Дифференциальная диагностика

Анальную трещину следует дифференцировать, прежде всего, с не­полными внутренними свищами прямой кишки. При неполном сви­ще, как правило, спазм сфинктера не наблюдается, боли значитель­но меньше, а на первый план выступают гнойные выделения из заднего прохода. При пальцевом исследовании на дне малоболезнен­ной язвы определяется чёткое углубление — полость свища. При хро­ническом течении заболевания трещину часто сопровождают аналь­ный зуд, проктит (сфинктерит) или проктосигмоидит.

Хронические трещины анального канала наблюдаются при целом ряде заболеваний. Прежде всего, это болезнь Крона, туберкулёз, си­филис, актиномикоз. Дифференциальную диагностику проводят пу­тём тщательного сбора анамнеза, морфологических, урологических и других специальных методов.

Необходимо также помнить о возможном поражении анального канала у больных синдромом приобретённого иммунодефицита.

Лечение

Лечение острой (или рецидивирующей хронической) трещины на­чинают с нормализации стула. Во многих случаях только регулиро­вание транзита кишечного содержимого по толстой кишке, измене­ние консистенции стула с помощью гидрофильных коллоидов и пищевых добавок даёт стойкий эффект. Необходимо на период лече­ния, курс которого длится в среднем 2 нед, из пищевого рациона ис­ключить солёные, кислые блюда и спиртные напитки.

В настоящее время выпускают много патентованных свечей (на­пример, гепарин натрий + декспантенол + аллантоин), применение которых способствует уменьшению или снятию болевого синдрома. Обезболивающие и санирующие препараты выдавливают в заднеп­роходный канал примерно до 1 см столбика мази. После дефекации, перед введением свечи нужно назначить тёплую (36—38 °С) сидячую ванну. Такую же манипуляцию выполняют и на ночь. Антибиотики не назначают.

 В последнее время для устранения спазма анального сфинктера используются препараты, содержащие нитроглицерин. Между тем, эти препараты могут вызывать вазодилатирующее воздействие и по­бочные эффекты в виде головной боли и слабости.

Консервативное лечение, как правило, приводит к значительно­му улучшению самочувствия больных: снижается интенсивность бо­лей, уменьшается спазм сфинктера. Оперативное лечение анальных трещин необходимо проводить при хроническом течении заболева­ния, которое не поддаётся консервативной терапии в течение 2—3 нед.

Операция заключается в иссечении трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. В прямую кишку вводят ректальное зеркало, тре­щину очерчивают по всему овалу скальпелем, а затем снаружи внутрь иссекают ножницами на всём протяжении. Проводят гемостаз и ос­тавляют рану открытой в просвете прямой кишки. Рана обычно лег­ко и быстро (5—6 дней) заживает тонким рубцом. Больные, у кото­рых до операции спазм анального жома не определялся или был выражен незначительно, могут быть стойко излечены путём только иссечения трещины в пределах здоровой слизистой оболочки. Если же спазм чётко выражен и является важным звеном патогенеза забо­левания, его необходимо снять (хотя бы временно), и в данной ситу­ации показана боковая подслизистая сфинктеротомия. При этом рас­секают только внутренний сфинктер, так как доказано, что именно его патологическое состояние является источником спазма и боле­вого синдрома. Узкий (глазной) скальпель вкалывают в бороздку, раз­граничивающую наружный и внутренний сфинктеры, поворачивают лезвие скальпеля к просвету прямой кишки под контролем пальца врача, введённого в задний проход. Затем одним движением руки рас­секают сбоку, вдали от рассечённой трещины, внутренний сфинктер до слизистой оболочки анального канала. После операции в задний проход вводят тонкую трубку-катетер и марлевую турунду, пропитан­ную водорастворимой антисептической мазью хлорамфеникол + ме­тилурацил + сульфадиметоксин + тримекаин.

В послеоперационном периоде, обычно проходящем в амбулатор­ных условиях, необходимы лишь гигиенические мероприятия. В те­чение одной недели следует принимать ежедневные сидячие ванны и мазевые аппликации на рану анального канала. Пациенту необходи­мо добиваться ежедневного мягкого стула не только в ближайшем пос­леоперационном периоде, но и в дальнейший период жизни. Среди редких осложнений после этой операции возможны нагноение, кро­вотечение из раны и незначительная недостаточность анального сфинктера. При правильном уходе за раной и пациентом эти ослож­нения легко купируются. Соблюдение гигиенического режима, дие­ты с повышенным содержанием клетчатки, профилактика запоров способствуют безрецедивному течению.

