухсто­ронняя слепота. Но при ряде процессов поражение перекреста зрительных нервов может быть ограниченным. Так, при опухо­лях гипофиза, расширенииinfundibuli в результате гидроцефалии и растяжения III желудочка давление может воздействовать только на середину хиазмы, на перекрещивающиеся ее волокна от внутренних носовых половин сетчаток обоих глаз. В этом случае слепыми окажутся наружные или височные поля зрения, т. е. наступит так называемая височная, или битемпоральная, гемианопсия, являющаяся разноименной (в одном глазу выпа­дает правое, в другом — левое поле зрения; рис. 40).

Рис. 40. Битемпоральная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Рис. 41. Биназальная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

При повреждении только наружных углов хиазмы (напри­мер, при аневризмах сонных артерий) слепыми окажутся височ­ные половины сетчаток обоих глаз и возникает тоже разноимен­ная, но уже биназальная гемианопсия с выпадением обоих внут­ренних полей зрения (рис. 41).

Значительно чаще встречаются так называемые одноимен­ные, или гомонимные, гемианопсии, которые возникают при по­ражении зрительных путей и центров кзади от перекреста зрительных нервов, т. е. при поражении зрительных трактов, зрительного бугра, внутренней капсулы в ее заднем отделе и затылочной доли.

Начиная со зрительного тракта, в путях и центрах прово­дятся и воспринимаются раздражения: в правых — от правых и в левых — от левых половин сетчаток обоих глаз. При пере­рыве здесь возникает одноименная гемианопсия противополож­ных полей зрения; например, при поражении слева — правосто­ронняя одноименная гемианопсия и т.д. (см. рис. 42).

Рис. 42. Правосторонняя одноименная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Существуют некоторые опорные пункты для различения одинаковой, ка­залось бы, гемианопсии при поражении: 1) зрительного тракта или подкорко­вого зрительного центра и 2) капсулы (radiatooptica) или коры (fissuracalcarina). Отличительными признаками для этих гемианопсий будут следующие:

Трактусовая гемианопсия:

1) простая атрофия зрительных нервов;

2) гемианопическая реакция зрачков[16];

3) при частичной гомонимной гемианопсии часто резко выраженная асим­метрия дефектов поля зрения.

Центральная гемианопсия:

1) атрофии зрительных нервов нет;

2) гемианопической реакции зрачков нет;

3) дефекты поля зрения, как правило, симметричны. При наличии асим­метрии она нерезко выражена (Е.Ж. Трон).

При неполном поражении корковой проекционной зритель­ной области (fissuraecalcarinae) или идущих к ним зрительных путей могут возникать лишь квадрантные гемианопсии. Так, при разрушении, допустим, левогоcuneus «слепыми» окажутся только левые верхние квадранты сетчатки и выпадут соответст­венно в полях зрения только правые нижние квадранты (рис. 43); при очаге в области правогоgyruslingualis выпа­дают левые верхние квадранты полей зрения и т.д.[17]

В редких случаях оказываются вовлеченными в процесс симметрично оба cuneus при сохранности областей нижеfissuraecalrcarinae, т. е.gyrilinguales, или наоборот. В таких случаях наблюдаются так называемые нижние (при выключении обоихcuneus) или верхние (gyrilinguales)гемианопсии.

При раздражении области шпорной борозды возникают зрительные галлюцинации в противоположных полях зрения типа простых фотом, являющиеся обычно аурой развивающегося вслед за ними припадка корковой эпилепсии. При раздражении же не областиfissuraecalcarinae, а наружной поверхности за­тылочных долей (т. е. ближе к области стыка зрительного ана­лизатора с другими анализаторами) зрительные галлюцинации бывают более сложного типа: фигуры, лица, кинематографиче­ские картины и т.д.

Рис. 43 Квадрантная гемианопсия (темные — слепые поля зрения).

