ОКОНЧАТЕЛЬНАЯ КОНЦЕПЦЯ КООПЕРАТИВНОГО ПОВЕДЕНИЯ

Когда принципы, управляющие участием пациента в рабочем альянсе, интегрируются с основным планом (лечения-прим.перев.), помогающего ему признавать и перерастать непосредственные препятствия к интрапсихическому изменению, концепция соответствующего функционирования подвергается значительным изменениям. Подход к контракту, рутинным соглашениям и правилам отражает обратное взаимоотношение между силой сопротивления и уровнем участия, который требуется от пациента.

Когда патологически нарциссический индивид начинает лечение, его способность работать аналитически оказывается крайне ограниченной. Сознательно и бессознательно он негативно реагирует на требования, которые заставляют его испытывать свою собственную беспомощность и неадекватность. Примитивные идеи и эксплозивные эмоции, которые ему трудно вербализовать, доминируют в его странном поведении. Чем ожидать исполнения своих задач под лечебным контрактом, ему лучше медленно учиться делать это. Некоторые дополнительные требования предъявляются до тех пор, пока пациент остаётся в состоянии максимального сопротивления.

Процесс связывания чувств и мыслей со словами оказывает угнетающее воздействие на его поведение. Его способность проверять свои вербальные открытия объективно усиливается посредством идентификации с отношениями и коммуникациями аналитика. Когда пациент открывает себя и обнаруживает что он способен занимать себя в анализе без потери контроля над своим поведением, признаётся его мощь воздействовать на свою собственную судьбу.

Когда перерастаются ранние препятствия к выполнению контракта, вводятся задачи которые вызывают более координированное функционирование, проницательность и здравый смысл. В конце концов концепция кооперативного поведения переопределяется для того, чтобы заключить систематическое сотрудничество в признании, исследовании и интерпретации препятствий к личностному созреванию, которое появляется в последующих стадиях лечения.

Пациент обучается таким образом испытывать растущее желание занимать себя в лечении. Он признаёт цель соглашений и правил под которыми он работает, и понимает необходимость регулирования своего функционирования соответственно. Кроме огромной пользы полученной от кооперирования с аналитиком, насколько это возможно на каждой стадии лечения, пациент понимает и получает способность применять принципы управляющие его занятием в аналитической ситуации ко всем сферам человеческих отношений.

ГЛАВА 6.

ПРИЗНАНИЕ И ПОНИМАНИЕ СОПРОТИВЛЕНИЯ

Эффективное применение теории работы с сопротивлением основывается на признании его присутствия. Обнаружение и идентификация важнейших форм сопротивления при лечении шизофрении, так же как понимание того что они сообщают о непосредственном состоянии пациента, являются действительно более трудным, чем сама работа с сопротивлением. Представленная глава посвящена этим задачам.

Формулировки сопротивления отражают мысль о том, что его стараются разрешить за время лечения. До тех пор, пока восстановление воспоминаний рассматривалось как цель психоаналитической терапии, силы, которые препятствовали работе воспоминания, приравнивались к сопротивлению. В таком контексте Fenichel определил его всеобъемлюще как "всё то, что предохраняет пациента от продуцирования материала исходящего из бессознательного" [24, р.27]

Дальнейшее развитие теории психоаналитической техники существенно расширило круг феноменов входящих в статус сопротивления. Оно было признано как нечто иное, чем артефакт аналитической ситуации, как это было задумано изначально; то есть, неприятность, которая возникает только тогда, когда индивид находится под давлением свободно ассоциировать. В этой связи достаточно интересна краткая ссылка Фрейда (1897) на сопротивление как на "ничто иное как детский характер"– понятие, продолжает Фрейд, которое сделало сопротивление чем-то "объективно осязаемым" для него [38, р. 226]. Сейчас сопротивление не рассматривают как существующий феномен, изолированный от обычного поведения и отношений пациента в жизни, а связывают его с защитами, мобилизованными эго в интересах овладения окружением и психическим выживанием. Эти защитные образования, активированные в аналитической ситуации трансфером, признаются как характерные выражения данной живущей личности. Признаётся также, что сопротивление, когда-то сравниваемое с прерыванием коммуникации, действительно выполняет коммуникативную функцию. Наблюдателю, который может расшифровать его значение, оно сообщает недоступную другим способом информацию о жизненной истории пациента.

Каким бы образом сопротивление не проявляло себя, оно всегда обозначает оппозицию - сознательную или бессознательную - аналитическому процессу. Menninger определяет его как "направление сил внутри пациента, которые противостоят процессу улучшающего изменения"[79].

