Исследование чувствительной сферы

Боли (местные, проекционные, иррадиирующие, их характер). Болезненность при надавливании на нервные стволы (если имеется, то указать в каких точках и степень её).

Поверхностная чувствительность (тактильная, болевая, температурная). При нарушении поверхностной чувствительности указать, в каких участках кожи отмечены изменения, их характер (гипестезия, анестезия; для болевой чувствительности – гипалгезия, аналгезия; для температурной – термогипестезия, термоанестезия; для глубокой – батианестезия; гипералгезия, гиперестезия, полиэстезия, аллохейрия, синестезия, парестезия, каузалгия, дизестезия, гиперпатия), степень, локализацию нарушения чувствительности.

Глубокая чувствительность (чувство давления, мышечно-суставное чувство, вибрационная чувствительность, чувство положения, сенситивная атаксия). При описании мышечно-суставного чувства указать, в каких суставах и в какой степени оно расстроено. Симптом Лермитта.

Сложные виды чувствительности – дискриминационное чувство (распознается одно или два раздражения, на правой и левой стороне тела), стереогноз (сохранено, астереогнозия), двумерно-пространственное чувство (графестезия, на правой, левой стороне тела), чувство веса (барестезия, вес одинаковый, более лёгкий или тяжелый на стороне поражения), чувство локализации, феномен игнорирования одной половины тела (неглект-синдром, узнавание прикосновение к каждой стороне в отдельности, узнавание прикосновения с одной стороны).

При выявлении нарушения чувствительности описать типы расстройств чувствительности:

• периферический невральный (нарушение всех видов чувствительности в зоне иннервации, парезы, параличи);
• корешковый (нарушение всех видов чувствительности, боль, парестезии, симптомы натяжения - Нери, Ласега, Бехтерева, Вассермана-Мацкевича, Говерса, Сикара, );
• сегментарный (ипсилатеральное нарушение болевой и температурной чувствительности при сохранности тактильной чувствительности);
• спинальный проводниковый (нарушение болевой и температурный чувствительности на противоположной стороне, нарушение глубокой чувствительности на стороне поражения, сенситивная атаксия);
• центральный (нарушение чувствительности на противоположной стороне по гемитипу).

В случае выявления анталгической позы необходимо подробно описать положение больного (прижимается всей спиной к стулу, или садится на переднюю часть сидения и прижимается к стулу лишь грудным отделом торса; лежит на здоровом боку с полусогнутой ногой; лежит с подложенной под живот подушкой; находится в колено-локтевом положении; стоит с полусогнутой больной ногой; сидит на краю стула на здоровой ягодице с отставленной больной ногой и выпрямленным туловищем в здоровую сторону; сидит в постели с согнутой ногой и упором рук позади таза «синдром «треноги»; из положения сидя на полу поднимается, становясь на четвереньки, затем на колени, и, наконец, взбирается ладонями по бёдрам; завязывая шнурки становится на колени или сгибает ногу; поднимая предмет с пола, приседает на корточки или наклоняет туловище вперед, сгибая при этом пораженную ногу).

При вертеброгенной патологии указать степень болезненности мышц при пальпации – 1 степень – умеренная болезненность, без двигательных реакций, 2 степень – выраженная болезненность, сопровождается мимической реакцией больного, 3 степень – резко выраженная болезненность, общая двигательная активность больного; триггерные зоны.

Вегетативная нервная система

Пробы на вегетативную реактивность - ортостатическая проба, проба со сжатием кисти в кулак, проба с глубоким дыханием, проба с давлением на глазные яблоки (отрицательная, положительная). Местные изменения окраски кожи, пигментации, трофика, температура кожи. Акроцианоз, мраморность кожи. Дермографизм (выраженность, стойкость). Потоотделение (нормальное, повышено, понижено, на каких участках). Симптом Горнера.

Предварительный диагноз и его обоснование

Для обоснования диагноза используют основные жалобы, анамнез, клинические данные, данных неврологического осмотра.

Результаты лабораторного и инструментального исследования больного

В истории болезни должны быть указаны результаты дополнительного обследования (лабораторного Rg-логического, функционально-диагностического и т.д.) соответствующие стандартам оказания медицинской помощи и нозологической форме.

Топический диагноз, дифференциальный диагноз, диагноз заключительный клинический

Топический диагноз

На основании детального сбора анамнеза, тщательного клинического соматического и неврологического обследования пациента определяется симптомокомплекс расстройств. Подводится итог патологии и определяется основной, ведущий клинический синдром. Путем анализа и сопоставления отдельных симптомов обосновывается локализация патологического очага, т.е. определяется анатомическая локализация очага или очагов поражения нервной системы.

Дифференциальный диагноз

В этом разделе необходимо подтвердить предполагаемый диагноз путем исключения сходных заболеваний. Исходным пунктом для этого служит выбор наиболее показательного, ведущего симптома. Затем перечисляют и приводят все те заболевания, при которых встречается этот симптом и для которых он является общим. Последовательно сравнивают наблюдающуюся картину заболевания с описанием тех болезней, с которыми она имеет сходство в этом симптоме. Ищут различия между данным случаем и сходными заболеваниями. На основании обнаруженных различий исключают все заболевания, о которых можно было думать в данном конкретном случае. И, наконец, если при сравнении картина болезни у исследуемого больного обнаружила наибольшее сходство и наименьшее различие с какой-либо из возможных при данном симптоме болезней и удалось исключить остальные, то можно заключить, что у данного больного имеется это заболевание.

Диагноз заключительный клинический

На основании анализа всех имеющихся данных (данных осмотра пациента, динамики течения болезни, данных дополнительных методов исследования) формулируется окончательный диагноз болезни. Отмечаются осложнения и сопутствующие заболевания. Формулировка диагноза должна соответствовать принятой классификации (МКБ-10-го пересмотра);

Диагноз заключительный клинический: