ОТ РУДИМЕНТАРНЫХ К КООПЕРАТИВНЫМ ОТНОШЕНИЯМ

Решения принять пациента и определённым образом начать его лечение находятся под влиянием одной из преконцепций из разряда лечебного альянса, которая должна наиболее быстро привести к желаемым результатам. Чем глубже проблемы пациента, тем труднее навязать ему способ отношений, который используется обычно. Структурирование отношений с шизофреническим пациентом редко бывает односторонним процессом. Обе половины структурируют его вместе: пациент – своей бессознательной оппозицией оставить закоренелые паттерны поведения, не менее чем аналитик – своим пониманием такой оппозиции, используемыми им техниками и контрактными соглашениями, под которыми он работает, чтобы обеспечить и стабилизировать изменение.

Однако, патологически нарциссический индивид редко бывает заинтересован в изменениях, когда он рассматривает процесс лечения. То, чего он хочет изначально – и немедленно – так это освобождения от своих эмоциональных страданий. Он, вероятно, чувствует что сможет вложить время, деньги и силы чтобы доказать что он неизлечим. Период, от его первого требования условленной встречи до завершения соглашений для начала лечения, является коротким промежутком времени, который требуется для того, чтобы он полностью доверил себя работе, с целью достичь реального изменения. То, как ему ответят, когда он сделает первые шаги к вовлечению себя в аналитическую ситуацию, имеет огромное значение для обеспечения возможного соглашения. Предварительная фаза, проведённая совместно, обмен информацией и принятие решения скорее направляются основным планом лечения, чем настоящим, рассматриваемым как предшествующий период.

Как только предполагаемый пациент достаточно мобилизует себя чтобы исследовать возможность, которой ему можно будет помочь "чувствовать лучше", начинает действовать принцип, который предоставляет ему следующий удобный случай сопротивляться лечению. Обычно он находится под бессознательным убеждением, что он является "ненужным ребёнком", каким он вполне может быть. Он переступает порог офиса настроенный против ожидания настойчивого расспроса и обидного осмотра. Вместо ожидаемого им отвержения его, недостойного времени и участия, ему выражают отношение, что он приятен – это только лишь терапевт чувствует себя неадекватным работать с ним в таком сеттинге. Другими словами внимание перемещается от эго пациента к объекту для того чтобы превратить исследовательские дискуссии в терапевтический опыт.

Индивид, который таким образом "скрывается в" лечении, может иметь любую форму шизофрении, Он может описывать галлюцинации, кататонические эпизоды, быть тяжёлым гебефреником, демонстрировать параноидные тенденции или смешанные симптомы. Степень дефектности не принимается во внимание. Предполагается, что он достаточно хорошо ориентируется в реальности для того, чтобы знать своё имя и окружение, а также как попасть в офис, к назначенному времени и обратно домой. Амбулаторное лечение не будет абсолютно излишним, если его состояние не удовлетворяет всем этим критериям; в исключительных случаях родственник или больничный провожатый некоторое время могут сопровождать пациента в офис. Тем не менее, приближение его неконтролируемого психотического поведения гораздо труднее лечить вне стен специального учреждения.

Достаточно хорошее физическое здоровье и способность к психологическим изменениям, при относительно быстрой их оценке, являются другими важными пожеланиями. Рассматривая какую-либо кандидатуру, страдающую серьёзным органическим заболеванием, таким как коронарная недостаточность, необходимо учитывать, что она может подвергнуться большей эмоциональной нагрузке и срывам, чем .это желательно для неё. Поскольку гибкость личности не всегда равна её хронологическому возрасту, это оценивается в индивидуальном порядке. Умственные способности вызывают меньше разногласий, так как лечение первично ведётся как эмоциональней процесс.

Отбор в какой-то степени регулируется индивидуальными предпочтениями терапевта. Обычно люди, с которыми он может работать с большим комфортом , являются теми людьми, с которыми он достигает наиболее благоприятных результатов. Каковы бы ни были его персональные предпочтения, он часто находит уникальным вызовом работая с пациентом позднего подросткового или юношеского возраста. В это время, когда жизненные проблемы ждут своего разрешения, а факторы, вызвавшие расстройство, не столь отдалены, огромное усилие, затраченное на реверсию шизофренической реакции, кажется особенно оправданным. Мощное побуждение взяться за лечение действует когда кто-либо конфронтирует с юным пациентом, чей потенциал креативности или социальных достижений изменён тяжёлой психопатологией.

Ранние взгляды на анализандов: их пригодность, доступность, подготовленность для аналитической работы, сила эго и симпатия – характеристики, которые оказались неясными и доступными произвольному толкованию – содержатся, насколько возможно объективно, в современных формулировках терапевтического альянса и концепции рабочего альянса Ralpf`а R. Greenson`а. Эти новые подходы к ситуационным аспектам лечебных отношений отражают значительный прогресс в понимании вопросов, которые стандарт психоаналитической терапии возлагает на каждого партнёра. Специфическим вкладом пациента в успешный результат лечения, как его концептуализирует Greenson, является способность работать целенаправленно, сосредоточившись на своих проблемах, чтобы соединить своё "разумное" эго с "анализирующим" эго аналитика[60].

Шизофренический пациент, который в такой степени может сотрудничать на ранней стадии лечения, является исключением. Тем не менее, он становится способным внести такой вклад, если аналитик возьмёт на себя ответственность за развитие эффективного альянса с ним. Конечное формирование отношений, в которых пациент систематически занимается самоконтролем и самоанализом, и его способность поддерживать их являются главным показателем прогресса в лечении.

