Студопедия КАТЕГОРИИ: АвтоАвтоматизацияАрхитектураАстрономияАудитБиологияБухгалтерияВоенное делоГенетикаГеографияГеологияГосударствоДомЖурналистика и СМИИзобретательствоИностранные языкиИнформатикаИскусствоИсторияКомпьютерыКулинарияКультураЛексикологияЛитератураЛогикаМаркетингМатематикаМашиностроениеМедицинаМенеджментМеталлы и СваркаМеханикаМузыкаНаселениеОбразованиеОхрана безопасности жизниОхрана ТрудаПедагогикаПолитикаПравоПриборостроениеПрограммированиеПроизводствоПромышленностьПсихологияРадиоРегилияСвязьСоциологияСпортСтандартизацияСтроительствоТехнологииТорговляТуризмФизикаФизиологияФилософияФинансыХимияХозяйствоЦеннообразованиеЧерчениеЭкологияЭконометрикаЭкономикаЭлектроникаЮриспунденкция |
ГРУППА ГЛАЗОДВИГАТЕЛЬНЫХ НЕРВОВ
VI пара,n. abducens — двигательный нерв (табл. 11). Ядро (двигательное)n. abducentis расположено дорсально в варолиевом мосту в дне ромбовидной ямки, под возвышением, известным в описательной анатомии под названиемcolliculusfacialis, илиeminentiateres (см. рис. 24). Возвышение образуется благодаря наличию здесь оплетающих сверху ядро VI нерва волокон лицевого нерва, о чем уже говорилось выше. Корешковые волокна направляются от ядра к основанию и выходят стволиком на границе моста и продолговатого мозга на уровне пирамид (см. рис. 22). Далее, нерв направляется вперед и черезfissuraorbitalissuperior выходит из черепа в орбиту, где иннервирует единственную мышцу — m. rectusexternus, поворачивающую глазное яблоко кнаружи. Ядерные поражения обычно сопровождаются периферическим параличом или парезом лицевой мускулатуры и альтернирующим (на противоположной стороне) центральным параличом конечностей — так называемый синдром Фовилля. Кроме того, ядерные или околоядерные очаги влекут за собой не только параличm. rectiexterni, но и паралич взора в направлении пораженной мышцы и очага (объяснение см. ниже). При поражении нерва или корешка его на основании возникает изолированный параличm. rectiexterni, что обусловливает сходящееся косоглазие, невозможность поворота данного глазного яблока кнаружи (рис. 33), двоение в глазах (диплопия), особенно при взгляде в сторону пораженной мышцы, иногда головокружение и вынужденное положение головы. IV пара,n. trochlearis — двигательный нерв. Волокна нерва исходят из ядра, расположенного в дне сильвиева водопровода на уровне задних бугров четверохолмия (см. рис. 23 и 24). Особенности выхода этого нерва из мозга заключаются в том, что волокна от клеток ядра направляются кверху, обходят сильвиев водопровод и выходят не на основании, а дорсально, перекрещиваясь в переднем мозговом парусе (см. рис. 51). Выйдя позади четверохолмия, нерв обходит вокруг ножки мозга (см. рис. 22) и по основанию черепа проходит кfissuraorbitalissuperior (см. рис. 27), через которую и покидает череп, иннервируя в орбите единственную мышцу — m. obliquussuperior, поворачивающую глазное яблоко кнаружи и вниз.
Рис. 34. Схема ядер глазодвигательного нерва (по Даркшевичу — упрощено).
При наблюдающемся крайне редко изолированном пораженииn. trochlearis отмечается сходящееся косоглазие и диплопия только при взгляде вниз. Весьма характерной является жалоба больного на двоение в глазах только в том случае, если он смотрит себе под ноги (например, при спуске с лестницы); при взгляде прямо перед собой, вверх и в стороны — диплопия не возникает. IIIпара,n. oculomotorlus — двигательный нерв. Ядроn. oculomotorii расположено в дне сильвиева водопровода, на уровне передних бугров четверохолмия (см. рис. 23, 24 и 53). Волокна из клеток ядра идут главным образом на свою (частично на противоположную) сторону, направляются вниз и выходят на основание мозга, на границе моста и ножек с медиальной стороны последних (см. рис. 22). Из черепа нерв выходит вместе с IV и VI нервами и r.ophthalmicusn. trigemini черезfissuraorbitalissuperior, иннервируя 5 наружных (шоперечнополосатых) и 2 внутренние (гладкие) мышцы. Ядраn. oculomotorii (рис. 34) состоят из пяти клеточных групп: два наружных крупноклеточных ядра, два мелкоклеточных ядра (Якубовича) и одно внутреннее, непарное, мелкоклеточное ядро (Перлеа). Из парного наружного крупноклеточного ядра исходят волокна для следующих наружных мышц: 1)levatorpalpebraesuperioris — поднимает верхнее веко; 2)rectussuperior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнутри; 3)rectusinternus — двигает глазное яблоко кнутри; 4)obliquusinferior — поворачивает глазное яблоко кверху и несколько кнаружи; 5)rectusinferior — двигает глазное яблоко книзу и несколько кнутри. Из парного мелкоклеточного (парасимпатического) ядра Якубовича идут волокна к гладкой внутренней мышце глаза — m. sphincterpupillae, суживающей зрачок. Из непарного внутреннего мелкоклеточного (аккомодационного) ядра выходят парасимпатические волокна дляm. ciliaris(функция аккомодации). Волокна и от парных и от непарных мелкоклеточных ядер не непосредственно достигаютm. sphincterispupillae и m.ciliaris, а прерываются вganglionciliare, откуда уже волокна второго нейрона (безмякотные) проводят импульсы до названных мышц. При полном параличеn. oculomotorii наблюдается следующее (рис. 35 и 36). 1.Птоз (ptosis) — глаз закрыт опущенным верхним веком (рис. 35). 2. Глазное яблоко повернуто кнаружи и слегка вниз (в результате действия сохраненныхm. rectusexternus иm. obliquussuperior от VI и IV нервов); следовательно, имеется расходящееся косоглазие (рис. 36).
Рис. 35. Паралич правого глазодвигательного нерва (птоз верхнего века).
Рис. 36. Паралич правого глазодвигательного нерва.
3. При поднятом верхнем веке отмечается диплопия. 4. Зрачок расширен (антагонистическое действиеm. dilatatorispupillae отn. sympathicus). 5. Имеется паралич, аккомодации (пораженm. ciliaris), почему и ухудшается зрение на близкие расстояния. 6. Конвергенция, движения пораженного глазного яблока вверх и кнутри невозможны; значительно ограничены движения его книзу (см. схему движения глаз — рис. 37). 7. Глаз несколько выстоит из орбиты (вследствие потери тонуса ряда наружных мышц глаза) — exophthalmus. При процессах внутри мозгового ствола (в ножке мозга) паралич п.oculomotorii обычно сопровождается центральным параличом противоположных конечностей (альтернирующий синдром Вебера) вследствие поражения одновременно с волокнами III нерва пирамидных путей, совершающих ниже перекрест. При очагах, расположенных на этом же уровне, но более дорсально, с вовлечением в процесс красного ядра, наблюдается альтернирующий синдром Бенедикта (паралич III нерва и мозжечковая атаксия в противоположных конечностях). Если к полному параличу III нерва присоединяется поражениеn. abducentis иn. trochlearis, то движения глазного яблока отсутствуют вовсе — ophthalmoplegiatotalis, илиcompleta. При изолированном поражении только мелкоклеточных ядер наблюдается так называемаяophthalmoplegiainterna (выпадение функций только внутренних мышц), а при поражении только наружных крупноклеточных ядер — ophthalmoplegia ех-terna. При поражении самогоn. oculomotorii тоже не всегда наблюдается картина полного его паралича; возможно более ограниченное выпадение функций вследствие нарушения проводимости лишь части волокон нерва. Параличи отдельных глазодвигательных нервов (III, IV и VI нервы) всегда бывают периферическими. Только при двухсторонних и притом обширных надъядерных процессах, выключающих центральные нейроны, идущие от обоих полушарий к ядрам, может возникать двухсторонняя офтальмоплегия центрального типа, так как по аналогии с большинством двигательных ядер черепных нервов ядра III, IV и VI нервов имеют двухстороннюю корковую иннервацию.
Рис. 37. Схема движений глазных яблок при сокращении наружных мышц. R. ext, — m. rectus externus (VI n.); О.sup. — m. obliquus superior (IV n.);R. inf. — m. rectus inferior (III n.);R. int. — та.rectus internus (III n.);R. sup. — m. rectus superior (III n.); О.inf. — m. obliquus inferior (III n.).
При исследовании нервов глазных мышц некоторые данные могут быть получены уже при простом наружном осмотре. Так, при пораженииm. levatorispalpebraesuperioris (III нерв) виден птоз — опущение верхнего века[12]; расходящееся косоглазие указывает на недостаточностьm. rectiinterni (III нерв), сходящееся — на недостаточностьm. rectiexterni (VI нерв). Существенно указание больного на имеющееся у него двоение в глазах (диплопию) — признак иногда более тонкий, чем объективно устанавливаемая недостаточность той или иной наружной мышцы глаза. При жалобах на диплопию необходимо выяснить, поражение какой мышцы (или нерва) вызывает это расстройство. Напомним, что диплопия возникает или усиливается при взгляде в сторону пораженной мышцы. Недостаточность наружных и внутренних прямых мышц вызовет двоение в горизонтальной плоскости, а других мышц — в вертикальной или косых плоскостях. Еще отчетливее диплопия выявляется, если один глаз больного прикрыть цветным стеклом. Заметная иногда сразу разница в величине зрачков (анизокория), равно как и деформация их, должны настораживать внимание исследующего, но далеко еще не всегда доказывают наличие пораженияn. oculomotorii (возможны врожденные особенности, последствия перенесенной травмы глаза или воспалительного процесса, асимметрия симпатической иннервации и т.д.). В дальнейшем исследуемому предлагается, не двигая головой, следить взором за передвигаемым кверху, книзу, вправо и влево пальцем или молоточком, причем может быть обнаружен паралич или парез какой-либо наружной мышцы или глаза или взгляда. При отведении глазных яблок в стороны исследуется обычно и нистагм. Конвергенция и сопутствующее ей сужение зрачков (реакция зрачков на аккомодацию с конвергенцией) исследуется путем перевода взора с дальнего расстояния на близко поставленный перед глазами предмет (палец исследующего, молоточек). Чрезвычайно важным является исследование зрачковой реакции на свет. Проверяется как прямая, так и содружественная реакция каждого зрачка в отдельности. Лицо больного обращено к источнику света, глаза открыты; исследующий, закрывая сначала плотно своими ладонями оба глаза исследуемого, отнимает быстро одну из своих рук, наблюдая таким образом прямую реакцию данного зрачка на свет; так же исследуется другой глаз. Для обнаружения содружественной реакции один глаз исследуемого закрывается ладонью; в остающемся открытом наблюдается при этом расширение зрачка: при отнятии руки от закрытого глаза в обоих происходит одновременное сочувственное сужение зрачков. То же производится в отношении другого глаза. Весьма удобной для исследования световых реакций (в особенности у лежачих больных) является электрическая лампа с выключателем или карманный электрический фонарик. Полная утрата зрачковых реакций и на свет и на аккомодацию с конвергенцией называется полной неподвижностью зрачка. Утрата реакции на свет при сохраненной возможности сужения при конвергенции с аккомодацией[13] называется симптомом Аргайл-Робертсона и наблюдается почти исключительно при спинной сухотке и прогрессивном параличе. Значительно реже наблюдается обратное: сохранность реакции зрачка на свет при отсутствии реакции на аккомодацию с конвергенцией.
|
||
Последнее изменение этой страницы: 2018-05-10; просмотров: 199. stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда... |