РАСШИРЕНИЕ БАЗОВОЙ ТЕОРИИ ТЕХНИКИ

Психоанализ как каузальная терапия опирается на открытие Фрейда что психоневроз коренится в конфликте между либидными побуждениями на эдиповом уровне развития. Любовные аффекты имеют меньшее значение при шизофрении. Мощный негативный эмоциональный заряд, являющийся в основном продуктом неблагоприятных созревающих факторов, связанных с преэдиповым развитием, может быть идентифицирован как нуклеарная проблема. Их учет для методологии, которая по моему мнению, не изучена систематически, является перспективным.

Фокусируясь на последовательных изменениях, эта глава сначала рассматривает в сокращенном виде основные принципы психоаналитической терапии психоневротических состояний. В рамках данного описания, рассчитанного на терапевта, схематично представлены основы психоаналитического подхода к шизофреническому пациенту чтобы осветить расширение этих принципов и объяснить специальные эмоциональные запросы его лечения, когда ориентируются на разрешение нуклеарной проблемы. Представлено введение к специальному применению главных рабочих концепций, исследуемых в дальнейших главах. При ведена схема, отражающая эволюцию лечения шизофрении.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ПСИХОНЕВРОЗЕ

Диагноз "чистого" психоневроза говорит о том, что расстройство пациента коренится в вытеснении тягостных сексуальных мыслей. Предполагается что он будет развивать в основном позитивную привязанность к аналитику, поскольку значимые импульсы, которые должны быть освобождены, являются либидными. Как только эти импульсы реактивируются в ходе взаимоотношений, первичные любовные отношения, которые пациент развивал к своим родителям в ранней жизни, переносятся на аналитика.

До тех пор, пока "трансферная любовь" мотивирует пациента сотрудничать, она не привлекается к его вниманию. Когда она начинает мешать течению его сообщений, аналитик, используя рабочую концепцию сопротивления к появлению позитивных чувств, фокусируется на устранении препятствия. Враждебные чувства, которые блокируют коммуникацию, преодолеваются подобным образом. Трансферное сопротивление психоневротика позволяет получить вербальные коммуникации от аналитика. Они дают пациенту чувства что он понят и любим, которые стимулируют вербальное высвобождение, изменение и эмоциональный рост. Поэтому он не требует других форм коммуникации.

Отношения пациента оказывают влияние на аналитика. Чувства любви, например, могут индуцировать подобные чувства, которые терапевт, изначально, учился подавлять. Контртрансферные реакции рассматриваются как препятствия к пониманию конфликта пациента и как источник неподходящих интерпретаций сопротивления. Для человека, который на вербальную коммуникацию отвечает соответственно, то, что аналитик пытается достичь, является скорее интеллектуальной, чем аффективной идентификацией.

Базовая теория психоаналитической техники развивалась из подобного опыта в лечении психоневротического пациента. Основные психологические события в определенной степени совпадают по своему развитию и в общем виде они представлены в следующем порядке:

1. Вызывается трансфер и изучается трансферное сопротивление,

2. Признается и анализируется контртрансферное сопротивление,

3. Интерпретируется трансферное сопротивление.

4. Прорабатываются паттерны сопротивления.

5. Разрешается сопротивление к окончанию лечения.

ПРИМЕНЕНИЕ ПРИ ШИЗОФРЕНИИ

Когда подобные терапевтические принципы используются при лечении шизофрении, поведение пациента начинает указывать на то, что он не поддается психоаналитическому воздействию. Более серьезным препятствием является существенно отличный способ его отношений с аналитиком. Когда шизофреническому пациенту помогают развить трансфер, он оказывается пропитанным враждебностью даже когда это скрыто за приятным или индифферентным чувством. Он начинает ненавидеть аналитика и противостоит его воздействию.

Это развитие сбивало с толку первое поколение аналитиков. Некоторые из них сравнивали его с отсутствием трансфера; действительно, Abraham ссылается на негативизм как на антитезу трансфера [I, р.71]. Если верно то, как предполагал Фрейд, что коррективное воздействие прекращается, когда враждебный трансфер достигает своего пика, то перевоспитание личности, которой овладевает желание разрушить человеческий инструмент своего лечения, становится невозможным подвигом — и немногие аналитики захотят предпринять подобную попытку.

Имеется в виду аналитик как символический объект, а не как реальная личность, которую страстно хотят разрушить. Несомненно Фрейд признавал этот факт, однако у него появились некоторые проблемы в работе с враждебностью. Некоторые из его оговорок по действенности психоаналитического метода поддерживают такое впечатление, но явная очевидность этого вытекает из его прогноза в лечении, которое он прекратил после четырех лет анализа. Его бывшая пациентка, женщина, обратилась тогда за помощью в клинику д-ра Ludwig`a Binswanger`a На просьбу информировать его об этой пациентке Фрейд ответил письмом, содержащим такие строки: "Она делает вид что все еще зависит от меня, но на самом деле убегает от меня с тех пор как я рассказал ей реальные секреты ее болезни (мстительные и смертоносные побуждения против ее мужа). Абсолютно непригодная для анализа.(Курсив автора)... она действительно ждала его смерти, но никогда не признавалась в этом[6] [II,р.62]. .

В свете нашего настоящего понимания, мы вполне можем создать иную конструкцию по поводу описанного Фрейдом поведения. Возможно он достиг гораздо большего прогресса в лечении этой пациентки чем признавал, ее паттерн "бегства" мог мотивироваться бессознательной потребностью защитить трансферный объект от деструктивного побуждения, готового разрядиться, которое допускало что привязанность к Фрейду — как позитивная, так и негативная — была очень сильной. Впечатление что она была "абсолютно непригодной для анализа" могло быть вызвано изначально некорректной идеей, особенно мыслью о том, что невозможно воздействовать на пациента, кроме как в состоянии позитивного трансфера.

Сейчас признается что ненависть может быть терапевтической силой. Многие аналитики описывали это открытие. Ненависть привязывает шизофренического пациента к его трансферному объекту даже более сильно чем любовь. Он готов работать столько, сколько необходимо чтобы овладеть своими агрессивными побуждениями при условии что опасность от его деструктивности будет минимальной.

С развитием негативного трансфера устранение препятствий к вербальной разрядке деструктивной импульсивности становится первичным фокусом лечения. Необходимые предосторожности от эксплозивного поведения создаются тремя путями:

Степень напряжения которому подвергается пациент разумно контролируется.

Чтобы освобождать его от принуждения отыграть вовнутрь ( to act on) свои агрессивные побуждения, поддерживается лечебный климат в котором он может чувствовать и вербализовать их.

Ему помогают разрешать непосредственные препятствия к вербольной разгрузке этих побуждений.

Так как это обычно требует большой затраты времени для аналитической команды чтобы разрешать каждое препятствие к вербальной коммуникации, использование этих "мер предосторожности" замедляет темп в котором развивается трансфер. Таким образом их враждебные проявления становятся более управляемыми.

Когда негативный трансфер устанавливается и тормозится вербальная коммуникация, аналитик переходит к разрешению этого сопротивления. Он усиливает оппозицию пациента отыгрывать вовнутрь (acting on) его агрессивные побуждения в сессии. Такая оппозиция необходима, а импульсивное поведение соответственно обескураживается посредством отношений аналитика.

К паттернам трансферного сопротивления к коммуникации, которые являются характеристикой шизофренического пациента, присоединяются или психологически отражают их. Представляя себя объектом, подобным эго, аналитик помогает пациенту работать с его ранними патологическими объект-репрезентациями. Когда к трансферному сопротивлению эффективно присоединяются, пациент отвечает потоком угроз, оскорблений и словесной брани. Позиция аналитика под такой бомбардировкой выражает послание: слова не причинят мне вреда, они приемлемы. Когда он предоставит себя соответственно как мишень для вербальной враждебности, пациент начнет признавать что отвратительные взрывы чувств и слов вполне допустимы. Он испытывает такую разрядку, когда принимается аналитиком, как освобождение от напряжения и легкое удовлетворение. Ему помогают вербализовать враждебность для терапевтических целей, а не для садистического удовольствия. Предполагается что существует четкое различие между этим, но иногда это необходимо прояснить пациенту повторно.