Цитируя далее Greenson`а , важными компонентами рабочего альянса являются трансферные реакции, исходящие из "разумной и целеустремленной части" чувств пациента к аналитику. Поскольку такие реакции смешиваются с более регрессивными и несоответствующими им реакциями, различие между трансферным неврозом и рабочим альянсом не абсолютно. В теории же эти два феномена являются параллельными и "противоположными качествами", заслуживающими одинакового внимания. "Формирующий потенциал" пациента и способность поддерживать "прочный" рабочий альянс являются неотъемлемой частью психоаналитической терапии.

Комментируя группу случаев, приведенную им лично и другими аналитиками, которые не были постигнуты за предварительную стадию или казались бесконечными, Greenson относит терапевтический тупик к "неспособности пациента развивать прочные рабочие отношения с аналитиком". Наблюдение, что у классических аналитических пациентов рабочий альянс "развивается почти незаметно, относительно тихо и кажется независимым от любой специальной активности" со стороны аналитика, укрепляет впечатление что ответственность за отсутствие хороших рабочих отношении лежит исключительно на пациенте. Клинические иллюстрации аналитической работы Greenson`а решительно доказывают, что для установления альянса были взяты "неправильные" случаи, а "специальная" активность ,очевидно, ограничилась в первые шесть месяцев лечения.

С другой стороны, аналитическая работа, требующая создания хорошего рабочего альянса с патологически нарциссическим пациентом, скорее рассматривается как регулярная активность, чем ограниченная "рискованная" операция. Почти всегда, когда он начинает лечение, кто-либо замечает что его способность ангажировать себя в нём соответственно является ограниченной в основном или особом поле функционирования. Терапевт, пока не найдёт что может работать с таким пациентом амбулаторно, воспринимает любое вложение, которое пациент способен внести, и систематически работает, чтобы трансформировать изначально рудиментарные отношения в кооперативные – установившийся рабочий альянс,

Философский подход к такой задаче упрощается и интегрируется с основной теорией лечения. Начальное интервью, контракт, установившаяся лечебная рутина, а также дополнительные приёмы и правила, введённые позднее, полностью концептуализированы с терминах работы с сопротивлением. Для того чтобы описать формирование рабочего альянса и его основную природу при лечении шизофрении, я должен кое-что внести в обсуждаемый предмет последующих глав.

НАЧАЛЬНОЕ ИНТЕРВЬЮ

Когда будущий пациент пытается определить наличие услуг аналитика, он часто наводит справки у членов своей семьи или у коллег, которые также могут передавать просьбу о встрече. Кроме того можно допустить что кандидат на лечение сделает это сам. Перед первым визитом желательно проконтактировать с ним непосредственно; к тому же, у назначенной встречи, о которой договариваются лично, больше шансов состояться. Его спрашивают, когда он хотел бы приходить и предоставляют то время, которое имеется в распоряжении. Если его нет, и пациент говорит что не может приходить к другому предложенному времени, ему снова предлагают назвать удобное для него время. Перед твердо установленной встречей, уже обговоренной и оплаченной, он может колебаться достаточно продолжительный период между интенсивным желанием освободиться от своего страдания и бессознательной потребностью защитить себя от предвкушаемого стресса аналитический ситуации.

Если по каким-либо причинам он окажется неадекватным заключить соглашение на собственное лечение, не будет возражений на участие других в предварительной встрече, если кандидат согласится с этим. Тем не менее более оптимальным будет когда он придёт один и согласится предпринять лечение по своей собственной воле. Чувство существа, втиснутого в лечение, в сочетании с сознательной волей, которая борется с этим , может создавать значительные препятствия.

Юноша, который проходил анализ по требованию своего отца, перестал ходить после пятой сессии, объяснив своё отношение: мой отец заставляет меня ходить, а я не хочу ходить. Его информировали, что было бы лучше, если бы он не лечился против своего собственного желания. После того, как он стал осознавать что я имел в виду, он возобновил лечение. Трансформация начального отношения, которая сделала возможным формирование взаимоотношений, привела к следующему результату: мой отец не заставляет меня ходить, я сам этого хочу [106].

Принятие характерно колеблющегося отношения, которое кандидат на лечение сообщает вербально и невербально в течение первого визита, помогает ему выражать себя более свободно. Это также помогает интервьюеру поставить предварительный диагноз, собрать короткий семейный анамнез, предвидеть различные препятствия к изменению, которые могут возникнуть при лечении, и решить, захочет ли он работать с ними и сможет ли делать это столь же эффективно. В некоторых случаях, когда трудно принять решение, аналитик может оказать лёгкое давление для раскрытия. Тем не менее, когда лечебные отношения находятся в стадии рассмотрения, он задаёт меньше вопросов, чем когда он функционирует в чисто консультативной манере, демонстрируя готовность воспринимать фактическую информацию, предоставляемую без особого рвения, чтобы получить то, о чём вообще умалчивается.

Добровольное раскрытие начала болезни и появления симптомов усиливает диагностическое впечатление, но не является главным. Интервьюер первично имеет дело с функционированием будущего пациента в его первом контакте лицом к лицу, особенно со стрессом и девиациями в поведении, которые становятся очевидными. Они обычно обеспечивают достаточное количество информации для того, чтобы начать лечение. Совсем не обязательно видеть чёткие симптомы шизофрении. В любом случае, когда девиации прорабатываются, как только они начинают мешать кооперативному функционированию в отношениях, наблюдаются успешные изменения в клинической картине.

Только клиническое наблюдение обычно удовлетворяет непосредственную потребность опытного терапевта, обеспечивая достаточное количество информации о природе эмоциональных проблем, для того чтобы начать лечение. Дополнительные диагностические процедуры редко требуются для этой цели. Психологические тесты не используются обычным способом потому, что они часто являются причиной психического повреждения у патологически нарциссических индивидов. Потенциально негативные эффекты таких тестов перевешивают их возможную ценность у терапевтов, которые используют их для научных целей, постепенного оценивания прогресса и т.п. Изредка, отдельные содружества или узаконенные соображения предписывают необходимость психологического тестирования, или же пациенты могут подвергнуться ему по причинам не относящимся к лечению. Однако аналитик сдерживает себя от рекомендаций диагностических процедур которые неприятны пациенту, особенно когда они не существенны.

