Острая спаечная непроходимость. Клиника, диагностика, лечение.

К смешанным формам механической непроходимости относят инвагинацию, при которой в инвагинат вовлечена брыжейка кишечника, и спаечную непроходимость, которая может протекать как по странгуляционному типу (сдавление штрангом кишки вместе с брыжейкой), так и по типу обтурации (перегиб кишки в виде «двустволки»). Факторы носят приобретённый характер: спаечный процесс в брюшной полости.Спаечный процесс в брюшной полости развивается после ранее перенесённых воспалительных заболеваний, травм и операций. Для появления острой кишечной непроходимости наибольшее значение имеют изолированные межкишечные, кишечно-париетальные, а также париетально-сальниковые сращения, приводящих к обтурационной непроходимости при функциональной перегрузке кишечника.

Стадии острой кишечной непроходимости вопрос №141.

Виды:

§ частичная

§ полная

по течению:

· острая

· хроническая

Клиника.

· острое начало

· выраженные интенсивные боли синхронные с волной перистальтики

· многократная рвота застойным желудочным содержимым и желчью

· задержка стула и газов

Анамнез. Перенесённые операции на органах брюшной полости,

открытые и закрытые травмы живота, воспалительные заболевания.

Общее состояние.

· Общее состояние тяжелое, больные беспокойны

· Язык сухой, обложен желтым налетом

Осмотр. Послеоперационные рубцы могут указывать на спаечный характер непроходимости кишечника. К наиболее постоянным признакам непроходимости относят  вздутие живота. Видимая перистальтика— несомненный признак механической непроходимости кишечника.Ассиметрия живота.

Локальное вздутие живота при пальпируемой в этой зоне раздутой петли кишки, над которой определяется высокий тимпанит (симптом Валя), — ранний симптом механической кишечной непроходимости.

Симптом Склярова.см №141.

Перкуссия

Перкуссия позволяет определить ограниченные участки зон притупления, что соответствует местоположению петель кишки, наполненных жидкостью, непосредственно прилегающих к брюшной стенке. Эти участки притупления не меняют своего положения при поворотах больного, чем отличаются от притупления, обусловленного выпотом в свободной брюшной полости. Может быть тимпанический звук с металлическим оттенком над раздутой кишкой — симптом Кивуля.

Аускультация

В начальном периоде кишечной непроходимости выслушивают звонкую резонирующую перистальтику, которую сопровождает появление или усиление болей в животе. Иногда можно уловить «шум падающей капли» (симптом  Спасокукоцкого-Вильмса) после звуков переливания жидкости в растянутых петлях кишечника. Перистальтику можно вызвать или усилить путём поколачивания брюшной стенки или её пальпацией. По мере развития непроходимости и  нарастания пареза кишечные шумы становятся короткими, редкими и более высоких тонов. В позднем периоде все звуковые феномены постепенно исчезают и на смену приходит «мёртвая (могильная) тишина».

Ректальное исследование.Баллонообразное расширение ампулы прямой кишки — атония сфинктера прямой кишки — симптом Обуховской больницы.

Инструментальные методы исследования.

1) Рентгенологическое исследование: сначала выполняют

обзорную рентгеноскопию (рентгенографию) брюшной полости. Признаки непроходимости:

· Кишечные арки

Рентгеноконтрастное исследование желудочно-кишечного тракта

обоснование в вопросе №141

УЗИ

Лечение.

При отсутствии выраженных признаков механической непроходимости проводят комплекс консервативных мероприятий: отсасывание желудочно-кишечного содержимого через тонкий зонд, введенный через нос; введение спазмолитиков. При отсутствии эффекта показано оперативное лечение.

Оперативное лечениеострой кишечной непроходимости предполагает хирургическое решение следующих лечебных задач:

- устранение препятствия для пассажа кишечного содержимого;

- ликвидацию (по возможности) заболевания, приведшего к развитию этого

патологического состояния;

- резекцию кишечника при его нежизнеспособности;

- предупреждение нарастания эндотоксикоза в послеоперационном периоде;

- предотвращение рецидива непроходимости.

Устранение механического препятствия, обусловившего непроходимость кишечника, необходимо рассматривать в качестве основной цели оперативного вмешательства. Хирургическое пособие может быть различным и в идеале оно не только ликвидирует непроходимость, но и устраняет заболевание, вызвавшее её, то есть одновременно решает две из вышеперечисленных задач. В данном случае — рассечение спаек.

Перитонит. Классификация, клиника, диагностика.

КЛАССИФИКАЦИЯ

По этиологическому фактору:

• первичный (спонтанный перитонит у детей и взрослых, туберкулёзный);

• вторичный (вызванный перфорацией и деструкцией органов брюшной

полости, послеоперационный, посттравматический);

• третичный (персистирующий или вялотекущий).

По распространённости:

- отграниченный (инфильтрат или абсцесс);

- неотграниченный:

местный (занимает менее 3 из 9 анатомических областей брюшной полости)

распространённый (занимает 3 и более анатомические области брюшной

полости).

По характеру патологического содержимого в полости брюшины:

• серозный;

• серозно-фибринозный;

• фибринозно-гнойный;

• гнойный;

• каловый;

• геморрагический;

• химический.

По микробиологическому фактору:

• неспецифический, обусловлен микроорганизмами желудочно-кишечного тракта:

- аэробный грамотрицательный (кишечная или синегнойная палочка,

протей, клебсиеллы, энтеробактер);

- аэробный грамположительный (стафилококк, стрептококк);

- анаэробный грамотрицательный (бактероиды, фузобактерии, вейлонеллы);

- анаэробный грамположительный (клостридии, эубактерии, лактобактерии, пептострептококки, пептококки);

• специфический (гонококки, гемолитический стрептококк, микобактерии

туберкулёза).

По тяжести общих клинических проявлений:

• отсутствие признаков сепсиса;

• сепсис;

• тяжёлый сепсис (наличие полиорганной недостаточности с указанием объёма

и степени полиорганной дисфункции);

• инфекционно-токсический шок.

По наличию и характеру осложнений:

• внутрибрюшные;

• раневая инфекция;

• инфекция верхних и нижних дыхательных путей (трахеобронхит, нозокомиальная пневмония);

• ангиогенная инфекция;

• инфекция мочевыводящих путей.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА

Клиническое обследование

Клинические проявления распространённого перитонита многообразны и складываются в большинстве случаев из симптомов основного заболевания и «наслоения» на них признаков воспаления брюшины, абдоминального сепсиса или  септического шока. Так же как симптомы местного перитонита являются составной частью клинических проявлений острых заболеваний органов брюшной полости.

Клинические проявления распространённого перитонита определены  сочетанием 3 моментов.