Данный подход созвучен гипотезе что его враждебные побуждения были изначально мобилизованы в то время, когда границы между эго и объектными полями психики были неясными и размытыми. Когда эти импульсы реактивируются в аналитических отношениях и сопротивление к вербализации их повторно отражается, трансферный объект легко смешивается с самим собой. Шизофренический пациент склонен думать что аналитик настолько подобен ему, что это является его убеждением. В присутствии личности подобной себе, пациент чувствует любовь, понимание и, таким образом, свободу выражать свою враждебность. Через наставление и пример он учится сообщать это на эмоциональном языке.

Продолжая этою делать, пациент начинает все больше и больше осозновать аффективные чувства к аналитику. С разрешением негативного трансферного сопротивления и вербализацией враждебности освобождается к развитию позитивный трансфер. Позднее чувства пациента станут эдиповыми по природе и на них можно будет воздействовать более привычными интерпретациями. Позитивный трансфер, в свою очередь, не прорабатывается до тех пор, пока он не станет сопротивлением.

Пока овладевают концептуальными инструментами трансфера и сопротивления в указанной выше последовательности чтобы разрешать особые сопротивления при шизофрении, подверженность враждебности пациента индуцирует в аналитике страх, тревогу и ненависть. Он может начать осознавать не только эмпатию, но и сильный негативный контртрансфер, который начинает возрастать до сопротивления. Он может захотеть оставить лечение, освободив пациента как неподходящего для анализа, или найти любые другие способы прекратить отношения. Тем не менее, если терапевт сможет предохранить себя от отыгрывания внутрь (acting on) этих индуцированных чувств и будет способен проанализировать их, они помогут ему понять как враждебные импульсы пациента были организованы. Существует множество ловушек в ненавистном контртрансфере и его производных; однако они представляют собой важный источник терапевтического рычага.

Если шизофренический пациент эффективно лечится в соответствии с только что описанными терапевтическими принципами, то психодинамика процесса выздоровления отличается от той, которая безоговорочно выражена в базовой теории аналитической техники. То, что обычно рассматривается как средняя фаза анализа, не начинает развиваться до тех пор, пока нарциссический трансфер не развернется, а объектный трансфер не установится. Хотя подходы используемые в лечении временами все еще требуются, лечение по своей сути сходно с лечением психоневротического пациента, после того как объектный трансфер стабилизируется. Последовательность событий, которая имеет место в ходе лечения, выражена в нижеприведенной схеме;

1. Развивается и анализируется нарциссический трансфер (молчаливо).

2. Изучаются попытки пациента войти в контакт с аналитиком чтобы определить их источник и историю, а также решается вопрос как необходимо контролировать интенсивность сопротивления.

3. Признается и анализируется нарциссическое контртрансферное сопротивление.

4. На нарциссическое трансферное сопротивление эффективно воздействуют посредством присоединения к резистивным попыткам пациента установить контакт.

5. Прорабатывается нарциссическое трансферное сопротивление .

6. Развивается и изучается объектный трансфер.

7. Признается и анализируется контртрансферное сопротивление,

8. Интерпретируется объект-трансферное сопротивление.

9. Прорабатывается объект-трансферное сопротивление.

10. Разрешается сопротивление к окончанию лечения.

Понятно что лечение подобного рода не легко предпринять. Нарциссическая защита сдерживает контролирующие силы которые могут быть взрывоопасными как динамит при неумелом обращении, силы, которые могут детонировать в отношениях без вреда для каждой стороны. Задача основывается на понимании роли которую играют агрессивные побуждения в организации личности пациента и их влиянии на его здесь-и-сейчас функционирование в аналитических отношениях.

ГЛАВА 4