Любые предположения о том что эмоциональные проблемы могут относиться к органическому нарушению заставляют интервьюера потребовать заключений от медицинских специалистов. Во время терапии такая политика распространяется на все физические жалобы. Иногда периодические медицинские обследования рекомендуются пациентам даже тогда, когда они кажутся абсолютно здоровыми физически,

Сбор анамнеза не рассматривается как рутинная процедура. Когда его проводят обьект-ориентированным способом, он имеет особое значение, помогая чрезмерно самопогружённому пациенту сообщать свои впечатления о других людях. Желательно получить информацию о родителях отца и матери пациента, самих родителях и его сиблингах. Их профессия, семейное положение, также как их возраст и причина смерти содержат ключи к семейным паттернам болезни и к детскому опыту самого субъекта. У того, кто имеет свою семью, можно также поинтересоваться о членах его непосредственной семьи.

Идентичность личности, которая направила пациента к аналитику и смысл направления могут иметь определённое значение для лечения. Эти субъекты обсуждаются если кандидат этого хочет.

Он может попросить информацию о природе своей болезни. Такая просьба требует благоразумного обращения. Открытое объяснение психопатологии во время предварительного интервью может вызвать тяжёлое нарциссическое повреждение. Шизофренический индивид испытывает его как атаку на свою личность кем-либо, кто говорит другим языком, не нравится ему и не понимает его. Лучше более непосредственно охарактеризовать состояние нетехническими терминами, чем приклеивать ему диагностический ярлык, или, если возможно, задать контрвопрос, чтобы стимулировать будущего пациента дать своё собственное впечатление о его проблемах.

Почему он хочет лечиться? По поводу каких проблем он ищет помощи? Подобные вопросы являются лишь немногим из того что я нашёл продуктивным спрашивать во время предварительного контакта. Любые ответы даваемые кандидатом позволяют изучить его отношение к лечению и оценить его готовность и способность работать в обоюдно приемлемых терминах.

Любые попытки получить информацию о терапевте обычно исследуются. Профессиональные или личностные раскрытия, даже если они совершаются для того чтобы просто успокоить будущего пациента, почти постоянно интерпретируются им как доказательство профессиональной некомпетентности. Следовательно, лучше пусть его собственные чувства неуверенности и нежелания начинать лечение усилятся, чем будут облегчены.

Желательно не предоставлять информацию о продолжительности, эмоциональных столкновениях, трудностях, или ожидаемых результатах лечения. Противопоказаны обещания, ясные или подразумеваемые, успешного результата. Заверения такого рода имеют разные последствия, которые трудно предсказать во время первой встречи. Например, негативно настроенная личность, находясь под бессознательной установкой, может пытаться любой ценой обмануть и поразить аналитика; такие намерения могут усиливаться предложением выздоровления. Прежде чем ответить на специфический вопрос о том, что повлечёт за собой лечение, этот вопрос тщательно исследуется с пациентом до тех пор, пока его бессознательное значение не станет полностью понятным.

Если интервьюер решит, что аналитическая психотерапия, провидимая с учётом возможностей его собственного руководства, сможет помочь такому индивиду разрешить его базовую эмоциональную проблему, и что они смогут работать вместе под обоюдно удовлетворяющими соглашениями, обсуждаются сроки лечения. В теории, предварительное интервью заканчивается, когда контракт – вербальное соглашение – оказывается заключенным. В одном из моих случаев интервью вызвало семь визитов. Хотя редко когда требуется более двух, для большинства моих пациентов действие контракта началось уже во время первого визита,

ЛЕЧЕБНЫЙ КОНТРАКТ

Контракт с шизофреническим патентом существенно не отличается от психоаналитических контрактов с другими пациентами, однако имеются кое-какие отличия в формулировке и выполнении.

Контракт является предварительным в том смысле, что отношения устанавливаются на экспериментальной основе для того чтобы проверить способность аналитика продуктивно работать с пациентом. Испытательный период обычно продолжается около шести недель. Неформальное объявление делается, когда он заканчивается, если только терапевт решит не продолжать. В таком случае пациенту можно будет сказать, что аналитик не надеется что сможет быть полезным.

Пациент может оставить лечение в любое время. Ему помогают продлить его на два года- минимальная продолжительность для того чтобы произошло значимое изменение. Если он захочет прекратить отношения в это время, ему можно будет предоставить право вернуться позднее, если он пожелает достичь дальнейшего прогресса. Конечная продолжительность лечения зависит от обоюдной готовности сторон работать вместе. Хотя для эффективной реверсии шизофренической реакции требуется как минимум пять лет, лечение может продолжаться и больший период. Тем не менее, до тех пор, пока они оба не признают, что соответственно стоящий прогресс не может быть достигнут и не почувствуют, что оно должно быть продолжено, рекомендуется прекратить отношения.

Контракт определяет целенаправленное участие в терминах того, что может разумно ожидать пациент на эмоциональном уровне, на котором он начинает лечение. Только в том случае, если он соглашается вербально участвовать в такой степени, аналитик берёт на себя всю ответственности за лечебный процесс. Он может это сказать тогда, когда пациент функционирует кооперативно и наказывает себя за свою несостоятельность стать лучше; однако, обычно терапевт привносит эту мысль скрытно, посредством своего отношения.

Пациент с более серьезными нарушениями соглашается удовлетворить основные требования частнопрактикующего терапевта: приходить в офис к назначенным часам, ложиться на кушетку, говорить и платить за лечение. Обсуждением пациента этих критериев для кооперативного функционирования контракт открывает рудиментарные отношения совместному признанию и исследованию трудностей, которые стоят за этими четырьмя требованиями. Недостаточная работа с такими ляпсусами может подвергнуть опасности успех лечения.

Из этих трёх пунктов, которые должны выполняться в сессиях, говорение является наиболее важным. В общем, чем тяжелее болезнь, тем мощнее оппозиция к вербальной коммуникации. Пациента не просят говорить обо всем, что приходит ему в голову. Его инструктируют – приказывают, фактически – просто говорить, а мысль, сообщаемая ему, заключается в том, что он может говорить о чем угодно[10]. Это первый шаг в обучении его свободным ассоциациям.

Точная посещаемость и приверженность кушетке являются менее важными сами по себе, чем их соответственные вклады в вербальную коммуникацию. Очевидно, что время, доступное для разговора, уменьшается если пациент пропускает свои сессии или опаздывает на них. Использование кушетки даёт ему возможность сообщать обо всём что он думает, чувствует и вспоминает с относительной свободой от окружения и телесной стимуляции. Он находится в наиболее благоприятном физическом и психологическом состоянии, для того чтобы вербализовывать свои непосредственные интрапсихические переживания, когда он лежит на кушетке в расслабленном положении, с неперекрещенными ногами и руками. К тому же , нельзя пренебрегать фактором безопасности, когда воздействуют на препятствия к разрядке фрустрационной агрессии. Терапевт может предостеречь себя от любой опасности деструктивного поведения пациента, когда он видит изменения его позиции на кушетке.

Определяя кооперативное функционирование в этих терминах, аналитик, в сущности, предлагает пациенту испытать внутренне активное состояние, которое связано с фазами быстрых движений глаз (REМ) сна, когда имеет место наибольшее количество сновидений. Суммируя научные доказательства "буйства в центральной нервной системе" в течение, REМ сна, д-р. William C. Dement характеризует его как существенно отличающийся от других периодов сонного цикла и от бодрствующего состояния. Лабораторные изучения показали, что во время сновидения "мозг, по большинству показателей, является более активным, чем когда он бодрствует". Его периодические сдвиги долгое время не признавались, предполагает Dement, потому что "во время REМ сна специальный механизм ингибирует или блокирует эффект центральной разрядки на моторные нейроны, так что тело не двигается... . Мы можем заключить, что мозг выражают не только глаза, но и тело, что происходит во время сновидения. Вероятно, наша счастье заключается в том, что мускулы не могут подчиняться " [19].

Единственным "специальным механизмом", имеющимся в распоряжении аналитика для воздействия на шизофренического пациента, чтобы отказаться от моторной активности и разряжать его психологическую энергию в вербальную активность является, в порядке регулярного исполнения, приведение его тела в состоянии покоя и говорение. Это все равно что просить его вести себя подобно ребёнку, спокойно лепечущему в своей кроватке. Любой растущей личности трудно ангажироваться таким образом, когда она начинает лечение. Шизофренический пациент специально борется против переживания и перевода своих примитивных чувств в вербальные символы. Чтобы помочь ему ослабить его патологические защиты, распоряжения повторяются насколько это необходимо. Аналитик не диктует в абсолютном смысле слова; он является, в сущности стратегическим наставником, который воздействует способом, необходимым для того чтобы облегчить коммуникацию.

В результате, пациент узнаёт – обычно к своему удивлению - что его нарушения пунктов соглашения не рассматриваются как основания для прекращения лечения. Оно продолжается до тех пор, пока он предпринимает всякое сознательное усилие чтобы функционировать в духе соглашения и позволяет аналитику помогать ему отказываться от саморазрушающего поведения.

Относительно небольшие ляпсусы, такие как нечастые опоздания на сессию менее чем на десять минут, не расцениваются как некооперативное поведение в рудиментарных отношениях. Погрешности в выполнении, которые совершаются впервые, являются тем, что существенно превышает нормальный ранг отклонений.

Патологические, часто ритуалистические отступления от пунктов контракта, такие как крайнее затягивание сессий или повторяемое потворство в некоторых формах эксплозивного поведения исследуются с пациентом. Более фиксированные паттерны требуют большей помощи для того чтобы он отказался от них.

Темп, в котором он обучается отказываться от них, регулируется его непосредственной способностью кооперироваться. Пациент, например, может поздно приходить или раньше уходить, однако его заставляют признать самодепривирующую природу такого поведения, потому что установлена стандартная продолжительность сессий и потерянное время не использовалось. Когда он отсутствует по неизвестной причине, чтобы затем появиться в пределах первой четверти часа сессии, аналитик звонит ему по телефону, помогая таким образом кооперироваться.

Пациент скорее может открыто не повиноваться или протестовать, чем подчиняться правилам контракта. Когда он так поступает , его учат что желательны вербальный протест или неповиновение, а протестное или вызывающее поведение - нежелательны.

Основной принцип помощи пациенту, которая заключается в первую очередь в том, чтобы спокойно участвовать в специфическом контексте любых обязательств, которые он только что взял на себя, лежит в основе всего тренингового процесса. Таким образом контракт служит кардинальным фактором в принятии, исследовании и понимании ограниченной способности пациента участвовать, и в редукции основных препятствий к более адекватному участию в лечении.

ЧАСТОТА СЕССИЙ

Характерно, что лечение шизофренического индивида начинается с незначительной интенсивности. Его можно проводить в однообразном темпе до тех пор, пока этого темпа станет недостаточно или он будет варьироваться на различных стадиях. В дальнейшем лечении изменения в частоте регулярных сессий почти неизменно вычерчивают увеличение кривой интенсивности. Просьбы о дополнительных сессиях удовлетворяются в любой период, когда терапевт считает что они будут служить дальнейшим терапевтическим потребностям.

