Ультразвуковое исследование

Комплексное ультразвуковое исследование, включает в себя осмотр в В-режиме, дуплексное сканирование с цветным допплеровским картированием.

Для оценки кровотока в ВВ служат показатели размеров сосудов, максимальная линейная скорость кровотока (V max), минимальная линейная скорость кровотока (V min), средняя линейная скорость кровотока (V mean), индексы периферического сопротивления – резистентности (RI), пульсаторный (PI) и объемный кровоток.

Комплексное УЗИ позволяет выделить следующие эхографические изменения при СПГ у детей:

На месте основного ствола ВВ выявляется ее кавернозная трансформация, при которой в области ворот печени определяется «сплетение» извитых тубулярных структур, состоящих из реканализированного тромбоза и порто-портальных коллатералей ворот печени.

Изменения в направлении кровотока в ВВ. В норме у здорового человека гепатопетальный поток отмечается в любом отделе портальной венозной системы. Цветное допплеровское картирование позволяет дать качественную оценку состояния ВВ, определить направление кровотока.

Размеры печени в большинстве случаев ПФПГ соответствуют возрастным показателям, однако почти у всех больных имеется гипертрофия хвостатой доли печени.

Спленомегалия различной степени выраженности, иногда сопровождающаяся диффузным повышением эхогенности паренхимы селезенки. Размеры селезенки в определенной степени соответствует тяжести СПГ.

Диффузные изменения стенок желчного пузыря. В норме стенки желчного пузыря обычно не видны, но допускается их утолщение до 2 мм. При портальной гипертензии желчный пузырь, как правило, деформирован с резко утолщенными, до 4-5 мм, стенками.

Безусловным признаком СПГ является обнаружение при УЗИ самопроизвольно образовавшихся коллатералей. К ним относят ВРВП и желудка, диафрагмальные, спленоренальные и спленогастральные коллатерали, коллатерали в стенке желчного пузыря, поджелудочной железы и т. д.

У больного не всегда можно выявить все перечисленные выше эхографические признаки СПГ, однако кавернозная трансформация ВВ и спленомегалия определялись практически у всех обследованных нами пациентов с ПФПГ.

При СПГ отмечается повышение давления в системе ВВ и, как следствие этого, снижение скорости воротного кровотока. При этом снижение линейной скорости кровотока расценивается в литературе как фактор высокого риска развития кровотечения.

Важное значение имеет УЗИ в экстренных ситуациях, когда больной поступает в клинику на высоте кровотечения.Во время УЗИ в этих случаях, можно не только установить вид блока воротного кровотока, но и варианты анатомии магистральных стволов воротной вены. Также при УЗИ визуализируется левая почечная вена, пороки развития которой (рассыпчатый тип строения) имеются приблизительно у 3-10 % детей с ПФПГ.

Спленопортография

Рентгеноконтрастное исследование воротной системы позволяет получить наиболее отчетливое представление о состоянии портального кровообращении. Обследование проводится в рентгенкабинете под эндотрахеальным наркозом с деполяризующими миорелаксантами. Пункцию селезенки производится в положении больного на спине, в 10-ом межреберье по средней аксиллярной линии, иглой с мандреном. После прокола передней брюшной стенки мандрен удаляют, иглу вводят в пульпу селезенки на 1,5–2 см. При получении из иглы крови, в нее в зависимости от массы тела ребенка, вводят 30–50 мл подогретого до 37°С контрастного вещества и выполняют серию рентгенограмм. При оценке спленопортограмм обращают внимание на степень расширения селезеночной и ВВ, деформацию сосудистого рисунка печени, забрасывание контрастного вещества в ветви ВВ и состояние коллатеральных путей кровообращения (рис. 1).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС)

Метод позволяет выявить и характеризовать варикозные вены в пищеводе и кардиальном отделе желудка. К данному исследованию у больных СПГ следует подходить с особой осторожностью. Травма истонченных варикозных вен может вызвать тяжелое пищеводное кровотечение. С другой стороны, выполнение исследования в экстренном порядке может быть затруднено вследствие продолжающегося кровотечения.

Различают изолированные варикозные узлы и расширенные стволы и сплетения. По степени выраженности различают одиночные венозные стволы; венозные сплетения в области кардии и венозные сплетения, переходящие на пищевод. Цвет варикозных вен зависит от глубины залегания. При поверхностном – вены имеют голубую окраску и выбухают в просвет как тяжи или узлы. При глубоком залегании, на фоне розовой оболочки пищевода видны продольные извитые тяжи того же цвета. Они не спадаются при раздувании пищевода воздухом или надавливании на них эндоскопом. Одновременно оцениваются пептические изменения слизистой пищевода, что позволяет прогнозировать вероятность кровотечения. Следует отметить, что у больных СПГ часто наблюдаются воспалительные и эрозивные изменения слизистой пищевода вследствие гастроэзофагеального рефлюкса.

Таким образом, ультразвуковые методы обследования позволяют оценить состояние сосудов печени и селезенки, характер и скорость кровотока в ВВ, наличие и характер коллатералей. Спленопортография показывает точную локализацию блока, анатомическую архитектонику сосудов, диаметр селезеночной и воротной вен, наличие коллатералей и путей окольного кровообращения. Рентгенологическое исследование помогает выявить гастро-эзофагеальный рефлюкс и варикозные вены в пищеводе, оценить состояние его функции. Протокол эндоскопического обследования всесторонне характеризует варикозно расширенные вены пищевода и состояние слизистой оболочки. Указанные методы исследования позволяют определить наиболее рациональную тактику лечения и оптимальный метод хирургического вмешательства для каждого больного.

Для клинической оценки состояния больного выделяют три стадии течения заболевания, в основе которых использованы принципы классификации М.Д. Пациоры, 1974.

1. Компенсированная стадия СПГ:

а) спленомегалия;

б) наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;

в) возможна гепатомегалия.

2. Субкомпенсированная стадия СПГ:

а) стойкая спленомегалия;

б) наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;

в) гепатомегалия;

г) гиперспленизм;

3. Декомпенсированная стадия СПГ:

а) стойкая спленомегалия;

б) наличие варикозно расширенных вен различной протяженности по длине пищевода;

в) гепатомегалия;

г) прогрессирующий гиперспленизм;

д) кровотечения из ВРВП;

е) возможен асцит.

Данная классификация позволяет определить порядок необходимого обследования и выбрать оптимальное лечение СПГ у каждого конкретного больного.

КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ЖЕЛУДОЧНО – ПИЩЕВОДНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ ПРИ СПГ

Кровотечение из ВРВП является одним из самых грозных осложнений СПГ. Летальность при этом осложнении, по данным разных авторов, колеблется от 20 % до 85 % и зависит, главным образом, от его массивности, продолжительности и функциональных резервов организма. У 80 % больных, перенесших кровотечение из ВРВП, оно рецидивирует. При этом каждое повторное кровотечение на порядок увеличивает вероятность летального исхода. Особенно часто это наблюдается при пресинусоидальной форме портальной гипертензии у детей. В отличие от медленного нарастания блокады портальному кровотоку при циррозе печени, когда приспособительные механизмы включаются постепенно и рационально, сформированное механическое препятствие при подпеченочном блоке приводит к относительно быстрой мобилизации всех механизмов компенсации, их максимальному функциональному напряжению и более раннему истощению.

Спонтанное тромбирование дефекта в стенке варикозно расширенной вены маловероятно. Это связано с тем, что, во-первых, у больных с СПГ имеют место нарушения функции печени и селезенки и, вследствие этого, нарушения свертывающей системы крови. Во-вторых, стенка вены из-за резкого растяжения теряет способность к обратному сокращению.

Лечение кровотечений следует начинать с неотложных консервативных мероприятий, направленных на его остановку. Гемостатические мероприятия при СПГ проводятся с соблюдением общих принципов лечения кровотечений желудочно-кишечного тракта. Больному назначают строгий постельный режим, голод, устанавливают назогастральный зонд и проводят седацию. Осуществляют катетеризацию центральной вены, вводят витамин К, дицинон. Проводят мероприятия по восстановлению объема циркулирующей крови. Для гемостаза более показаны переливания свежезамороженной плазмы и отмытых эритроцитов, чем цельной крови. Обязательно оральное и внутривенное назначение антацидов, блокаторов Н2-рецепторов гистамина, ингибиторов протонового насоса.

