ЛЕЧЕБНО-ДЕСТРУКТИВНЫЕ ПATТЕPHЫ

Типы сопротивления которые требуют приоритетного внимания включают аффективные нарушения , бредовые идеи и подобные отражения фрагментации. Эти паттерны не комментируют до тех пор, пока они не препятствуют эффективной и прогрессивной вербальной коммуникации во время сессий. В то время как относительно стабильные паттерны просто молча изучаются, аналитик говорит для того чтобы снизить уровень фрустрации и помочь пациенту вербализовать его фрустрационное напряжение, когда наблюдается внезапное усиление таких паттернов.

Выражение неприятных реакций на аналитический сеттинг или на атрибуты терапевта является ключами к потенциально опасным способам функционирования, которые могут подвергнуть опасности лечение. Пациент может жаловаться, например, что кушетка колючая, что ему не нравится цвет стен офиса, или что голос терапевта раздражает его и затем прекратить разговаривать. Короткий выход такого впечатления часто указывает что такое сопротивление мобилизовано. Когда пациент остаётся полностью самопогруженным, аналитик может спросить впечатление о своем собственном присутствии, таким образом привлекая к себе внимание как к фактору ситуации.

После того как пациент будет говорить в течение длительного промежутка времени в независимой манере, он может описать бредовую идею; он может сказать что его мозг "парализован" или что он "разваливается на части". Выражение интереса в отношении содержания иллюзии, ощущения или упоминаемого чувства нежелательно потому что это может стимулировать ещё более интенсивное сопротивление. При таком положении дел, вопросы об аналитике также помогут пациенту функционировать более кооперативно. Аналитик, поскольку он отражает пациента, становится похожим на необычайно самоцентрированное человеческое существо!

Если пациент сообщает что он думает остановить лечение и в его утверждениях проявляется отсутствие заинтересованности, он может без повторного предупреждения отсутствовать несколько сессий. С другой стороны, короткий вопрос о неадекватности аналитика часто помогает ему вербализовать своё неудовлетворение. Аналитик может спросить что он сделал или чего не смог сделать что заставило пациента думать или чувствовать то, что он думает или чувствует сейчас. Тем не менее, угроза ухода остается. Невозможно разрешить паттерн избегания до тех пор, пака он не станет максимальным трансферным сопротивлением.

Любое молчание, работающее как сопротивление, зависит от уровня тревоги в данный момент. Когда пациент спокоен и расслаблен в период молчания, особенно в начальной стадии взаимоотношений, нет смысла прерывать его. Его продолжающееся молчание можно будет поощрять, если он этого желает. Однако затянувшееся молчание нежелательно для серьезно нарушенной личности, которая испытывает напряжение, страдание, или находится в состоянии конфликта. Важно выяснить почему он не говорит и, если он хочет говорить, помочь ему в этом. То, что он говорит не имеет непосредственного значения; коммуникации на любую тему предпочтительнее молчания. Разговор может быть облегчен постановкой вопросов, или же аналитик какое-то время может говорить сам, предпочтительно о безличных материях. Это часто стимулирует пациента последовать примеру; кроме того, его сопротивление разговору временно уменьшается, когда он видит что аналитик не настаивает на этом. С противодействием вербальной коммуникации продолжают работать контролируя проявление рвения.

На серьёзные нарушения лечебного контракта немедленно обращают внимание пациента. Так как его приучают к мысли звонить терапевту, если он не приходит на запланированную сессию или задерживается более чем на 15 минут, то такое уведомление доказывает усилие кооперироваться; если же эта мысль не воспринимается, ошибка исследуется. Если пациент имеет привычку опаздывать, вопросы, задаваемые ему, желательно освободить от любого намёка что он не хочет приходить или что его собственное функционирование находится ниже номинала. Не сделал ли терапевт недостаточно ясным время сессии? Задержался ли пациент из-за транспорта? Предназначаемый вопрос предохраняет его эго от давления посредством фокусирования на объекте.

Индивид, который не приходит вовремя, может иметь определённые трудности с уходом из офиса в конце сессии. На сильное и постоянное сопротивление такого рода можно будет ответить предоставлением ему возможности подняться с кушетки на столько минут до запланированного окончания, насколько он привык задерживать своё время. Стратегия помогать ему говорить, пока он не поднялся в течение такого короткого интервала, также может быть важной в терминах выхода его из регрессивного состояния и возвращения его к реальности.

Во время ухода пациент может пытаться удовлетворить желание физического контакта. Он может, например, захотеть чтобы терапевт помог ему одеть пальто или проводил его до двери. Поскольку такой опыт пробуждает ожидание более интимного удовлетворения, пациент может тогда стать более эксплозивным в выражении своих эмоций или его трудности в вербализации враждебности могут усилиться. До тех пор, пока им владеют желания зависимости, следует избегать любого рода физического контакта.

Только что описанные подходы используются, в некотором смысле, как крайние меры для того чтобы защитить пациента и сохранить взаимоотношения. Ему позволяют сохранять резистивный паттерн, однако удерживают от интенсификации и отреагирования его. Аналитик обращает внимание на поведение без объяснения почему он это делает. Оно просто описывается и его причастность к лечению упоминается для того чтобы облегчить вербальную коммуникацию. После того как он сможет достаточно долго наблюдать пациента чтобы понять что приводит паттерн в действие, врач при необходимости может добавить эти предварительные меры.

ДРУГИЕ КАТЕГОРИИ

СТАТУС-КВО ПАТТЕРНЫ

Когда шизофренический пациент станет приспосабливаться к аналитической ситуации, со временем он начнет проявлять отношение что он полностью доволен прогрессом, которого он достиг, с тех пор как начал лечение, и что его главный интерес заключается в поддержании его настоящего состояния. Статус-кво или инерция-сопротивление, которое попадает во внимание когда лечебно-деструктивные паттерны не действуют, может становиться важным фактором после первых шести месяцев лечения. Пациент скрывает свои "плохие" чувства и мысли, представляет свою потребность в улучшающем изменении как минимальную и вынашивает идею о существовании "хорошего" пациента. Когда такие отношения станут трансферными реакциями ему, например, можно сообщить мысль о том что он находится в тупике, потому что аналитик попал в тупик. Пациент может быть приглашен, посредством вопросов, рассмотреть желание аналитика о том, что “дрейфовать” далее в этом направлении бессмысленно. Непосредственное эмоциональное состояние пациента определяет выбор других процедур.

СОПРОТИВЛЕНИЕ АНАЛИТИЧЕСКОМУ ПРОГРЕССУ

От лечебной ситуации, фокус постепенно перемещается к потенциально нежелательным аффектам нового опыта. Нежелание узнать как продвигаться вперед выражается по-разному. Пациент может пытаться избежать разговора о своих мыслях и чувствах, спрашивая правила и указания. Неопределенно долгое время, в середине лечения, шизофренические индивиды кажутся несклонными двигаться вперед, говорить что они реально думают и чувствуют без взвешивания последствий. Движение вперед, вербально, на неизвестную территорию, воспринимается ими как действительно рискованное предприятие.

Искушение работать с этими так называемыми сопротивлениями аналитическому прогрессу. в начале лечения является достаточно сильным, особенно у начинающего аналитика. Чтобы достичь видимых результатов как можно быстрее, он склонен направлять себя непосредственно к факторам, которые препятствуют продвижению вперёд, и откладывать работу с негативными чувствами.

Как я полагаю, подобная ориентация является нежелательной с шизофреническим пациентом. Очень впечатлённый выгодой отношений, он испытывает огромное нежелание вербализовать враждебность к благодетелю. Усилие быть полезным, обеспечивая интерпретациями такие сопротивления на ранних стадиях лечения, поощряет развитие позитивного трансфера, таким образом усиливая тенденцию пациента бутилировать своё фрустрационное напряжение. Кроме того, если он чувствует что его "толкают" вперёд, активируется лечебно-деструктивное сопротивление.

Следовательно, сопротивления аналитическому прогрессу соответствуют третьему приоритету. Их прорабатывают тогда, когда они вызывают значительный уровень эмоционального затруднения с трансферным объектом. Например, если пациент выражает мнение о том, что аналитик не хочет поднимать более никаких проблем, или противостоит исследованию новой активности или мыслей, аналитик спрашивает почему он (аналитик) противостоит прогрессу.

СОПРОТИВЛЕНИЕ СОВМЕСТНОЙ РАБОТЕ

К тому времени, когда паттерны препятствующие совместному функционированию станут преобладать в отношениях, первые три категории сопротивления могут быть каким-либо образом разрешены. Пациент продвигается с нормальным рангом отклонений в выполнении положений лечебного контракта. Он приучается свободно говорить и ангажируется в негативном катарсисе без чрезмерного усилия. Перерастая свои тенденции убегать от настоящих реальностей в бесконтрольное прошлое, можно быть уверенным в том что он может возвращаться обратно в памяти без потери ориентации. Он может также, произвольно контролировать выражение враждебности без повреждения себя. В общем, он демонстрирует что способен целенаправленно участвовать в разрешении своих проблем.

Временами, тем не менее, он проявляет старые нарциссические отношения. Он может казаться неосознающим важности вербализации всех своих чувств, отказываться давать информацию или казаться нерасположенным слушать аналитика. Вместо обсуждения того что он испытывает в их взаимодействиях, пациент может концентрироваться исключительно на себе. Он может выражать отношениечто разговор – это все что требуется от него. Аналитик должен получать наслаждение от его кооперации, однако зачем давать ему такое удовольствие? Зачем помогать ему делать его работу? На такие отношения можно будет ответить вопросами или интерпретациями.

Когда пациент действительно сотрудничает, он просит сообщений которые должны помочь ему вербализовать спонтанно и открыто непосредственные препятствия к этому. Спонтанные заявления разумно сотрудничающего пациента обычно включают пять тем в сессии: текущая активность; прошлые события; сексуальная жизнь; сновидения и фантазии; и то, что происходит в лечебных взаимоотношениях. Он имеет определенное осознание того, что врач является реальной личностью, а также того, что он пытается сообщить.

СОПРОТИВЛЕНИЕ ОКОНЧАНИЮ

Шизофренический пациент обычно проявляет интенсивную оппозицию мысли о том, что подошло время завершения отношений. Эта категория сопротивления также наблюдается и ранее в лечении, перед временными перерывами в отношениях. Поэтому его предварительно уведомляют заранее до намеченного отпуска терапевта и других запланированных отсутствиях в офисе, и повторно предоставляют возможность вербализовать свои реакции на такие перерывы. Окончание предполагается, поскольку оно должно произойти, к тому же проработка его сопротивления к нему является длительным процессом.

Часто в течение периода завершения, старые проблемы, которые казалось могли быть полностью разрешены в лечении намного раньше, появляются снова. В дополнение к возвращению начальных трудностей, пациент указывает на различные новые, которые не были сообщены до этого. Он может жаловаться на то, что несмотря на долгие годы работы с аналитиком, ему совсем не помогли – даже если раньше он говорил иначе.

 Для того чтобы проверить постоянство поведенческих изменений и толерантность пациента к более тяжелым стрессам привлекается эмоциональная коммуникация. Когда чувства, индуцированные в терапевте поведением пациента, возвращаются к нему, эмоциональный удар конфронтации служит ещё и для того чтобы пробудить, старые паттерны или продемонстрировать что пациент теперь иммунизирован к ситуациям, которые когда-то оказывали токсический эффект на него [107] .