Когда контракт заключен, у пациента спрашивают как часто он хочет приходить в офис, и сколько он хочет платить за каждую сессию. Если упоминаемая им сумма оказывается ниже минимального гонорара терапевта, можно будет обсудить его экономическую ситуацию. Первоначально, тем не менее, частоту сессий устанавливают исходя из количества времени и усилий которые пациент желает посвятить лечению и мнения терапевта по поводу оптимальной интенсивности контакта. Установленное для лечения расписание будет идеальным, если желания и мнение совпадут,

Обычно они договариваются. Ища облегчения от страдания и мешающих симптомов, пациент не особенно заинтересован приходить в офис более одного или двух раз в неделю. Исключительной личностью будет тот, кто выражает желание заниматься более интенсивно, показывая своей посещаемостью рекорд, в течение первого года, или тот, кто реально не расположен приходить более одного раза в неделю. Его интерес в работе над своими проблемами то увеличивается, то уменьшается до тех пор, пока страдание не перестанет проявляться или не станет более выносимым. С другой стороны, аналитик признаёт, что могут возникнуть серьёзные препятствия к формированию кооперативных взаимоотношений, если лечение будет проводиться в быстром темпе. Оно может стать слишком обременительным для пациента или, если он чувствует никчемность и отсутствие помощи, он может развить сильное чувство вины из-за большего количества затраченного времени, чем он имеет на это право. Эти и другие реакции могут вызывать непреодолимое желание оставить лечение,

Если только не существует какой- либо причины, заставляющей пациента подумать о более частых встречах, моя собственная практика показала что начинать лечение лучше с частотой одна сессия в неделю , и, в течение первых нескольких месяцев, исследовать оптимальный темп ведения случая. Если же становится очевидным, что одна сессия в неделю не обеспечивает достаточного контакта, у пациента спрашивают его мнение об этом. Если он хочет получить психологическую помощь на ускоренной основе и чувствует что получит пользу от неё, расписание соответственно пересматривается. Как правило, однако, показанными являются на болеечем две сессии в неделю, по крайней мере до тех пор, пока реальное желание развиваться и эмоционально созревать в аналитической ситуации не превзойдет потребность в непосредственном облегчении (от страдания-прим. перев.).

Иными словами для того чтобы предохранить пациента от аккумулирования большего количества фрустрационной агрессии, чем он может вербализовать в формирующей стадии отношений, аналитик пытается обеспечить доставляющий удовольствие лечебный опыт. Пока первичный интерес пациента заключается в облегчении представленных им проблем, предпочтительно чтобы его жертвы временем, усилиями и деньгами впечатляли его как соотнесённые с прогрессом, тогда он чувствует что стремится к тому чтобы "чувствовать (себя - прим.перев.) лучше прямо сейчас". Тем на менее это вызывает мысль о том, что слишком частые сессии могут обременять аналитика, если пациенту трудно работать так хорошо, как он мог бы. Предварительное интервью может не быть точным отражением продолжительности времени и количества усилий, которые должны быть затрачены для обучения его кооперативному функционированию в сессиях.

Много лет назад я лечил патологически нарциссического мужчину в постпсихотическом состоянии. Во время предварительного визита он выражал огромное рвение высказать свои эмоциональные проблемы. Он полностью подчинялся другим положениям вербального соглашения. Однако, психическая дезорганизация, наступившая посла нескольких серий электрошоковой терапии, которой он подвергся несколькими годами ранее, сделала его фактически неспособным выражать себя связно в течение первого года психотерапии. Ему помогали говорить о его рутинной активности, такой как его завтрак или дорога в офис в тот день, а его потребность в продолжительных периодах молчания принималась во внимание. Даже в продолжение второго года лечения имели место случаи, когда он был слишком смущён или обеспокоен своими беспорядочными мыслями для чтобы составить предложение. Я разговаривал с ним о текущих событиях, книгах и театре. Прошло два года, прежде чем он начал больше говорить и эффективно обращать себя к своим фундаментальным эмоциональным проблемам.

Трудности, неожиданно возникающие из-за физического препятствия, встречаются редко; однако психические препятствия к формированию кооперативных взаимоотношений характерно требуют огромного терпения, устойчивости к фрустрации и "быть нянькой" от целеустремлённого терапевта. Если он начинает терапию интенсивно, но без рвения достичь прогресса как можно быстрее, он обычно наблюдает что шизофренический пациент склонен использовать время неконструктивно Он может застрять на одной мысли или чувстве, или впасть в молчание потому что ему "нечего" сообщать. Невротик способен предпринимать попытку говорить даже если у него нет необходимости это делать. У потенциально психотического пациента подобная попытка может вызвать большее напряжение чем это желательно для него, прежде чем он станет способен вербализовать свои непосредственные реакции в аналитической ситуации.

В отличие от принуждения не говорить - контрсилы к коммуникации, редукция которой является сущностью аналитического процесса – на то чтобы заставить его говорить воздействуют частотой сессий. Время, ограниченное контрактом, кажется слишком ценным чтобы его терять, когда потребности пациента в нём несколько больше того что он получает; а когда он испытывает большее давление говорить, расширяется ряд тем, которые он скрывает. С точки зрения конструктивного использования его времени, желательно чтобы от одной сессии до другой у него появлялось лёгкое нетерпение вернуться в офис. Оптимальная интенсивность может быть приравнена к такому интервалу между сессиями, который держал бы пациента умеренно "голодным" к тому чтобы возобновлять его коммуникации с аналитиком.

На любой стадии взаимоотношений голод может становиться более настойчивым, заставляя пациента требовать дополнительных сессий. Относительно интенсивные требования на ранней стадии могут быть связаны с желанием освободиться от тревоги или напряжения. Если пациент "вознаграждается" временем исключительно с такой целью, он, вероятно, будет иметь более тревожные атаки. (Острые или пролонгированные состояния тревоги серьёзно лишают его способности сигнализировать о том, что лечение не проводится должным образом или что он слишком расстроен особым давлением окружающих для того, чтобы подвергнутьсяему амбулаторно без лекарств). Поскольку аналитическая психотерапия не является эффективным транквилизатором, дополнительная сессия может не уменьшить его тревогу ощутимо. В таком случае усиливаются протесты пациента к работе для значимых изменений, и он может решить оставить лечение. Этого можно будет избежать, сказав ему что дополнительная сессия, вероятно, подтвердит его разочарование в это время.

Если, с другой стороны, пациент захочет больше времени чтобы исследовать специфическую проблему и проявит склонность к усилению своего понимания её, просьбы о дополнительном времени обычно удовлетворяются. Ему помогают вербализовать его впечатления о проблеме и его собственные мысли о том как её решить. Например, пациент, который пытался вести более удовлетворительную жизнь, уверился в своём открытии что отчуждение от человеческого общения было причиной многих его страданий. Тогда он предпринял огромное усилие чтобы занять себя социально. Выражаясь точнее, после того как пациент прочно укрепился в отношениях, его просьбы о дополнительных сессиях или более интенсивном лечении отражали сильное желание вербализовать неудовлетворённость окружающей ситуацией или улучшить своё текущее функционирование.

Как только патологически нарциссический индивид воспримет информацию и эмоциональный опыт, который поможет ему мобилизовать себя для того чтобы встретить свои собственные психологические потребности, аналитический опыт сам по себе станет более интересным и ценным для него. Когда он приобретает способность более глубоко фокусироваться на своих фундаментальных проблемах, непосредственное избавление от страдания кажется менее значимым чем потенциальные результаты лечения в терминах достижений и осуществлений в жизни В процессе вербализации своих импульсов, чувств, мыслей и воспоминаний, в сессиях, конечно, страдание или психическая боль сами по себе становятся менее острыми, но и пациент также испытывает пользу и созревающие эффекты от аналитического монолога и диалога. Он хочет посвящать им больше времени.

Нужно указать, что интервалы между сессиями не оказывают заметного влияния на продолжительность лечения. Независимо от того, проводится ли оно с высокой частотой сессий или низкой, созревание шизофренической личности, как я уже указывал, требует, как минимум, пяти лет аналитической психотерапии. Другими словами её поддерживающая польза - терапевтически эффективная – первично не зависит от частоты сессий. Я заметил, что при других равных условиях, лечение с большими интервалами между сессиями приводило к результатам, которые были сходными с теми, что достигались при частоте четыре и более раз в неделю.

Тем не менее, по разным причинам частота сессий имеет тенденцию увеличиваться на средней и поздней стадиях лечения. Первоначальные тревоги и страхи пациента по этому поводу утихают. Он получает безопасность и уверенность от , ставшей теперь привычной, аналитической ситуации, Его часто впечатляет общее улучшение в его функционировании и, если его финансовый статус улучшается соответственно, он может рассматривать дополнительные затраты как резонные и заслуживающие внимания. То, что пациент первично получает от более интенсивного лечения, увеличивает свободу в управлении его жизненными делами и даёт чувство что он "всегда находится на вершине событий", как выразил это один мужчина.

ФИНАНСОВЫЕ ВЗАИМОДЕЙСТВИЯ

Предохранение денежных ресурсов пациента и прогрессивное увеличение его финансовой мощности может иметь непосредственное отношение к результату лечения. Желательно чтобы он был богаче к концу лечения, чем к его началу.

Единственным способом защиты непосредственных финансовых затруднений от "порчи" климата трансфера и контртрансфера является обсуждение взаимно соответствующего гонорара - такого , который не вызывает чрезмерной нужды у пациента или значительной жертвы от аналитика. Непреодолимые препятствия к лечению могут возникнуть если установленная сумма истощает ресурсы пациента или составляет слишком большую часть от его текущего заработка. С его точки зрения идеальным гонораром является тот, который он может регулярно платить из своего заработка. Для аналитика гонорар должен создавать умеренную мотивацию: быть не слишком низким, чтобы он не чувствовал, что отдаёт свои услуги даром, ни слишком высоким, чтобы он не чувствовал себя "кровопийцей" пациента.

Подобные соображения применимы и тогда, когда родственники или друзья платят за лечение. Некоторые индивиды получают определённое удовлетворение от того, что принуждают других нести это финансовое бремя; других очень обижает их зависимость. Независимо от того, является ли проблема одной из производных желаний зависимости или принятия потребности в помощи, эти шизофренические пациенты испытывают растущее желание независимости. В общем, они рассматривают как достижение, когда они могут платить за лечение сами.

Изменения в гонораре, наложенные какой-либо одной стороной, являются нежелательными. Реальные соображения могут оправдывать его увеличение или уменьшение в ходе терапии, однако хорошей идеей будет начать обсуждать предполагаемое изменение заранее, а также помочь ему вербализовать его реакции на него. Когда станет ясно что непреодолимое сопротивление к продолжению лечения не будет мобилизовано предполагаемым переделыванием контракта, изменение производится с согласия пациента.

Когда контракт установлен, пациента информируют, что производить оплату лечения является исключительно его обязанностью. Аналитик объясняет ему чтобы он не представлял письменных документов, и чтобы он давал устные отчеты только когда они будут нужны. Предполагается что пациент будет следить за количеством ежемесячных сессий и представлять правильно оформленные чеки на должную сумму в конце последней сессии месяца. Исполнение этой обязанности, кроме того что она рассматривается как один из аспектов обучения пациента кооперативному функционированию в отношениях, предполагает множество удобных случаев для того чтобы изучить его способы функционирования. Эго-дефициты устойчивы, однако, чтобы помочь ему перерастиих, они привлекаются к его вниманию как некооперативное поведение.

Шизофренические индивиды, начинающие лечение, часто демонстрирует трудности в управлении деньгами. Одни хотят платить заранее или переплачивать; другие недоплачивают, путают число сессий или представляют датированные более поздним числом, или же ничего не значащие, чеки. Принимается во внимание нормальный ранг отклонений в этих случаях. Тем не менее, когда отклонения пациента устойчивы, такие как совершение одних и тех же ошибок или игнорирование дат из месяца в месяц, такие проявления прорабатываются как сопротивление. Например, с индивидом, практикующим переплачивание, желательно пересмотреть количество сессий за данный месяц, потому что он может пытаться (сознательно или бессознательно) установить была ли допущена ошибка или обратить на неё внимание. Ему обычно помогают вербализовать его мнение о надёжности аналитика.

Иногда пациент представляет себя как совершенно беспомощного в обращении с деньгами. Он может попытаться навязать аналитику роль банкира. Если негодование, превысив имеющиеся ожидания выступить в такой компетенции, повлияет на ход лечения, оно может стать реальным препятствием к его продолжению. Неадекватности пациента в управлении финансовыми взаимодействиями прорабатываются настолько медленно, насколько это необходимо для того, чтобы не допустить чтобы они стали непреодолимыми.

Лечение автоматически не прекращается из-за того, что пациент не может за него платить. Гибкий подход к этому контингенту часто ведёт к обоюдно-выгодным соглашениям, первично основываясь на реальных соображениях. Как каждая ситуация будет регулироваться зависит от отношения пациента. Если он захочет уйти из-за недостатка средств, его сопротивление будет носить финансовый характер до тех пор, пока он не станет способным возобновить оплату, может быть начав работать. Если, с другой стороны, он чувствует что имеет право на такое соображение, прерывание лечебных сессий, по крайней мере на это время, может вполне иметь место.

Сопротивление ежемесячной оплате обычно бывает прочным, потому что личность, которой позволяют влезать в большие долги, может испытывать огромное искушение оставлять отношения с одним аналитиком и начинать снова с другим. Некоторые шизофренические пациенты делают это повторно; оставлять лечение из-за долгов в их манере. Отсюда, как только такая тенденция начнёт проявляться, желательно будет объяснить что если он не сможет оплатить лечение немедленно без уважительной причины, это может привести к прекращению терапии. Пациенту, который говорит что должен отложить оплату на длительный срок, из-за того что он только что вложил несколько тысяч долларов в новый автомобиль, можно будет посоветовать прервать лечение до тех пор, пока у него не появятся деньги чтобы платить за него в обычном порядке. Эти операциональные принципы используются на ранней стадии лечения, Позднее, овладение каждым повторяющимся паттерном регулируется тем, что происходит в отношениях.

Сессии пропущенные из-за физической болезни обычно не оплачиваются. Личность, которая заранее звонит и сообщает что у неё в этот день температура 38 градусов или выше, инструктируют оставаться в постели. Часто, после того как устанавливаются достаточно прочные отношения, и пациент хочет доказать важность посещения, ему можно предложить осуществить его, взяв такси, а затем вернуться в кровать. Игнорирование совета врача проконсультироваться по поводу серьёзной болезни пресекается. Аналитик высказывает мысль о том что он больше заинтересован в сохранении здоровья пациента, чем в его фиксации в такой момент на лечебном расписании.

Тем не менее, если сессии были пропущены по немедицинским причинам, а врач был оповещён об этомменее чем за 24 часа до этого, они оплачиваются, несмотря на то что время могло быть предоставлено кому-либо ещё. Такой политики твердо придерживаются, особенно когда пациент звонит за 23 часа 59 минут и сообщает что он не может прийти. Непредвиденные случайности и стихийные бедствия не исключаются, хотя дополнительная сессия может быть предложена пациенту бесплатно после того как он вербализует своё негодование по поводу оплаты того времени, которое он пропустил. В том случае если время было заполнено, пациента можно будет информировать об этом в течение его следующей сессии, если его отношение было апологетическим; если же оно было бранным, приятный сюрприз по поводу того, что он не будет платить за сессию может быть отложен до конца месяца чтобы помочь ему выплеснуть его негодование. Ничего не говорится чтобы прервать вербальное высвобождение гнева до тех пор, пока пациент не станет браниться только ради забавы от этого.

Поскольку лечение продолжается, правила по оплате пропусков могут быть изменены. Чтобы обескуражить любые тенденции бранить привилегии, пациенту можно сказать что он должен оплачивать все пропуски по немедицинским причинам. Тем не менее, позднее он узнает, что если его время занимается другим пациентом, то он не оплачивает его. Пациент таким образом начинает понимать что, хотя аналитик представляет себя догматически, он всё же ведёт себя разумно.

ДРУГИЕ ПРАКТИКИ

Обсуждение соглашений и практик, не предусмотренных лечебным контрактом, обычно откладывается до тех пор, пока пациент специально не спросит о них, или пока исследование той или иной реакции не будет служить непосредственной терапевтической цели.

Желательно помочь пациенту начать вербализовать его чувства о любом существенном перерыве в лечении за несколько недель до него. Для серьёзно больной личности может оказаться сложным вынести перерыв на отпуск, особенно во время первого года лечения. Хорошо перед таким перерывом спросить пациента что он думает о том чтобы поддерживать связь с аналитиком посредством телефона или почты. У него также спрашивают нужен ли ему будет другой терапевт, с которым он мог бы разговаривать в течение этого периода. Главное, не заставлять пациентов брать их собственный отпуск в тот же самый период (или платить за пропущенные сессии когда он не совпадает с отпуском аналитика). Тем не менее, тех, кто имеет возможность выбора отпускного времени, можно спросить заранее почему бы им не взять его в то же самое время. Позднее, принудительно уступчивого или открыто неповинующегося индивида можно будет спросить почему он не взял его в другое время.

В начале лечения индивиду с тяжёлыми нарушениями необходимо знать что он может связаться с аналитиком между сессиями. Первое время, когда он спрашивает может ли он звонить по телефону, ему задают вопрос: "Почему нет?". Знание того что он может звонить в любое время является эго-усиливающим и, кроме того, снижающим побуждение негативно настроенной личности делать это. Когда мысль о том, что аналитик будет принимать их звонки высказана, многие пациенты начинают злоупотреблять этой привилегией. Тех кто так поступает обучают пользоваться ей более разумно. Женщина, которая практиковала телефонные звонки через каждые несколько часов днём и ночью, была проинструктирована не звонить ни при каких обстоятельствах. После выражения своего негодования она сказала, что запрещение помогло ей контролировать её импульсы звонить.

На письма от пациента, во время отпускного периода, отвечают как можно быстрее, до наступления ближайшей сессии[11]. Факт что личность не звонит или не пишет иногда может обсуждаться в его сессиях.

В начале лечения пациенту предлагают чтобы он отказался от осуществления необратимых решений в своих жизненных делах, поставив на рассмотрение потенциально беспокоящую идею до того как он будет конфронтирован необходимостью заняться её воплощением. Позднее, если такое решение конфронтируется им, ситуация исследуется вместе с пациентом таким образом, чтобы он смог взвесить все за и против, и выразил свое собственное мнение как поступать.

То, что он делает вне офиса является не меньшей заботой аналитика, чем его воздействие на функционирование пациента в сессиях. Мысль, сообщаемая пациенту, заключается в том, что он свободен делать всё то, что он действительно хочет делать вне офиса, пока это не будет препятствовать аналитическому прогрессу.

Терапевт может запретить тот или другой паттерн поведения в сессиях, такой как вставание с кушетки или курение, как предмет терапевтической стратегии. Подобным образом, любое установление ограничений на поведение пациента вне офиса служит как коммуникация в интересах личностного изменения.

В общем, правила формулируются и используются только для того чтобы помочь пациенту вести себя кооперативно во взаимоотношениях. Наказывание его за несостоятельность подчиняться им является технической ошибкой. Чтобы помочь ему создать ощущение самоконтроля, можно проявить твёрдое отношение, однако ритуалистический подход к соглашениям и правилам избегается. Хотя пациент может не осознавать этого факта, каждая практика анализируется в терминах её бессознательного значения для него в непосредственной ситуации, чтобы помочь ему функционировать соответственно с минимальными усилиями.

После двух лет, как минимум, эффективного индивидуального лечения, когда выздоровление от болезни достаточно продвинется, некоторым шизофреническим пациентам, как дополнительная процедура для проработки специфических проблем, рекомендуется аналитический групповой опыт. В комбинации с монологом и диалогом один на один взаимоотношений, "группалог" создаёт мощную силу для изменения. Под его эмоциональным натиском разрешаются многие сопротивления. Особые ценности этой части лечебного опыта описаны в других источниках [103, I04].

КОНТАКТ С СЕМЬЕЙ

Настолько, насколько это возможно, пациенту помогают разрешать внешние препятствия аналитическому прогрессу. Можно посоветовать физически уйти из окружения которое является источником продолжающейся патологической стимуляции, такого как его дом или место работы; однако, модификацию любых, давлений, связанных с семейными отношениями, вначале пытаются производить посредством менее решительных мер. В лечении взрослых, в такой жемере как детей и подростков, тактичное ведение семьи обычно облегчает наступление улучшения у пациента.

Когда лечение началось, отношение членов его семьи предполагает быть кооперативным до тех пор, пока они не проявят другое. С разрешения пациента они могут советоваться с аналитиком всякий раз, когда они этого захотят. Однако, он особенно занимается с родителем или супругом (супругой), чьи реакции на изменение в поведении пациента каким-либо образом затрудняют прогресс лечения. Такие "Backlash" реакции (реакции пробуксовки-прим.перев.) могут мотивировать члена семьи попросить консультацию, или же его можно будет пригласить зайти в офис, если пациент чувствует, что вмешательство аналитика в ситуацию будет полезным. Кто бы не проявлял инициативу, никакая информация, раскрываемая пациентом в его сессиях, не сообщается членам его семьи без его ведома и разрешения.

Временами участие пациента в обсуждении семейных проблем является желательным, при условии что терапевт может защитить его от эмоциональных конфронтаций, которые могут оказать нежелательное влияние на него на этой стадии терапии. Присутствие пациента также помогает аналитику идентифицировать фокальную точку непосредственного конфликта и способствовать признанию психологических потребностей каждого члена семьи.

Терапевт редко ограничивает себя ответами на вопросы. Прежде всего он заинтересован выяснить почему они задаются и исследовать семейные отношения. Однако, вместо видимого "выкачивания" информации из родственников пациента, врач разрешает им как можно больше говорить. Если он не упрекает их в неподходящих отношениях и воздерживается от усугубления чувства вины, которое они могут испытывать из-за болезни пациента, пагубные домашние давления на его пациента часто могут быть аннулированы.

Несмотря на то, что встречи ориентированы на работу с проблемами пациента и опираются на взаимно согласованные интервалы, что является хорошей политикой, они не могут существенно редуцировать нарушенное равновесие если член семьи, состоящий в интимном контакте с пациентом, страдает от серьёзного эмоционального расстройства. Последний может захотеть начать лечение с тем же самым аналитиком. Существуют различные мнения по поводу одновременной работы с двумя или более членами семьи, и некоторые неопытные терапевты находят это трудным. В таких обстоятельствах может быть предложено лечение кем-либо ещё. Врач, который может предпринять родственное лечение спокойно и умело, поступает достаточно рассудительно, потому что оно обычно приводит к лучшим результатам для каждого пациента.

Семейные консультации продолжаются на протяжении всего лечения.