Исследование высших мозговых функций

Порядок оформления титульного листа учебной истории болезни

Министерство образования и науки РФ

Ульяновский государственный университет

Институт медицины, Экологии и физической культуры

Кафедра неврологии, нейрохирургии, физиотерапии и ЛФК

Зав. кафедрой проф. Машин В.В.

Учебная история болезни

Больной(ая), фамилия, имя, отчество __________________________________________

___________________________________________________________________________

Клинический диагноз: _______________________________________________________

___________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________

Куратор: студент(ка) Ф.И.О., курс, № группы, факультет

Преподаватель: должность, Ф.И.О.

Время курации:

Ульяновск 2015

Жалобы и опрос больного

Опрос больного (субъективное исследование)

1. Паспортная часть:

• Ф.И.О. больного;
• возраст;
• пол;
• образование;
• профессия;
• место работы, должность;
• домашний адрес;
• дата поступления (для экстренных больных, указать час);
• кем направлен;
• предварительный диагноз;
• клинический диагноз;
• заключительный диагноз:

основной: ___________________________________________________

____________________________________________________________

осложнения: _________________________________________________

____________________________________________________________

сопутствующие заболевания: ___________________________________

____________________________________________________________

Жалобы больного

Изучение жалоб начинают с вопроса «Что Вас беспокоит?» Затем следует попросить больного перечислить все жалобы и среди них выделить главные расстройства, которые являются важными симптомами заболевания и указывают в той или иной мере на локализацию процесса, а также наиболее беспокоящие пациента и нарушающие его работоспособность. После того как перечислены все жалобы и из них выделены главные, необходимо детализировать каждую жалобу в отдельности, установить их динамику и хронологический порядок.

Далее уточняются второстепенные жалобы. К второстепенным жалобам относятся субъективные ощущения, указывающие на наличие заболевания, но не специфичные для определенной болезни (общая слабость, потливость, чувство жара, сердцебиение и т.д.), либо те жалобы, которые могут быть связаны с сопутствующими заболеваниями.

К главным жалобам неврологического больного относят—головную боль, головокружение, боль в спине, нарушение зрения и двоение, нарушение речи и глотания, нарушение движения и чувствительности, потерю сознания, тазовые нарушения, нарушения памяти, расстройство сна и т.д.

Углубленный анализ каждой жалобы имеет большое значение в диагностике и дифференциальной диагностике заболеваний нервной системы, поэтому все жалобы в истории болезни описываются с их подробной характеристикой.

История жизни и история настоящего заболевания

История настоящего заболевания

В этом разделе отмечается начало заболевания и его динамика до момента поступления в клинику.

Когда, где, при каких обстоятельствах началось данное заболевание?

С чем его связывает сам больной (переутомление, переохлаждение, инфекция, интоксикация, психическая травма и др.)?

Начало заболевания (острое или постепенное). Первые симптомы, и их дальнейшая динамика, появление новых симптомов, осложнения, частота и причина осложнений, продолжительность ремиссий. Когда впервые обратился за медицинской помощью? Какие проводились диагностические исследования, их результаты, если это известно больному? Применявшееся лечение (стационарное или амбулаторное), медикаментозные средства. Эффективность терапии. Когда и в связи с чем появилось последнее обострение заболевания? Состоит ли на диспансерном учете?

Причина настоящей госпитализации: для уточнения характера патологии; малая эффективность амбулаторного лечения; появление осложнений заболевания; развитие неотложного состояния с необходимостью срочно госпитализировать и т. д.

История жизни больного

Представляет собой медицинскую биографию больного, включающую все основные сведения о его жизни и деятельности от момента рождения до поступления в данную клинику.

1. Детские и юношеские годы:место рождения, социальное положение, каким ребенком по счету родился, как рос, развивался. Учеба, образование. Материально-бытовые условия в детстве, общее состояние здоровья и физическое развитие.
2. Трудовой и бытовой анамнез:начало и дальнейшая трудовая деятельность в хронологической последовательности. Характер выполняемой работы в настоящее время, условия, режим труда, наличие профессиональных вредностей. Жилищные условия, санитарная характеристика жилища. Питание: характер пищи, частота и регулярность приема пищи. Режим нерабочего времени. Личная гигиена тела.
3. Семейный и наследственный анамнез:семейное положение(когда женился или вышла замуж), состав семьи, состояние их здоровья. У женщин выясняют состояние менструального цикла, количество беременностей и родов, их течение, аборты и их осложнения. Состояние здоровья жены, мужа. Мужская и женская родословная больного. Были ли родители и ближайшие родственники больны наследственными или подобными, как у больного заболеваниями.
4. Перенесенные заболевания:описываются в хронологическом порядке: указываются ранения, контузии, операции — в каком возрасте перенес каждое заболевание отдельно. Опрашивают, не болел ли: туберкулезом, венерическими заболеваниями, болезнью Боткина.
5. Вредные привычки:курение (давность, количество выкуренных сигарет в день). Употребление алкоголя (давность, количество, периодичность), наркотиков, снотворных. Токсикомания. Другие вредные привычки.
6. Аллергологический анамнез:указываются основные проявления аллергии у больного (появление сыпи на коже, слезотечение, зуда, затруднения дыхания и т. п.). Их связь с факторами окружающей среды, определенным местом (домом, работой и прочее), профессиональными вредностями, временем года, характером пищи. Запахом; пыльцой трав, цветов; контактов с шерстью, домашней пылью, химическими веществами. Реакция на введение лекарств, вакцин, сывороток. Эффект от применения медикаментозных средств. Наличие аллергологических заболеваний у родственников.

Общий осмотр

Состояние больного: удовлетворительное, средней тяжести, тяжелое, крайне тяжелое.

Положение больного: активное, пассивное, вынужденное (указать какое).

Сознание: ясное, угнетенное (ступор, сопор), отсутствие сознания (кома), возбужденное (бред, галлюцинации).

Тип телосложения: астеническое, нормостеническое, гиперстеническое; рост, масса тела, индекс массы тела; осанка (прямая, сутуловатость); походка (обычная, шаркающая, замедленная, паретическая и др.).

Кожные покровы и видимые слизистые. Цвет: бледный, с оттенком (розовым, земляным, пепельным, желтушным и т. д.); красный, синюшный (цианоз) — указать вид цианоза (диффузный, акроцианоз, локальный с указанием локализации); желтушный, бронзовый, бурый, серый, наличие мраморного рисунка, очаговые пигментации и депигментации (локализация).

Влажность: нормальная (умеренная), повышенная; сухая кожа, шелушение кожи.

Эластичность (тургор): нормальная, снижена, повышенная.

Сыпь: характер (розеолы, эритема, петехии, экхимозы, волдыри, папулы, везикулы и т. д.), распространенность и локализация; наличие ксантом, сосудистых звездочек (телеангиоэктазий), уплотнений, пролежней, расчесов, рубцов. При отсутствии сыпи и рубцов констатируется, что кожа чистая.

Подкожно-жировая клетчатка: степень развития (слабая, чрезмерная, умеренная), распределение (равномерное, неравномерное), места наибольшего скопления жира, тип ожирения (при наличии ожирения), толщина кожной складки (в см) на уровне пупка по краям прямых мышц живота, на уровне углов лопатки, на плече над трицепсом.

Наличие пастозности, отеков: характер отеков по локализации, консистенции (мягкие, плотные), выраженности (пастозность, незначительные, большие), цвету (бледный, цианотичный) и температуре (теплые, холодные) кожи над отеками.

Лимфатические узлы: определяются визуально или нет, пальпируются или нет, если пальпируются, то определяется локализация (подчелюстные, шейные, затылочные, подключичные, надключичные,), величина, консистенция, подвижность, болезненность, количество, спаянность между собой и кожей, наличие свищей, изменения кожи над лимфоузлами.

Выражение лица: обычное, спокойное, угнетенное, возбужденное, страдальческое и др. Специфический вид лица. Окраска кожи лица, высыпания на губах.

Отечность век, ксантелазмы. Величина глазных щелей (одинаковые, различные), экзофтальм, энофтальм, птоз, окраска склер, зрачки (сужены, расширены, неравномерные).

Нос: форма, деформации, окраска кожи, наличие дыхательных экскурсий крыльев носа.

Рот: форма (обычная, изменена), симметричность уголков рта, состояние губ.

Осмотр головы: форма, размер (микро-, макроцефалия), положение (обычное, неподвижное, склоненная, запрокинутая др.), наличие непроизвольных движений, судорог мускулатуры.

Осмотр шеи: форма, величина (длинная, короткая, толстая, тонкая), изменения кожи (пигментации, рубцы).

Неврологический статус

Исследование высших мозговых функций

Уровень сознания оценивается по степени бодрствования пациента и сохранности реакций на внешние стимулы. Различают ясное сознание (нормальный уровень сознания), состояние угнетения (выключения) сознания и состояние помрачения сознания.

Сознание считается ясным если больной бодрствует, его глаза открыты, он концентрирует внимание, понимает вопросы и адекватно отвечает на них, полностью ориентируется в собственной личности (правильно называет имя, возраст, свой семейный статус и социальный статус), в окружающей ситуации (знает или может догадаться где сейчас находится), в месте (правильно называет город, лечебное учреждение) и во времени (называет город, месяц, число, день недели, время суток).