Силы вне (пациента), в такой же мере как и внутри (него) могут препятствовать такому изменению в пациенте, эго-функционирование которого является неадекватным для того, чтобы справиться с непосредственными реальностями его жизни. Хотя этого не происходит со всеми шизофреническими индивидами, всё же характерно, что во время лечения они испытывают состояния эго-дефицита вообще или же в специфическом поле функционирования, когда прогресс зависит от овладения внешним препятствием. Поскольку личностное созревание рассматривается как цель лечения, все силы, которые предохраняют пациента от эмоционально зрелого функционирования с аналитиком, расцениваются как сопротивление. Такие силы охватывают гораздо большую область чем просто являются помехой к коммуникации в сессиях; однако, в конечном счёте они препятствуют коммуникации или угрожают продолжению взаимоотношений. В любом случае внешние препятствия воспринимаются как сопротивление в техническом смысле этого слова.

ВНЕШНЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

Хотя Фрейд провозгласил правило, "Всё то, что мешает прогрессу аналитической работы является сопротивлением", подстрочное примечание, добавленное 25 лет спустя к этому утверждению в "Толковании сновидений" [52], показывает "нечто как верное, так и новое" за "явным преувеличением". Даже если пациент не может поручиться ответственностью за обстоятельство или случай в своей жизни, который мешает лечению, как большое препятствие оно становится "слишком зависимым" от него. Сопротивление достаточно явно проявляет себя в "готовности, с которой он воспринимает подобного рода случайность, или преувеличенное значение, которое он придаёт ему." Восприятие внешних препятствий как сопротивления не является новым.

Фрейд часто использует слова "сопротивление" и "внутреннее сопротивление" как синонимы, широко включая последнее в большинство своих рекомендаций по технике. В обзоре ошибок в лечении (1917), он относит большинство из того что случалось в ранние годы психоанализа к неблагоприятным внешним обстоятельствам. Такие сопротивления, продолжает он:

...имеют незначительный теоретический интерес, однако огромное практическое значение... В психоаналитическом лечении влияние родственников представляет позитивную опасность, и опасность которую никто не знает как встретить. Кто-то вооружён против внутренних сопротивлений пациента.... но как он сможет отразить эти внешние сопротивления? Никакого рода объяснения не оказывают никакого влияния на родственников пациента... Мы, действительно, предпринимаем нечто такое, что при обычных обстоятельствах не реализуемо [37, 28th lecture].

По моему мнению, Фрейд избегал или откладывал работу с внешним сопротивлением как можно дольше по двум причинам. По-видимому, он был неспособен успешно справиться с антагонистическими отношениями родственников пациента, с социальными предрассудками и другими неблагоприятными окружающими воздействиями в ранние годы своей практики. Кроме того, после того как он помогал пациентам эффективно преодолевать их внутренние сопротивления, он мог обнаружить что им не требовалась его помощь в овладении внешними препятствиями. Такая находка может объяснить ссылку на их "незначительный теоретический интерес".

Хотя теория психоаналитической техники не обращает внимания на препятствующие реальности как на редуцируемое сопротивление терапевтическому прогрессу, большинство врачей сегодня рассматривают их в этом контексте. Тем не менее, личности с относительно способным эго могут не требовать помощи аналитика в преодолении окружающих их трудностей. Обычно, они способны вести себя в соответствии с тем, что они рассматривают как их собственные лучшие интересы после того как их внутренние сопротивления разрешатся. Между тем, некоторая протекция предоставляется инструкцией откладывать жизненно важные решения в личных и профессиональных делах до тех пор, пока он не станет адекватным чтобы выполнить их. Предстоящие решения обычно подвергаются тщательному анализу.

Однако, индивиды, которые непрочно опираются на реальность, часто восстают против жизненных трудностей, чьё решение не требует избегания или отлагательства. Препятствия личностному созреванию, которые не являются специфическими для его болезни, часто мешают его прогрессу в лечении или угрожают его продолжению .Чтобы помочь ему овладеть его интрапсихическими проблемами, терапевт признаёт неблагоприятное окружающее обстоятельство, которое становится фактором в лечении, как сопротивление аналитическому прогрессу. В теории, он скорее несет ответственность за помощь пациенту в понимании и проработке внешних факторов, чем за игнорирование их вовсе, или до тех пор, пока они не станут источниками внутреннего сопротивления.

Такой подход вызывает различные взгляды. Прежде всего, является ли неблагоприятная реальная ситуация, обычно описываемая пациентом, препятствием его функционированию в сессиях? Если нет, она имеет небольшое значение для аналитика. Если да, то она исследуется. Это является руководящим принципом.

