IX, X пары – языкоглоточный и блуждающий нервы

Голос больного: звучность – нормальная, ослаблена (дисфония), отсутствует (афония), охриплость, носовой оттенок (назолалия).

Четкость речи – дизартрия.

Глотание пищи – свободное, затруднено, поперхивание (дисфагия) твердой, жидкой пищей.

Положение мягкого неба и язычка в покое и при фонации – симметричность, свисание мягкого неба справа, слева, отклонение язычка в сторону (девиация).

Исследование вкуса на задней трети языка.

Рефлекс мягкого неба (сокращение мягкого неба в ответ на прикосновение к нему шпателем с каждой стороны) живой, симметричный, снижен, не вызывается справа, слева.

Глоточный рефлекс (рвотные движения при прикосновении шпателем к задней стенке глотки с каждой стороны) сохранен, снижен, отсутствует справа, слева.

XI пара – добавочный нерв

Осмотр и пальпация грудино-ключично-сосцевидной и трапециевидной мышц с целью выявления атрофий или гипертрофий.

Исследование функции мышц – поворот головы в стороны, наклон вперед, пожать плечами, поднять руки выше горизонтали, сблизить лопатки.

XII пара – подъязычный нерв

Расположение языка во рту и при высовывании – по средней линии, отклонение вправо, влево (девиация).

Внешний вид языка (наличие атрофий, фибриллярных подергиваний, тремора).

Активные движения языка.

Произвольные движения и рефлексы

Методика исследования и патология безусловных рефлексов

По месту расположения рецепторов безусловные спинальные рефлексы подразделяются на поверхностные (кожные и со слизистых) и глубокие (сухожильные и периостальные).

Кожные рефлексы

Брюшные рефлексы (три пары) вызываются штриховым раздражением кожи живота: ниже реберной дуги, параллельно ей верхний брюшной рефлекс, на уровне пупка средний брюшной рефлекс, над паховой складкой нижний брюшной рефлекс. Ответной реакцией является сокращение мышц брюшного пресса.

Подошвенный рефлекс получается в ответ на раздражение штрихом, которое наносится на внутренний край подошвы. Ответной реакцией является сгибание пальцев стопы.

Анальный рефлекс вызывается уколом кожи около заднего прохода, в ответ сокращается его круговая мышца.

Глубокие рефлексы

Карпо-радиальный рефлекс вызывается ударом молоточка по шиловидному отростку лучевой кости. В ответ происходит сгибание руки в локтевом суставе, пронация кисти и сгибание пальцев.

Сгибательно-локтевой рефлекс вызывается ударом молоточка по сухожилию двуглавой мышцы в локтевом сгибе. Ответной реакцией будет сокращение двуглавой мышцы и сгибание предплечья в локтевом суставе.

Разгибательно-локтевой рефлекс получается в результате удара молоточком по сухожилию трехглавой мышцы плеча, что приводит к сокращению и разгибанию предплечья в локтевом суставе.

Коленный рефлекс получается при ударе молоточком по собственно связке надколенника ниже коленной чашечки. В ответ происходит сокращение четырехглавой мышцы бедра и разгибание голени.

Ахиллов рефлекс вызывается ударом молоточка по ахиллову сухожилию. Происходит сокращение трехглавой мышцы голени и подошвенной сгибание стопы.

Патология рефлексов

Арефлексия – исчезновение рефлексов.

Гиперрефлексия – повышение рефлексов.

Патологические рефлексы

Подразделяются на экстензорные (разгибательные) и флексорные (сгибательные)

Экстензорные:

1. Рефлекс Бабинского – в ответ на штриховое раздражение подошвы происходит разгибание большого пальца стопы.
2. Рефлекс Оппенгейма – в результате проведения с нажимом мякотью большого пальца по передней поверхности большеберцовой кости сверху вниз происходит разгибание большого пальца стопы.
3. Рефлекс Гордона получается в результате сжатия рукой исследующего массы икроножной мышцы больного.
4. Рефлекс Шеффера – возникает при пощипывании ахиллова сухожилия.

Флексорные:

1. Рефлекс Россолимо вызывается коротким энергичным ударом по кончикам пальцев больного пальцами исследующего.
2. Рефлекс Бехтерева вызывается постукиванием молоточком по тылу стопы больного на уровне 4 пальца.

Защитные рефлексы

Вызываются щипком, уколом. Парализованная нижняя конечность при этом совершает тройное сгибание в тазобедренном, коленном и голеностопном суставе.

Исследование объёма активных движений

Вначале врач оценивает позу и особенности походки больного, затем приступает к исследованию объёма активных движений, используя следующие инструкции:

Согните голову вперед, откиньте голову назад, поднимите руки вверх, отведите руки в стороны, согните руки в локтях, выпрямите руки, разогните кисти, согните кисти, поднимите прямую правую ногу вверх, левую ногу вверх, согните ногу в колене правую, левую, выпрямите ноги, разогните и согните стопу правую, левую, выпрямите ноги, разогните и согните стопу правую, левую, исследование силы сокращений различных мышечных групп.

Попутно с исследованием объема активных движений врач исследует силу мышц. Заняв определенную позицию больной старается её удержать, а врач изменить.

Сила мышц оценивается по пятибалльной системе: полная сохранность мышечной силы – 5 баллов, легкое снижение 4 балла, умеренное снижение силы – 3 балла, возможность полного объёма движений только после устранения силы тяжести – 2 балла, сохранность шевеления 1 балл. Результаты заносят в таблицу по каждой группе мышц.

Различают две формы патологии мышечной силы: плегия – паралич и парез- снижение мышечной силы

При мышечной силе в 4 балла говорят о легком парезе, в 3 балла – об умеренном парезе, в 1-2 балла глубокий парез.

Для выявления пареза используют пробу Барре.

Методика исследования мышечного тонуса

Мышечный тонус – это комплексная функция, включающая в себя растяжимость мышц, эластичность. Тонус мышц оценивается по их сопротивлению в процессе исследования пассивных движений (для этого совершают 5-10 сгибаний и разгибаний). При этом оценивают усилие, затрачиваемое врачом на преодоление сопротивления, равномерность пассивного движения, плавность движения.

Патологические изменения мышц:

Гипотония – снижение упругости мышц и сопротивления растяжению.

Атония – резкое снижение упругости и дряблость мышц, полное отсутствие сопротивления, резкое увеличение объёма пассивных движений.

Гипертония – спастичность мускулатуры, мышцы напряжены, плотны на ощупь, при пассивных движения ощущается явное сопротивление.

Исследование трофических функций

При осмотре больного обращают внимание на похудание мышц – их атрофию, которая может быть легкой и выраженной. Если атрофия обнаруживается в одной конечности, то с помощью сантиметровой ленты можно определить разницу с здоровой конечностью.

Гиперкинезы

При выявлении непроизвольных движений (гиперкинезы) описать их амплитуду, темп, ритм, стереотипность или разнообразие, постоянство (в покое или только при движении).

Тремор (тремор покоя; постуральный тремор – при удержании конечности в определенном положении и исчезающий при расслаблении конечностей; мозжечковый интенционный тремор – нерегулярный, усиливающийся при движении).

Хореический гиперкинез (насильственные быстрые нерегулярные неритмичные непроизвольные движения, возникающие в различных мышечных группах).

Баллизм, гемибаллизм (размашистые энергичные, броскового характера, непроизвольные движения в проксимальных отделах конечностях).

Миоклонии (непроизвольные нерегулярные или ритмичные сокращения отдельных мышц и мышечных групп, сокращения короткие).

Астериксис (внезапные неритмичные «порхающие» колебательные движения конечностей в лучезапястных, реже голеностопных суставах).

Тики (быстрые «отрывистые» повторяющиеся, неритмичные, но стереотипные движения в отдельных группах мышц).

Дистонический гиперкинез (непроизвольные продолжительные насильственные движения, охватывающие мышечные группы любых размеров).

Атетоз (медленный дистонический гиперкинез, «ползущее» распространение которого в дистальных отделах конечностей придает непроизвольным движениям червеобразный, а в проксимальных отделах конечностей – змееобразный характер).

Гипокинезия (бедность, замедленность движений).

Координация движений

Исследуется координация движений - пальценосовая, пяточно-коленная пробы с открытыми и закрытыми глазами, проба с установкой рук на заданном уровне (точные, с промахиванием, с интенционным тремором). Гиперметрия, адиадохокинез.

Описывают устойчивость в пробе Ромберга (устойчив с открытыми и закрытыми глазами, неустойчив с закрытыми глазами), пробу Бабинского (сочетанное сгибание туловища и бедра). Скандированная речь.

При обнаружении признаков нарушения координации движения необходимо описать какому виду атаксии принадлежит данный тип расстройств (мозжечковая, сенситивная, вестибулярная, корковая).

Далее изучают ходьбу больного (произвольная, с поворотами, на пятках, носках, тандемная ходьба), оценивают позу, длину и высоту шага, площадь опоры, шаткость, движение рук и описывают выявленный вариант ее расстройства (мозжечковая – широко расставленные ноги, неустойчивость в положении стоя и сидя, разная длинна шага, отклонение в сторону; «табетическая» заднестолбовая – выраженная неустойчивость при ходьбе и стоянии, движения в ногах отрывисты, резкие, разная длинна и высота шага; спастичность; гемиплегическеая, - нога разогнута, стопа ротирована внутри, рука согнута; параплегическая – походка замедленная, с мелкими шагами, пальцы стоп задевают о пол, ноги скрещиваются из-за повышенного тонуса приводящих мышц и плохо сгибаются в коленных суставах из-за повышения тонуса мышц-разгибателей; паркинсоническая – шаркающая, с мелкими шажками, туловище при ходьбе наклонено вперёд, руки согнуты в локтевых суставах и прижаты к туловищу; «петушиная» – стопа свисает, нога поднимается высоко и передняя часть стопы хлопает о пол, шаг имеет равную длину; «утиная» - раскачивание таза и переваливание с ноги на ногу; дистоническая – «танцующая», «дергающаяся»; манерно-вычурная; анталгическая - щадящая; истерическая - демонстративная).