Из местных мероприятий показано промывание желудка через назогастральный зонд холодным 0,5 % раствором NaCl, можно с добавлением аминокапроновой кислоты. Это способствует остановке кровотечения и позволяет удалить токсичные продукты распада крови из организма. Чтобы избежать водной интоксикации, необходим тщательный контроль получаемой обратно жидкости при каждом промывании. Особенно это важно у маленьких детей. Иногда этих мероприятий достаточно для остановки кровотечения.

При отсутствии эффекта показано использование фармакологических препаратов, направленных на снижение давления в системе ВВ. В настоящее время, для этой цели используются две основные группы препаратов: вазоконстрикторы и вазодилататоры.

Наиболее часто для фармакологической остановки кровотечения используют вазоконстрикторные пептиды: вазопрессин и соматостатин, и их синтетические аналоги: терлипрессин, октреотид, сандостатин и др. Эти препараты назначают внутривенно. Возможно использование питуитрина, в состав которого входит вазопрессин. Средствами выбора при медикаментозном лечении кровотечений, в настоящее время, считаются соматостатин и его синтетический аналог октреотид. Механизм действия этих препаратов связан с тем, что они вызывают сужение артериальных сосудов внутренних органов и, соответственно, снижают приток крови в систему воротной вены.

Эффективность препаратов вазопрессина, по данным разных авторов, оценивается от 30 до 70%. Основные недостатки этой группы препаратов связаны с общими эффектами вазоконстрикторов: спазмом сосудов, увеличением сердечного выброса, снижением кровообращения в органах. При использовании вазопрессина возможно снижение перфузии печени и ухудшение ее функционального состояния. У взрослых могут иметь место спазмы коронарных сосудов. Антидиуретический эффект вазопрессина может привести к ятрогенной задержке жидкости в организме, гипонатриемии, водной интоксикации. Поэтому необходим тщательный мониторинг диуреза. Системные эффекты менее выражены при использовании сандостатина.

Вазодилататоры (нитраты, антагонисты кальция) редко применяются для остановки кровотечений при СПГ. Механизм их действия объясняют снижением печеночного сосудистого сопротивления и раскрытием порто-системных коллатералей. С другой стороны, вазодилататоры снижают артериальное давление. Поэтому при остром кровотечении они требуют одновременного назначения вазоконстрикторов.

Общим недостатком фармакотерапии является частое, более чем в 50% случаев, возобновление кровотечения после ее отмены. Нельзя не учитывать значения и такого фактора, как высокая стоимость данных препаратов. Например, один день лечения сандостатином стоит больше, чем один сеанс эндоскопической склерозирующей терапии.

При продолжающемся кровотечении, в ряде случаев, возможно применение зонда-обтуратора Sengstaken-Blakemore. При постановке зонда Блэкмора необходимо соблюдать определенные правила. Обязательно и строго используется зонд по размеру соответствующий возрасту ребенка. Зонд должен быть проведен через носовой ход. В дистальном баллоне зонда создают давление 40-60 мм. рт. ст. Затем баллон подтягивают к входу в пищевод и удерживают в натянутом состоянии. При необходимости, натяжение поддерживают при помощи груза массой до 100 г. В проксимальном пищеводном баллоне создают давление до 40 мм рт ст. и этим сдавливают варикозные вены. Через каждые 8 часов воздух из обоих баллонов следует выпускать, что бы не вызвать пролежни в пищеводе. Одновременно определяют продолжается кровотечение или нет. Длительность использования зонда Блэкмора не должна превышать 48 часов.

Баллонная тампонада пищевода довольно болезненна и плохо переносится детьми. Всегда имеется опасность аспирации слюны. При смещении баллона, например при беспокойстве больного, возможна блокировка дыхательных путей. Поэтому данная процедура обязательно требует седации ребенка, а еще лучше, вместе с интубацией трахеи. Большинство авторов отмечает, что после использования зонда-обтуратора Блэкмора в 20-50 % случаев наступает рецидив кровотечения. Поэтому в последние годы все большее значение приобретает методика экстренной остановки пищеводного кровотечения при помощи эндоскопической склерозирующей терапии.

 ЭНДОСКОПИЧЕСКАЯ ТЕРАПИЯ ВАРИКОЗНО РАСШИРЕННЫХ ВЕН ПИЩЕВОДА

Выделяют следующие виды эндоскопического лечения ВРВП: