Гемангиомы у детей. Классификация, клиника, диагностика, методы лечения.

Гемангиомы.

Гемангиомы – общий и неспецифический термин, который традиционно применяется для обозначения доброкачественных опухолей из сосудистой ткани, сосудистых родимых пятен и пороков развития сосудов.

 Гемангиомы являются наиболее часто встречающимися у детей новообразованиями, преимущественно локализующимися на коже. По своему характеру эти образования ближе к порокам развития или врожденным гамартомам сосудистой ткани, чем к истинным опухолям.

Некоторые особенности гемангиом заставляют отнести их к опухолевым процессам. В большинстве случаев гемангиомы наблюдаются с рождения, реже возникают в течение первых месяцев жизни. Обычно опухоль поражает кожу и мягкие ткани, но могут быть также поражены различные органы. Описаны случаи находок гемангиом в мозге, печени, средостении.

 Классификация гемангиом:

1. Простые, или капиллярные, гемангиомы - состоят из множества капилляров, располагаются поверхностно, имеют вид пятна или пятен ярко красного цвета с четкими границами и незначительно выступают над поверхностью кожи. 

К простым гемангиомам относятся сосочковые и звездчатые гемангиомы, наблюдающиеся у детей дошкольного и школьного возраста.

Звездчатые гемангиомы представляют собой образования из расширенных, извитых сосудов, располагающихся в коже, в центре которых находится основной питающий сосуд.

Также к капиллярным относится «клубничная» гемангиома, имеющая быстрый рост и интенсивно красный цвет, четко ограничена, возвышается над поверхностью кожи, без труда сдавливается

2. Кавернозные, или пещеристые, гемангиомы состоят из наполненных кровью полостей, выстланных эндотелием и разграниченных перегородками из соединительной ткани. Кожные покровы могут быть не изменены. Отмечается утолщение и увеличение объема пораженного органа.

Кавернозные гемангиомы обычно бывают значительных размеро и не имеют четких границ. Различают диффузные и инкапсулированные гемангиомы. Последние растут медленно, в пределах собственной капсулы. Диффузные гемангиомы отличаются быстрым, инфильтрирующим ростом.

3. Ветвистые гемангиомы состоят из клубков извитых и переплетающихся между собой артерий и вен различного калибра, захватывают глубоко лежащие ткани, включая мышцы и кости.

4. Комбинированные гемангиомы представляют собой сочетание указанных выше гемангиом.

5. Смешанные опухоли состоят из опухолевидных клеток, исходящих из сосудов и других тканей (ангиофиброма, гемолимфангиома, ангионеврома).

Клиника.

 Гемангиомы характеризуются наличием опухолевидных образований различной формы и величины с ярко-красной или слегка цианотичной окраской.

Пальпаторно опухоль обычно безболезненна, горячее, чем окружающие здоровые участки. Характерной особенностью гемангиом является их быстрый рост в первые месяцы жизни. В некоторых случаях поверхность гемангиомы изъязвляется, некротизируется и подвергается инфицированию. Возникающие гнойные раны нередко дают сильные кровотечения, которые могут потребовать экстренного вмешательства.

Распознавание гемангиом обычно затруднений не вызывает. Их необходимо дифференцировать с другими ангомоподобными образованиями (ложными гемангиомами). Так называемые плоские гемангиомы (ангиоматозные или сосудистые невусы, винные пятна) – это пятна, напоминающие разлитое вино, располагающиеся на лице и других участках кожи и слизистых оболочек. Они имеют различную величину, иногда занимают половину лица, цвет их от бледно-красного до темно-фиолетового. Обычно они не возвышаются над уровнем кожи, не исчезают при надавливании, а лишь бледнеют при этом. Несмотря на отсутствие роста и поверхностное расположение, эти образования причиняют серьезные беспокойства по косметическим соображениям. Самопроизвольно никогда не исчезают.

Плоские гемангиомы нередко путают с другими образованиями розоватого цвета, локализующимися по средней линии лба, на спинке носа или затылочной области (пятна новорожденных). Когда ребенок спит или находится в расслабленном состоянии, эти пятна еле заметны или отсутствуют, в то время, как при крике или напряжении окраска их становится ярче. Такие пятна, как правило, исчезают спонтанно в возрасте 1 года. Лечения не требуют.

Звездчатые гемангиомы (паукообразный невус) встречаются довольно часто у детей в возрасте 3 – 10 лет и локализуются обычно в верхней части 200 лица. Внешний вид их соответствует названию. Обнаруживается небольшое, размером в несколько миллиметров, пятно розоватого цвета, от которого отходит сеть капилляров. Надавливание на центральную часть приводит к запустеванию капиллярной сети. Прогрессирующего роста не отмечается, но ввиду расположения на открытых участках кожи, вызывают беспокойство родителей по косметическим соображениям.

Пиококковые гранулемы не бывают врожденными и чаще появляются у детей среднего и старшего возраста. По сути, это грануляционная ткань, богато снабженная сосудами, появление которой иногда связывают с внедрением инфекции при точечной травме, однако истинная причина происхождения этих образований окончательно не установлена. Клинически вначале обнаруживают на поверхности кожи в любом участке пятно диаметром в миллиметр или чуть больше, затем в течение нескольких недель оно превращается в папиллому величиной 0,5х0,5 см. или несколько больше. окраска меняется и становится темно-багровой. Поверхность вначале гладкая, но по мере роста образование покрывается корочками. Гранулема легко травмируется и при этом сильно кровоточит, после чего он может исчезнуть, но затем через несколько дней она вырастает заново.

Тактика и лечение. Известно, что значительная часть гемангиом обладает способностью к самопроизвольному исчезновению, однако такая способность выражена не в одинаковой степени у различных видов новообразований. Поэтому очень важно решить вопрос о начале лечения. Принципиально этот вопрос решается после непродолжительного наблюдения за больным. Если в процессе наблюдения отсутствует склонность к прогрессирующему росту или появляются признаки самопроизвольного исчезновения гемангиомы (уплощение, побледнение ее), ребенка оставляют под диспансерным наблюдением. Осмотры целесообразнее осуществлять ежемесячно в течение первых 6 мес., затем 1 раз в 2-3 мес. или реже. При сомнении в возможности спонтанного исчезновения опухоли больного направляют на лечение. Оно, безусловно, необходимо в случаях быстрого роста гемангиомы, при кровотечениях, а также стойких, длительно существующих кавернозных и ветвистых формах. Индивидуально решается вопрос лечения с косметической целью.

Существует несколько методов лечения гемангиом.

 Показания к выбору того или иного метода зависит от:

 1. вида опухоли;

 2. ее размера и локализации;

3. возраста ребенка и его общего состояния;

4. темпа роста опухоли;

 5. осложнений и функциональных расстройств, которые возникают в процессе ее роста.

Лечение гемангиом может быть оперативным и консервативным.

Хирургическое лечение показано в случаях, когда можно полностью удалить опухоль, в пределах здоровых тканей без значительного косметического ущерба. Если нельзя полностью удалить опухоль в один этап, прибегают к прошиванию оставшейся части с целью прекращения кровотока в опухоли и последующего рубцевания.

Если применение оперативного лечения гемангиомы невозможно, применяют консервативные методы:

1) воздействие низкой температурой (кридеструкция);

2) впрыскивание в опухоль и окружающую ткань склерозирующих веществ (70º спирт, гидрокортизон и др);

 3) лучевая терапия;

 4) гормональная терапия;

5) эмболизация питающего сосуда;

 6) СВЧ +криодеструкция;

7) компрессионная терапия;

8) лазеротерапия.

 Криотерапия более показана при поверхностных гемангиомах на открытых участках тела. После криотерапии на месте замораживания возникает воспалительная реакция. Воспалительные явления исчезают к 7 – 12 дню; к этому же времени отпадает корка и становится видна поверхность, покрытая новым эпителием. Применение данного метода ограничено глубиной прорастания гемангиомы (не более 5 мм), в противном случае рост опухоли продолжается в глубжележащие ткани

Впрыскивание в опухоль склерозирующих веществ показано в тех случаях, когда удаление ее оперативным путем невозможно. С этой целью применяют 10% раствор хлорида натрия, 70º этиловый спирт, 10% раствор натрия саллицилата, этоксисклерола, склеровейни и др. Введение таких веществ в ткани приводит к асептическому воспалению в них и тромбированию сосудов, питающих ангиому, в результате чего происходит запустевание сосудов, развитие соединительной ткани и прекращение роста опухоли.

Наибольшее распространение получило введение спирта. У детей применяют 70º спирт в смеси с новокаином 2% в соотношении 4 : 1. лечение проводят повторно с интервалами между сеансами в 10-12 дней. Впрыскивание спирта производят через здоровые окружающие ткани 203 медленно в толщу опухоли и под нее. При поверхностном введении возникает побледнение кожи, что может привести к ее некрозу. В подобных случаях прекращают введение вещества и массируют побелевший участок, чтобы восстановить кровообращение. Кровотечение из места вкола останавливают давление пальцем.

При обширных гемангиомах, располагающихся в области лица, шеи и промежности, когда невозможно провести хирургическое лечение, проводят гормональное лечение. Методика лечения гемангиом преднизолоном заключается в применении его короткими курсами (24 – 28 дней) через день в дозировке 2-4 мг\кг массы тела ребенка, но не более 40 мг. в сутки. Преднизолон останавливает рост гемангиом и вызывает склерозирование ангиоматозных тканей.

Компрессионная терапия (постоянная компрессия или периодическая пневмокомпрессия) – способствует запустеванию сосудов, повреждению и пролиферации эндотелия с тромбозом. Этот способ применяется при обширных гемангиомах конечностей, брюшной стенки и околоушной железы.

Эмболизация – введение тромбообразующих материалов в просвет кровеносных сосудов через артериальный катетер, поставленный под контролем ЭОПа и контрастного рентгенологического исследования. Применяется в тех случаях, когда гемангиома не поддается другим видам лечения, при наличии тяжелых осложнений (сердечная недостаточность) и как подготовка к оперативному лечению.

Лазеротерапия. Применяется чаще для лечения винных пятен, паукообразных ангиом и клубничных гемангиом. Для лечения гемангиом применяются несколько видов лазеров с различным принципом действия – углекислотный (действие основано на испарении воды в клетках), аргоновый (поглощается гемоглобином в кровеносных сосудах) – недостаток – рубцевание тканей, менее интенсивное при использовании лазера на флуоресцирующем красителе.

 Комбинированное лечение заключается в одновременном или последовательном использовании оперативного и консервативных методов.

Осложнения гемангиом: подразделяются на косметические и функциональные.

К ним относятся: кровотечение, изъязвление, инфицирование, некроз, обструкция дыхательных путей, сердечная недостаточность. «захват» гемангиомой тромбоцитов может стать причиной коагулопатии (синдром Казабаха-Мерита) и/или диссиминированного внутрисосудистого свертывания.

Периорбитальные гемангиомы могут вызывать астигматизм, птоз, косоглазие и слепоту. В зависимости от локализации гемангиом, они могут вызывать различные проблемы, связанные с нарушением функции тех органов и систем, в зоне которых они расположены.