Факт, что у пациента головная боль, например, не может предохранить его от продуктивного использования его лечебного времени. Однако, если он тратит время сессии жалуясь на это, внимание к его физическому состоянию оправдано. Это может стать ясным из его описания, что головная боль вызвана элементарным игнорированием или пренебрежением телесных потребностей. Простое объяснение, что голодные боли или недостаток сна создают нездоровую структуру психики, может удовлетворительно противостоять тенденции пропускать приёмы пищи или преследовать другие вредные привычки. Если нет, может быть предложено медицинское обследование, или же исследована возможность того, что в физических жалобах заключены важные психологические факторы.

Во время его первой зимы в лечении, коммуникации очень интеллигентного коллеги-студента прерывались пароксизмами кашля. Он постоянно извинялся, утверждая что его физическое здоровье было крепким. Он был убеждён что состояние его бронхов должно скоро пройти. Однако приступы кашля продолжались и были исследованы. Возможные источники бронхиальной инфекции были исключены до тех пор, пока юноша не раскрыл, в ответ на вопрос, что он носит летнюю одежду круглый год. Мысль о том, что он может не кашлять, если он будет носить тёплую одежду в холодную погоду, удивила его. Он ответил что всегда одевается таким образом, а кашель начался только несколько месяцев назад. Тем не менее, принятие этого предложения продолжило обсуждение. Кашель прекратился когда он стал носить зимнюю одежду.

Обструктивные отношения членов семьи пациента являются общим источником внешнего сопротивление. Девушка, которая кооперативно функционировала, стала смутно выражать неудовлетворение своим прогрессом. Она отметила что хочет оставить лечение, но не могла объяснить почему. Когда её заявление было исследовано, стало ясно, что это не сама пациентка, а её отец хочет прекратить анализ. После прояснения связи между её отношением и текущим состоянием сопротивления, она попросила терапевта походатайствовать за неё перед её отцом. Это оказалось излишним, поскольку она была способна решить проблему сама. Тем не менее, недостаточное понимание и анализ внешней угрозы, которую она скрывала, могли поколебать отношения, которые, в конечном счёте, дали желаемые результаты.

То, что вначале кажется внешним сопротивлением может, с другой стороны, оказаться внутренним сопротивлением. Сообщение о том, что родитель или супруг противостоят продолжению лечения или проявляют враждебность к терапевту лично может представлять бессознательный манёвр пациента прервать аналитические взаимоотношения.                                         Студенту-аналитику было предложено исследовать возможность того, что когда он выражает искренний интерес, то разъярённый муж пациентки угрожает ему физической расправой. Исследование ситуации помогло пациентке понять, что она была поставлена своим мужем в роль провокатора, Его угрозы выражали её собственную оппозицию лечению, о которой она ничего не знала.

Тот факт, что терапевт принимает внешнее сопротивление в сферу своей ответственности, не означает что он будет способен помочь пациенту преодолеть его. Очевидно, существуют здесь-и-сейчас реальности, которые невосприимчивы к психологическому воздействию. Признание означает, что врач готов исследовать природу и силу препятствующего фактора, определить, ответит ли он на аналитическое понимание и коммуникацию, и решить, хочет ли он предпринять попытку преодолеть его, либо самостоятельно, либо с помощью других людей. Такой подход делает задачу аналитика более трудной, однако существенно снижает риск неудачи.

ВНУТРЕННЕЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

После открытия того, что противодействие восстановлению воспоминаний было не единственным родом сопротивления, используемым его пациентами, Фрейд изучил другие методы которыми они препятствовали свободному ассоциированию. Позднее, он обратил внимание на пять различных форм, описывающих динамические процессы, относящиеся к каждой, в терминах психической структуры, от которой они произошли[35]. Все эти формы наблюдаются при лечении шизофрении.

Первая группа - противодействие воспоминанию эмоционально значимого жизненного опыта – сопротивление подавлением. Оно установлено эго. Шизофренический пациент прибегает к нему первично, когда вербализует воспоминания ситуаций, которые были сильно заряжены агрессивными побуждениями. Первичные чувства (prefeelings) ненависти и идеи разрядки их на объекты подавляются.

Через сопротивление "вторичная выгода" эго манипулирует для того, чтобы поддерживать любые специальные выгоды или компенсации, которые индивид получает из-за своей болезни. В случаях, где оно приносит огромное количество инфантильного удовлетворения, главным образом зависимых желаний, оно является особенно мощным типом сопротивления при шизофрении.

Сопроотиввление суперэго характеризуется чувством вины и потребностью в самонаказании.Временами, глубоко нарциссичный индивид начинает погружаться в чувства неизлечимости, безнадёжности или никчемности. Совесть говорит ему, что его деструктивные импульсы, так же как и идеи о том что он может быть гомосексуалистом, опасным извращенцем или потенциальным преступником , слишком "постыдны" чтобы разглашать их. Обострение симптомов или страданий на поздних стадиях лечения - так называемая негативная терапевтическая реакция [30] – может быть выражением сопротивления суперэго. Элементы сопротивлений эго и суперэго комбинируются в сильных чувствах суицидальной депрессии, которую испытывают большинство шизофренических пациентов.

Ещё один тип сопротивления происходит из ид. Ид или повтор-компульсивное сопротивление выражает себя в сильных желаниях физического контакта и настойчивости на действии. Смертоносные побуждения, связанные с воспоминаниями, слишком сильно подавлены шизофреническим пациентом чтобы вспомнить, когда они пробуждаются в присутствии аналитика, Эти побуждения, произошедшие из непрощаемой ненависти к раннему объекту, чередуются и часто маскируются стремлениями к любви и сексуальному контакту.

Четыре типа сопротивления, описанные выше, представляют, главным образом, теоретический интерес. Они показывают как пациент характерно относится к незнакомым людям в фрустрирующих ситуациях. Однако, информативные в этом отношении, они имеют небольшое значение для техники до тех пор, пока не станут полностью заряженными аффектами. Это происходит после того, как пациент разовьёт эмоциональный интерес к аналитику как индивиду, что облегчает прогрессивную коммуникацию на какое-то время, но, в конце концов, препятствует ей. Этот пятый тип противодействия изменению -- трансферное сопротивление – является особенно важным для клинициста, его "хлеб насущный", выражаясь словами Greenson`а [61, р.183]. Характерные паттерны трансферного сопротивления у шизофренического пациента описываются дальше.

ОСОБЫЕ ПРОЯВЛЕНИЯ

В промежутке между предварительными переговорами о лечении и составлением контракта, патологически нарциссический индивид часто ангажируется в серии вырывающихся (из лечения-прим.перев.) маневров. Он отступает и выжидает, перед тем как приступит более интенсивно и экстенсивно, чем обычный кандидат на лечение, и проявляет глубокое нежелание подвергаться ему особым образом. Поскольку позднее может возникать неуверенность: "подходящего" аналитика он выбрал или нет, и могут появиться некоторые опасения по поводу тяжелых испытаний впереди, шизофренический индивид часто уверен что он выбрал "неподходящего" аналитика и абсолютно убеждён что его состояние безнадёжно. Он думает - и, в конце концов, говорит - что может быть "сходит с ума", если уже "не сошёл". Нет причины чтобы не начать лечение, хотя, ничего лучше он предпринять не может.

Настойчивое и требовательное отношение во время предварительного интервью является характерным выражением преаналитического сопротивления. Серьёзно нарушенная личность способна беспорядочным образом говорить о своих проблемах и жаловаться на сильную тревогу или чувства отвращения, которые она испытывает в тот момент. Сходные паттерны преаналитического сопротивления уже были описаны (Глава 5).

Когда контракт согласован, пациент обычно совершает различного рода маневры, чтобы избежать или отсрочить сообщение важной информации о себе. Говорить о чём-либо может становиться мучительным испытанием, когда он начинает осознавать чувства которые усиливают состояния острого напряжения. Кроме того, он не расположен показывать своё низкое мнение о себе аналитику, которого он рассматривает как сверхличность, даже если он не является тем "подходящим" аналитиком чтобы проводить лечение. Возможно пациент не может придумать то, о чём бы он смог говорить; или же он может сказать что он действительно не знает что терапевт хочет услышать. Один юноша-шизофреник, отвечая на начальную инструкцию говорить, сказал: "Хорошо, я родился, и вот я здесь".

На ранней стадии лечения, и даже в преаналитической фазе, очень ранний приход, опоздание или отсутствие являются общими паттернами сопротивления. Некоторые пациенты возводят тот или иной паттерн в крайность, такую как прийти за минуту до конца сессии. Другие приходят не в тот день, и кажутся удивленными или обиженными тем что их не ждали. Как уже указывалось, трудности в уплате гонорара являются еще одной областью в которой наблюдается эго-дефициты.

Положение на кушетке создает другие проблемы. Тем не менее, отказ выполнить это или остаться на кушетке, на протяжении всей сессии, не всегда может быть отнесен исключительно к некооперативному отношению пациента. Сопротивление использовать кушетку часто усиливается тем, что терапевт обеспокоен его нахождением там.

Шизофрения вызывает очень специфические формы эго-сопротивления, которые обычно действуют как трансферное сопротивление. Другими словами, нарушения мышления, неподходящие аффекты и другие симптомы болезни обычно используются в обслуживании сопротивления.

Пациент может заявлять что у него имеются трудности в мышлении» или что его мысли путаются. Одна его мысль может блокировать другую. Он может описывать слышимые голоса или ощущать посторонние мысли приходящие в его психику, и что его попытки понять их усиливают путаницу.

Он описывает ощущения и аффекты которые одинаково неприятны, среди них чувства негодования и опасности. Он протестует против сексуальных чувств и не хочет описывать их. Он говорит что неприятными, также, являются жуткие чувства собственного небытия или ощущения смерти, и терапевт может быть обвинён в их порождении. "Я чувствую себя трупом," - сказал один пациент мужчина. "Что произошло?"

Шизофренический пациент может жаловаться что безделие ему приятно. Он может оплакивать потерю своего чувства реальности. Чувства пустоты или полного отсутствия чувств описываются в постоянно недовольной манере. Импульсивные действия, которые прерывают вербальную коммуникацию, являются другими проявлениями подобных специальных форм сопротивления. В этой связи я вспоминаю женщину, которая спрыгивала с кушетки чтобы ударить по двери офиса. После того как такое поведение повторилось, она сказала: “Вы должны быть благодарны за то, что я бью по двери, а не по вам".

Хотя мысль, чувство или действие являются основными полями, в которых наблюдается мальфункционирование, оно также проникает в фантазии и сновидения пациента. Он не расположен описывать их, потому что то, что он испытывает в воображении ,часто настолько же неискренно, как и то, что он думает и чувствует.

Особый, только что описанный, тип сопротивления отражает фрагментацию или дезорганизацию, вызванную болезнью. Кооперативное функционирование в аналитической ситуации влечёт за собой быстрое высвобождение фрустрационной агрессии в чувствах и языке, однако, пути, по которым такое высвобождение осуществляется, неадекватны или заблокированы. Аналитик наблюдает оба повреждающих эффекта преэдипова паттерна бутилирования агрессивных импульсов и повторяющуюся активацию такого паттерна. Бессознательной целью, мотивирующей патогенный паттерн, как уже указывалось, является потребность предохранить объект. Массивная клиническая очевидность повреждения, переносимого личностью, приводит к началу ядерной проблемы сдерживания фрустрационной агрессии.

Существуют две причины, по которым тяжёлые симптомы, связанные с нарциссической защитой, приводятся в действие. Их появление может быть присуще воспроизведению прошлых источников информации. Некоторое ухудшение в психическом функционировании может происходить просто из-за того, что пациент движется в своих воспоминаниях наэад. Другими словами, ретроградный процесс может снижать уровень его развития до областей, где эго-границы едва существуют. Часто трудно отличить искажения восприятия и нарушения мышления косвенно вызванные регрессией от клинических проявлений, относимых к внезапной фрагментации личности непереносимым количеством фрустрационной агрессии. Паттерны последнего типа похожи на те, что связаны с органическими психозами, церебральной интоксикацией, а, также, вторичными психозами, например теми, которые вызываются ЛСД. Я описываю эти паттерны как "фрагментирующее личность" (personaity-fragmentation) сопротивление.

Испытывает ли шизофренический пациент большее фрустрационное напряжение, чем он может освободить соответственно в непосредственной ситуации? Крайне важно исследовать такую возможность так скоро, как только такие паттерны будут наблюдаться. Неконтролируемое поведение и потенциально тяжелое повреждение у пациента может появиться в ближайшее время, если не обращать внимания на угрозу психотического распада (breakdown).

Еще один особый тип сопротивления сопутствует регрессии. Шизофренический пациент часто затрудняется точно выразить то, что он имеет в виду, и он склонен использовать примитивные способы коммуникации, вместо того чтобы выражать свои мысли и чувства в языке, который присущ лицам его возраста; он может передавать их необычными знаками и телесным языком. Он сообщает больше то, что не осознаёт, как например: скрещивает или не скрещивает свои ноги, лежит ли на боку, ударяет ли по кушетке, подпрыгивает ли когда волнуется, а также, своим выражением лица, манерами, жестами и даже одеждой, которую носит.

Все пациенты предаются символической коммуникации в какой-то степени. Невербальная, так же как и анахроническая вербальная коммуникация, к которой бессознательно обращается шизофренический пациент, понимается как сопротивление, потому что она препятствует витальному процессу связывания импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний со словами. Тем не менее, "языковое сопротивление" не представляет собой серьёзного препятствия для врача, который может понимать символическую коммуникацию и язык маленьких детей.

ТРАНСФЕРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

Чтобы облегчить раннее развитие негативного трансфера, аналитик, вначале, функционирует как фрустрирующий объект. Однако, фрустрация уравновешивается достаточным удовлетворением чтобы помочь пациенту вербализовать его агрессивные реакции. Опасность получения психотической регрессии избегается путём регулирования времени коммуникаций при контактном функционировании, пациента – то есть, его случайными вербальными попытками удовлетворить непосредственную потребность в словах от аналитика, возможно путём постановки вопроса рассматривающего процедуру, или предоставлением информации, или же совета. Информация выпрашивается время от времени, когда пациент прикладывает искреннее усилие функционировать кооперативно, но, обычно, контактное функционирование является проявлением сопротивления.

Аналитик отвечает на контактное функционирование как на сигнал о том, чтобы в данный момент от него исходила определённая коммуникация. Чем предоставлять информацию или требуемый совет, ему лучше психологически отражать вербальную попытку контакта посредством определённой короткой коммуникации, Когда пациент, в результате, получает короткую вербальную пищу в ответ на собственный запрос, он не подвергается чрезмерному количеству фрустрационного напряжения,

Тем не менее, он испытывает достаточную фрустрацию для того чтобы активировать свои привычные паттерны борьбы с ней. Патологические защиты заряжаются эмоциональными побуждениями к аналитику как к трансферному объекту.

Эти паттерны тщательно изучаются, перед тем как пытаться работать с ними, потому что они требуют различных процедур. Сперва определяют, является ли трансферный объект существом, к которому в данный момент относятся как к отдельной и чёткой личности. Когда пациент ясно объект-ориентирован, незрелый паттерн идентифицируется как объект-трансферное сопротивление. А когда он относится к аналитику более или менее неопределённо как к "Я", или как к несуществующему, исключая его из участия и воздействия, паттерн классифицируется как нарциссически- трансферное сопротивление.

ОБЬЕКТ-ТРАНСФЕРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

В состоянии объектного трансфера, сопротивляющийся шизофренический пациент делает такие утверждения как следующие:"Вы сидите здесь и ничего не делаете чтобы помочь мне"; "Я не хочу разговаривать с вами", и "Мне не нравится в вашем офисе". Мужчине, который просил своего терапевта: "Сделайте что-нибудь чтобы помочь мне", напомнили что он должен говорить. "Я слишком далеко зашёл, чтобы говорить с вами," заявилон,"Так я полагаю вы не сможете помочь мне". Отвечая на подобного рода напоминания, другой человек сказал: "Я должен предупредить вас, что я разваливаюсь на части". Отражение контактного функционирования пациента также стимулирует неприязненное отношение к аналитику: у него неприятные черты; он жестокий; он какой-то неизвестный; он не заслуживает доверия; и т.д. Такие проявления сопротивления указывают, что пациент находится в достаточном контакте с реальностью, чтобы различать фрустрирующий объект как силу, отдельную от него самого.

Прерываясь, как только его паттерны контактного функционирования отражаются, шизофренический пациент реагирует на вопросы и другую "вербальную пищу", которые он воспринимает с чувствами аффекта. Однако, ему трудно вербализовать их, особенно на ранней стадии взаимоотношений. В состоянии объектного трансфера он лицемерит привычным способом. Он может заявить: "Я слишком стесняюсь сказать вам что я думаю или чувствую о вас". Вместо аналитического материала, он повторяет некоторые такие утверждения снова и снова, когда объектный трансфер является позитивным по своей природе.

НАРЦИССИЧЕСКИ-ТРАНСФРНОЕ СОПРОТИВЛЕНИЕ

Равноценный паттерн в состоянии нарциссического трансфера даёт обманчивое впечатление что пациент разговаривает с самим собой, или с терапевтом, как с частью своей психики. Соответствующие аффекты или реакции на синтонные коммуникации последнего не регистрируются как таковые. Кажется что ответы терапевта, на попытки войти в контакт, не имеют эффекта, когда пациент находится в состоянии нарциссически-трансферного сопротивления.

Тем не менее, эти паттерны являются более менее значимыми, чем его повторные самоатакующие манёвры в состоянии огромного психологического дискомфорта, чтобы предохранить себя от слов: "Вы фрустрируете меня, и я ненавижу вас за это". Вместо признания и сообщения этой правды, шизофренический пациент бессознательно стирает её, утаивает, маскирует, или топит её.

Когда имеются оба трансфера, как нарциссический, так и негативный, пациент функционирует кооперативно когда он сообщает: "Я ненавижу себя когда я фрустрирован". В состоянии сопротивления, он также утаивает свою ненависть к себе или игнорирует факт, что терапевт несёт ответственность за это. Что касается всего того, что связано со мной, сообщает пациент, все это не имеет ничего общего с реальностями отношений. Он может сказать что ему не нравится разговаривать, что он может убежать или "выпрыгнуть из своей кожи". Так как он хоронит свои агрессивные побуждения, он может заявить что он "разваливается на части". Вспоминаются невыносимые чувства и ощущения. Пациент может описывать оцепенение или напряжение в какой-либо части своего тела, что у него болят глаза, что он не способен расслабиться. Он может утверждать, что выяснять его мысли и чувства не имеет смысла, потому что они уже известны аналитику. Что толку говорить с тем, кто читает его мысли?

Если он воспринимает мысль что разговор является сущностью, даже если терапевт "знает всё", глубоко нарциссичный индивид склонен пугаться или смущаться своими тенденциями испытывать гнев или ярость. Тогда он может говорить о суициде или о самоповреждении; когда такие мысли слишком угрожающи, чтобы их произносить, он часто придирается к себе за то, что нет ничего нового или важного чтобы сообщить. Или же, он может говорить с аффективным настроением, описывая сексуальные фантазии, в которых аналитик фигурирует и, возможно, намекает на сильную потребность в сексуальном удовлетворении.

В конце концов, пациент может говорить что человек, к которому он обратился за помощью, пытается манипулировать и контролировать его, вызывая дурные желания. Тогда он часто уходит от такой мысли, смешивая свои впечатления о терапевте, как о зловредной фигуре, со своими впечатлениями о себе, самом. Например, вместо того, чтобы сказать что он не выдаёт информацию, потому что не доверяет врачу, пациент может объяснять что он не может доверять самому себе. С другой стороны он может сказать: "Вы полагаете что я ужасен?" в тот момент, когда его собственная мысль расстроила его.

ЭГО-ПОЛЕ И ОБЪЕКТНОЕ ПОЛЕ

Понимание психодинамических процессов, включённых в нарциссически-трансферное сопротивление, является обязательным как для диагностических целей, так и для аналитического прогресса.

Смесь эго-объектных впечатлений превосходит представление о кратковременной путанице того, что относится к проекциям и интроекциям. Стойкие, более или менее тяжёлые нарушения идентичности и памяти, более легко понятны в терминах личностной фрагментации и регрессивных процессов, запускаемых неразгруженной фрустрационной агрессией, что ведёт к утрате границ между двумя полями осознавания психики - эго-полем и объектным полем. То, что тогда наблюдается, является психическим функционированием, характеризующим раннюю стадию эго-формирования. Состояния спутанности пациента, относительно себя и не-себя отражают остаток недифференцированных чувств, связанных с примитивными объектными отношениями.

Насколько мы знаем, психика ребёнка при рождении подобна чистому экрану, на котором записываются любые впечатления мозга, способные восприниматься. Впечатления от его собственных телесных ощущений, в такой же мере, как и от ощущений материнского ухода за ним, в течение его нескольких первых месяцев жизни, записываются в первичном объектном поле; он не чувствует отделенности от внешнего мира. Ощущение единства со вселенной и всеобщей поглощённости было отнесено Фрейдом к чувству "чего-то бесконечного, безграничного,[и, цитируя Romain`a Rolland`a чего-то океанического [33,p.8].

С количественным распределением впечатлений о самом себе, часть объектного поля становитсяэго-полем. Хотя их дифференциация происходит медленно, обычно граница между ними развивается достаточно для того, чтобы эго уже существовало у двухлетнего ребёнка. Демаркация границы завершается к тринадцати годам, и становится совсем отчётливой у зрелой личности.

Когда кто-нибудь бодрствует и воспринимает огромное количество внешней стимуляции, трудно провести различие между объектным полем психики и внешним миром. Когда кто-нибудь спит и видит сон, объектное поле активируется первично внутренними стимулами. Следовательно, сновидение представляет собой превосходный пример функционирования объектного поля, когда оно относительно свободно от внешней стимуляции. Сновидение выражает переживания прошлого, репродуцируя их подобным образом, как внешняя реальность репродуцируется кинокамерой всё-таки, более менее, верно. В сновидении объектное поле даёт искажённую картину прошлых реальностей.

В психоаналитической ситуации, как и в сновидческом состоянии, и в определённой степени в сновидениях наяву и фантазиях, оживляются переживания предшествующих эго-объектных полей. Таким образом анализанду предоставляется удобный случай чтобы описать вредные результаты внутренней стимуляции, которой он подвергался в прошлом. Его впечатления об этих прошлых событиях не являются абсолютно точными, даже когда он добросовестно описывает их. Тем не менее, сообщения шизофренического пациента, когда он использует свои ранние эго-паттерны чтобы защитить себя от высвобождения фрустрационной агрессии, искажаются до необычайной степени. Объекты, предварительно установленные в объектном поле, истолковываются так, как если бы они являлись частью эго; объектные паттерны, которые перешли в эго-поле в ранней жизни (идентификации), описываются так, как если бы они находились в объектном поле, в данный момент. Эго-поле является более менее ясным, и все попытки заключаются в том, чтобы определённым образом осветить его. Граница между этими двумя полями часто меняет положение и флюктуирует с разной степенью отчётливости. Тяжёлая потеря осознания и стирание памяти, которые могут быть испытаны пациентом в преходящем психотическом состоянии, предполагают что эта граница фактически уничтожена. Пациент описывающий такое состояние сказал: "Внезапно я почувствовал себя так, как будто я был действительно поглощен, потерял свой рассудок и память".

Дефективные коммуникации связаны с двумя основными паттернами. Впечатления полученные на объектном поле, объектные репрезентации, эготизируются; то есть, они неправильно идентифицируются как опыт эго-поля, Пациент может относиться к чувствам, которые он изначально испытывал от значимого ранее объекта, как к своим собственным. И наоборот, чувства которые возникли в эго-поле – объектифицируются.

То, что я концептуализирую как "эготизация объекта" и "объектификация эго" обычно описывают как интроекцию и проекцию. Тем не менее, переформулировка является более точной в представленном контексте[12]. Интроекция и проекция описываются как активные механизмы эго. То, что наблюдается у шизофренического индивида, разговаривающего на кушетке, является непроизвольным слиянием и разделением его эго и объектных полей с колебаниями в отчётливости эго-границ.

В дополнение к импульсам и чувствам которые он испытывал к своим ранним объектам, пациент может одновременно переносить то, что он испытывал от объектов. Все цепочки враждебных побуждений, текущих в противоположных направлениях, могут быть неправильно соотнесены, когда пациент находится в состоянии нарциссического трансфера.

Паттерны этой природы являются бессознательными и непроизвольными. Пациент не осознаёт что он фрустрирован или что он защищает себя, пряча свои агрессивные побуждения. Он осознаёт только то, что он должен поддерживать разговор. В процессе разговора, он может описывать неприятные ощущения, продуцированные как защиты для того чтобы контролировать побуждения. Однако обычно он сообщает, неутомимо и монотонно, свою мысль о том, что аналитик, подобно его первичному объекту, реально не хочет ослабить ему его защиты.

Так как пациент в этом состоянии имеет небольшую способность вербализовать свои враждебные реакции, его описание остатка чувств, связанных с паттернизированием шизофренической реакции, является скудным и неточным. Полная вербализация преэдипова состояния обычно невозможна без помощи терапевта. Чувства которые индуцирует в нем пациент используются для того, чтобы облегчить сортировку собственных чувств пациента от чувств ранних объектов. Пациент неспособен участвовать в работе по реконструкции до тех пор, пока объектный трансфер не будет стабилизирован.

Кратко говоря, признание различных психических операций которыми пациент в состоянии нарциссического трансфера предохраняет высвобождение фрустрационной агрессии к аналитику является ключом к эффективному лечению. Эти операции вызывают использование высоко специфичных ранее паттернов эготизации объекта, который переживается как чрезмерно фрустрирующий. Когда агрессия накапливается в аналитической ситуации, вместо того, чтобы вербализовать её, пациент бессознательно активирует эти примитивные паттерны нападения на внутренний объект в эго-поле (переживаемого как "я") чтобы защитить трансферный объект.

Подобный тип сопротивления иногда кратко наблюдается у пациентов, функционирующих на эдиповом уровне. Обычно он не прорабатывается потому что он не настолько интенсивен чтобы вызвать психоз. Тем не менее, его существование препятствует созреванию личности. Недостаточное признание и проработка его может объяснять некоторые неудовлетворительные результаты описанные в лечении эдиповых проблем.

Я надеюсь что нарциссически-трансферное сопротивление привлечёт большое внимание в будущем. Его пробуждение, признание, понимание и разрешение является основным для эффективного лечения преэдиповых пациентов, а также тех, кто страдает от психологически необратимых психобиологических состояний.

ГЛАВА 7