Для неврологической диагностики необходимо исследование не только полей зрения и остроты его, но и глазного дна. Ост­рота зрения определяется при помощи таблиц Крюкова, поля зрения — периметром. Наличие гемианопсии может быть обнару­жено и другими, более простыми, хотя и неточными приемами. Так, при предложении показать пальцем середину палки или растянутого в руках полотенца или шнура больной делит попо­лам не всю длину, а только три четверти ее, так как примерно четверть палки выпадает из поля зрения с края, где имеется гемианопсия. Угрожающее в направлении глаза движение паль­цем со «слепой» стороны не вызывает защитного мигания. С дефектной стороны поля зрения каждого глаза больной не за­мечает движений пальцами, производимых исследователем.

Из изменений в глазном дне, имеющих значение в неврологической диагностике, следует особенно выделить: 1)неврит зрительного нерва (при воспалительных процессах), 2)атрофию его (при спинной сухотке, опухолях гипофиза и др.) и 3)за­стойный сосок (при повышении внутричерепного давления).

Рис. 44. Схема обонятельных путей.

Iпара,n. olfactorius — чувствительный нерв. Как и в си­стеме зрительных путей, клетки первых обонятельных нейронов находятся на периферии, а не в ганглии. Обонятельные бипо­лярные клетки разброса­ны в слизистой верхних отделов верхней ракови­ны и носовой перегород­ки. Аксоны названных кле­ток в виде тонких нитей (filaolfactoria) входят в полость черепа черезla­minacribrosaossisethmoidalis и заканчивают­ся вbuibiolfactorii, кото­рые находятся на основа­нии мозга в передней че­репной ямке (см. рис. 22).

Отbulbusolfactorius, где заложены клетки вторых нейронов, во­локна в составеtractusolfactorius идут далее кзади и заканчи­ваются в так называемых первичных обонятельных центрах (trigonumolfactorii, substantiaperforataanterior, septumpellucidum) (см. рис. 44).

Третий нейрон проводит обонятельные раздражения от на­званных первичных центров к корковым проекционным терри­ториям обоняния, расположенным вgyrushyppocampi височной доли (главным образом вuncus его), аммоновом роге, gyrus dentatus и др. (см. рис. 66).

Пути эти доходят до коры по различным направлениям, главным образом над и под мозолистым телом, а, также через fasciculusuncinatus. Важно отметить, что первичные обонятель­ные центры связаны с корковыми территориями (uncus височной доли) как своей, так и противоположной стороны; переход части волокон на другую сторону происходит черезcomissuraanterior.

Названное обстоятельство объясняет отсутствие аносмии или гипосмии при одностороннем поражении корковых центров.

Двухсторонние расстройства обоняния большого значения в неврологической диагностике не имеют, так как слишком ча­сто являются результатом заболеваний носовой полости и носовых ходов или бывают врожденными[18].

Патологические процессы в лобной доле и на основании (передняя черепная ямка) ведут к односторонней аносмии или гипосмии (утрата или понижение обоняния). Раздражение ви­сочной доли вызывает иногда обонятельные галлюцинации, являющиеся обычно аурой наступающего вслед за ними при­падка корковой или джексоновской эпилепсии.

Исследование обоняния производится при помощи набора скляночек с ароматическими веществами (гвоздичное масло, камфора и др.); каждый носовой ход исследуется по отдель­ности. Резких раздражающих веществ, как, например, наша­тырного спирта, уксусной кислоты, следует избегать, так как возникающие при этом раздражения воспринимаются также ре­цепторами тройничного нерва.

[1]Зрительный бугор является центром лишь примитивных эмоций и аффек­тов. Основная роль принадлежит коре головного мозга, являющейся субстра­том высшей нервной деятельности человека. Возникающие при эмоциях веге­тативные реакции и аффективные выразительные движения осуществляются благодаря связям коры головного мозга со зрительным бугром.

[2]М. И. Аствацатуров описал наблюдающийся у больных паркинсонизмом своеобразный симптом «приставания» (акайрия): больные обнаруживают навязчивое стремление задавать несколько раз одни и те же вопросы, обра­щаются многократно за советами, просят сообщить им что-либо несуществен­ное или повторить уже сказанное и т. д.

[3]В данном случае, конечно, можно говорить только о рецепции, а не о чувствительности (см. главу о чувствительности). Термины «бессознательное суставно-мышечное чувство» или «мозжечковая чувствительность» следует считать неудачными.

[4]Исключением является пучок Говерса, о котором говорилось выше.

[5]Иногда источником сомнений при диагностике органических заболеваний нервной системы является врожденный нистагм. Нам думается, что мы можем предложить довольно надежный дифференциально-диагностический признак для отличения врожденного нистагма от нистагма при органических заболева­ниях центральной нервной системы: если горизонтальный нистагм при взгляде в сторону является результатом приобретенного органического заболевания нервной системы, то при взгляде вверх он становится вертикальным или исче­зает; нистагм же врожденный при переводе взгляда вверх сохраняет свой прежний характер (горизонтальный или ротаторный).

[6]Своеобразная форма «маятникообразного» коленного рефлекса описана и при пирамидном поражении — спастическом параличе (С. Н. Давиденков).

[7]Описаны редкие наблюдения невралгии языкоглоточного нерва; харак­терны «дергающие» боли, особенно при еде, разговоре, глотании; иногда боль начинается в миндаликах, иррадиирует в ухо, сопровождается слюнотечением.

[8]Подробнее об иннервации блуждающим нервом внутренних органов из­ложено в главе IX.

[9]Существует несколько мнений по поводу хода вкусовых волокон от передних двух третей языка; по-видимому, могут быть и индивидуальные различия. Здесь приведен один из наиболее вероятных вариантов.

[10]Сопутствующее и в норме энергичному смыканию век отхождение глаз­ных яблок кверху объясняется наличием межъядерных связей между ядром лицевого и системой ядер глазодвигательного нерва (III нерв).

[11]Данные о дальнейшем проведении чувствительности от ядраn. V приме­нимы и по отношению к ходу последующих чувствительных путей к коре от ядер IX и Х пары.

[12]Частичный птоз и некоторое сужение глазной щели может наблюдаться и при поражении шейного симпатического нерва, шейного узла илиcentrumcilio-spinale (см. главу III); в этих случаях птоз никогда не бывает полным, сопровождается сужением зрачка и энофтальмом, т. е. западением глазного яблока — синдром Горнера — Клода Бернара (см. рис. 17).

[13]Существует несколько предположений для объяснения этого своеобраз­ного симптома; возможно, что прерванными являются связи между передними буграми четверохолмия и ядрами Якубовича (см. рис. 39). В этом случае понятно изолированное отсутствие реакции зрачка на свет при сохранности суженияm. sphincterispupillae в ответ на импульс, идущий к мышце по во­локнам из аккомодационного ядра.

[14]Лица, могущие производить движения одним глазом, встречаются крайне редко.

[15]В данном случае речь идет не о «центре», а о территории коры (опре­деленных ее слоях и клетках), откуда идут пути к системе заднего продоль­ного пучка (fasciculuslongitudinalisposterior).

[16]Гемианопическая реакция зрачков на свет проверяется с помощью щеле­вой лампы, позволяющей раздельно освещать функционирующие и выключен­ные половины сетчаток.

[17]О диагностическом значении квадрантной гемианопсии, переходящей в полную гимианопсию при поражениях височной доли см. стр. 176.

[18]Система обонятельных путей и центров изложена здесь упрощенно и схематически; упомянутые элементы редуцированной у человека обонятельной доли имеют многочисленные и разносторонние связи, в частности со зритель­ным бугром, на которых мы здесь не останавливаемся. Строение обонятельных нервов, как и зрительных, отлично от строения других черепных и спинальных нервов.