131. Острые парапроктиты: классификация, этиология, клиника, диагностика, лече­ние. Профилактика.

Острый парапроктит представляет собой острое гнойное воспа­ление околопрямокишечной клетчатки.

Этиология и патогенез

Возбудителем инфекции является в большинстве случаев смешан­ная микрофлора. Чаше всего обнаруживают стафилококки и стрепто­кокки в сочетании с кишечной палочкой, протеем. Нередко присут­ствие бактероидов, пептококков, фузобактерий, относящихся к неспорообразующим анаэробам. Острый парапроктит, обусловленный смешанной микрофлорой, обычно называют простым, банальным. В 1—2% случаев возникает специфическая инфекция (газовая, туберку­лёзная, актиномикотическая). При простом парапроктите присутству­ют все признаки острого воспаления: боль, отёк, гиперемия, гной. Если парапроктит вызван ассоциацией микроорганизмов, но главную роль при этом играют неспорообразующие анаэробы, возникает гнилост­ный парапроктит, при котором поражается клетчатка на большом про­тяжении. Может развиться и настоящий неклостридиальный анаэроб­ный парапроктит с поражением не только клетчатки, но и фасции, и мышц. Такие парапроктиты характеризуются быстрым распростране­нием процесса с выраженной отёчностью тканей, некрозом, вместо гноя выделяется зловонная жидкость с детритом. Иногда парапроктит вызывается клостридиями — возбудителями газовой гангрены.

Факторы, предрасполагающие к возникновению гнойного процесса в параректальной клетчатке, — ослабление местного и гуморального им­мунитета при истощении, алкоголизме, вследствие острой или хроничес­кой инфекции (ангина, грипп, сепсис); сосудистые изменения при са­харном диабете, атеросклерозе; функциональные нарушения (запоры, диарея); наличие геморроя, трещин заднего прохода, криптита и др.

На уровне анатомической границы между прямой кишкой и аналь­ным каналом находятся морганиевы крипты — кармашки, дно которых располагается примерно на границе верхней и средней третей аналь­ного канала. На дне крипт открываются выводные протоки анальных желёз, локализирующихся в толще внутреннего сфинктера. Анальные железы имеют вил колбочек или гроздьев, размерами от 0,75 до 2,9 мм, выводные протоки их очень тонкие, извитые. В каждой крипте оказы­ваются протоки нескольких желёз, причём в задних криптах более деся­ти, немного меньше — в криптах по передней полуокружности, ещё меньше — в криптах на боковых стенках. Анальные железы представля­ют собой готовые каналы, в которые проникает инфекция из просвета прямой кишки. Если происходит закупорка протока железы вследствие отёка слизистой оболочки прямой кишки (при диарее), микротравмы, Рубцовых изменений, криптита и т.д., может развиться острое воспа­ление группы анальных желёз, открывающихся в крипту (крипты), та­ким образом возникает микроабсцесс в стенке анального канала.

Микроабсцесс, возникший вследствие воспаления желёз, снача­ла локализуется в области крипты и не выходит за пределы внутрен­него сфинктера. При благоприятном стечении обстоятельств он мо­жет опорожниться через крипту. На этом этапе болезнь может быть расценена как криптит. Но если абсцесс распространяется вглубь, т.е. в межсфинкгерное пространство, то возникает парапроктит.

Ещё один важный элемент в патогенетической цепи острого па- рапроктита — гнойный ход, по которому гной из межсфинктерного пространства попадает в более отдалённые зоны. Локализация этого хода имеет решающее значение при выборе метода операции. Дело в том, что гной из межмышечного пространства может попасть в дру­гое клетчаточное пространство, минуя наружный сфинктер заднего прохода или проходя через него. Здесь могут быть такие варианты: ход располагается кнутри от наружного жома, ход идёт через подкож­ную порцию сфинктера, он может проходить и через более глубокие слои — поверхностную и глубокую порции мышцы. А бывает так, что гнойный ход огибает сфинктер с латеральной стороны, тогда говорят об экстрасфинктерном гнойном ходе.

Классификация

Локализация гнойника:

♦ подкожный;

♦ подслизистый;

♦ межмышечный (располагается между внутренним и наружным сфинктерами);

♦ седалишно-прямокишечный (ишиоректальный);

♦ тазово-прммокишечный (пельвиоректальный).

Локализация крипты, вовлечённой в процесс воспаления:

♦ задняя;

♦ передняя;

♦ боковая.

Локализация гнойного хода:

♦ чрезсфинктерный;

♦ внесфинктерный.

Клинические проявления

Заболевание, как правило, начинается остро. Вслед за коротким продромальным периодом с недомоганием, слабостью, головными болями появляется нарастающая боль в прямой кишке, промежнос­ти или в тазу, сопровождающаяся повышением температуры тела и ознобом. Степень выраженности симптомов острого парапроктита за­висит от локализации воспалительного процесса, его распространён­ности, характера возбудителя, реактивности организма. При локали­зации гнойника в подкожной клетчатке(подкожный парапроктит)клинические проявления выражены более ярко и определённо: бо­лезненный инфильтрат в области заднего прохода, гиперемия кожи, повышение температуры тела вынуждают, как правило, обратиться к врачу вскоре после начала заболевания.

Ишиоректальный парапроктит в первые дни болезни проявляется общими симптомами: познабливанием, плохим самочувствием, ту­пыми болями в тазу и прямой кишке, усиливающимися при дефека­ции. Характерны местные изменения: асимметрия ягодиц, инфильт­рация, гиперемия кожи, они появляются в более поздней стадии (5—6-й день).

Наиболее тяжело протекаетпельвиоректальный парапроктит, при котором гнойник располагается глубоко в тазу. В первые дни болез­ни преобладают общие симптомы воспаления: лихорадка, ознобы, го­ловная боль, боли в суставах. Боли локализуются в тазу, в низу живо­та. Часто пациент обращается к хирургу или урологу, женщины — к гинекологу. Нередко их лечат по поводу острых респираторных забо­леваний, гриппа. Продолжительность этого периода иногда достига­ет 10—12 дней. В дальнейшем отмечаются усиление болей в тазу и пря­мой кишке, задержка стула и мочи. Присутствуют симптомы тяжёлой системной воспалительной реакции.

Если происходит гнойное расплавление стенки прямой кишки, гной прорывается в её просвет, у женщин может быть прорыв гноя из пельвиоректального пространства во влагалище. Осложнённое тече­ние пельвиоректального парапроктита с опорожнением гнойника в кишку или во влагалище часто смазывает картину заболевания, так как уменьшаются боли и снижается температура тела. Патологичес­кие выделения из прямой кишки или влагалища могут навести на мысль о дизентерии, каких-то гинекологических заболеваниях и т.п. Такие симптомы, как задержка стула, тенезмы, дизурические рас­стройства, боли в низу живота, особенно часто бывают при локали­зации гнойника в пельвиоректальном пространстве, но могут быть и при любом другом виде парапроктита.

Самое грозное осложнение острого парапроктита — распростра­нение воспаления на клетчаточные пространства таза, гнойное рас­плавление стенки прямой кишки выше уровня аноректальной линии. В последнем случае кишечное содержимое попадает в параректальную клетчатку и открывается возможность широкого распростране­ния инфекции. Отмечены даже случаи гнойного расплавления урет­ры. Учитывая непосредственное соседство с тазовой брюшиной и сообщение тазовой клетчатки с забрюшинной, нельзя исключить воз­можность прорыва гноя в брюшную полость и забрюшинное про­странство. Такие осложнения, как правило, возникают при запозда­лом обращении к врачу пожилых, ослабленных больных, при наличии сахарного диабета, сосудистых расстройств. При позднем обращении больных и несвоевременно выполненной операции возможно разви­тие тяжёлого гнилостного процесса на фоне парапроктита, начавше­гося как банальное заболевание.

После спонтанного вскрытия гнойника или неадекватного лече­ния, как правило, формируется свищ прямой кишки. Если свищ не образовался, но при этом остался очаг воспаления в области аналь­ных желёз и межсфинктерного пространства, то через какое-то вре­мя возникает рецидив острого парапроктита.

Диагностика

Первая и главная задача диагностики острого парапроктита — на основании жалоб пациента, клинической картины и осмотра распоз­нать наличие и локализацию гнойника в клетчаточном пространстве, окружающем прямую кишку.

Распознатьподкожный парапроктит достаточно просто. Гнойник, локализующийся в подкожной клетчатке перианальной зоны, про­является быстро и ярко: боли, гиперемия кожи на стороне поражения, сглаженность складок перианальной кожи. При расположении гной­ника вблизи заднепроходного отверстия оно может приобретать щелевидную форму. Пальпация области воспаления резко болезненна, но флюктуации вначале может и не быть. Несмотря на то, что диаг­ноз кажется несомненным уже при наружном осмотре и пальпации, выполнять пальцевое исследование прямой кишки и анального ка­нала обязательно для того, чтобы установить связь гнойника с киш­кой, найти поражённую крипту. Аноскопию, ректороманоскопию, сфинктерометрию и другие исследования обычно не проводят в свя­зи с тем, что инструментальные исследования при остром парапроктите очень болезненны.

Ишиоректальный иарапроктит может давать изменения, видимые глазом, в поздней стадии, когда появляются выраженная асиммет­рия ягодиц, сглаживание перианальных складок. Поэтому, если боль­ной обратился по поводу познабливания, ухудшения самочувствия, сна и при этом его беспокоят тупые постоянные боли в прямой киш­ке и в тазу, усиливающиеся при дефекации, но нет видимых на глаз изменений в области заднего прохода, необходимо произвести паль­цевое исследование прямой кишки. Уже в самые ранние сроки забо­левания можно выявить уплошение её стенки выше анального кана­ла, сглаженность складок слизистой оболочки на стороне поражения. К концу первой недели заболевания инфильтрат выбухает в просвет прямой кишки, отмечается повышение температуры в прямой киш­ке. Воспалительный инфильтрат может распространиться на пред­стательную железу и уретру, в этом случае их пальпация вызывает болезненный позыв к мочеиспусканию.

Характерные признаки острого ишиоректального парапроктита — наличие инфильтрата в анальном канале на уровне и выше аноректальной линии (при этом пальцем удаётся достичь верхней границы этого инфильтрата) и усиление болей при толчкообразном исследо­вании со стороны промежности. Если диагноз ясен, инструменталь­ные методы исследования так же, как и при подкожном парапроктите, не применяют.

Подслизистый иарапроктит диагностируют при пальцевом исследо­вании прямой кишки. Обычно выбухание гнойника в просвет кишки бывает выраженным, гной может распространяться вниз в подкожное клетчаточное пространство, может идти вверх, отслаивая слизистую оболочку нижнеампулярного отдела прямой кишки. Подслизистый иа­рапроктит часто вскрывается самостоятельно в просвет кишки и, если дренаж достаточный, может наступить самовыздоровление.

Тазово-прямокишечный (пельвиоректальный) парапроктит протекает наиболее тяжело и диагностируется поздно. Воспалительный процесс локализуется глубоко в тазу. Верхняя граница пельвиоректального пространства — тазовая брюшина, нижняя граница — мышца, под­нимающая задний проход. От кожи промежности до пельвиоректаль- ной клетчатки два клетчаточных пространства — подкожное и иши- оректальное, поэтому наружный осмотр промежности обычно не позволяет диагностировать пельвиоректальный парапроктит. Призна­ки пельвиоректального парапроктита, видимые при наружном осмот­ре пациента, появляются только в том случае, если гнойный процесс распространяется на ишиоректальную область и подкожную клетчат­ку, т.е. в поздней стадии.

В начальной стадии пельвиоректального парапроктита при паль­цевом исследовании можно определить болезненность одной из сте­нок средне- или верхнеампулярного отдела прямой кишки, обнару­жить тестоватость кишечной стенки или инфильтрат за её пределами. В более поздней стадии стенка кишки утолщается, отмечается сдав- ление её извне, а ещё позднее — выбухание в просвет кишки элас­тичного опухолевидного образования, иногда определяется флюкту­ация. Пельвиоректальный гнойник, как правило, можно распознать, применив только пальцевое исследование прямой кишки. Но если диагноз неясен, нужно использовать ректороманоскопию и УЗИ. УЗИ позволяет установить локализацию, размеры гнойника, характер из­менений в окружающих тканях, помогает в топической диагностике гнойного хода и поражённой крипты.

Дифференциальная диагностика

Острый парапроктит в основном приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: нагноившаяся тератома параректальной клетчатки, абсцесс дугласова пространства, опухоли прямой кишки и параректальной области. Как правило, такая необходимость возникает при ишиоректальных, пельвиоректальных парапроктитах, т.е. при высоком расположении гнойника. При подкожном парапроктите иног­да возникает сомнение — не является ли этот гнойник абсцедирущим фурункулом или нагноившейся атеромой. Если это парапроктит, то в подкожной клетчатке определяется тяж, идущий к заднепроход­ному отверстию, поскольку инфицирование идёт из просвета кишки.

Острый парапроктит иногда встречается как осложнение распа­дающейся злокачественной опухоли прямой кишки. Распознать это,

как правило, удаётся, применив пальцевое исследование прямой киш­ки и цитологическое исследование.

Если воспалительный процесс в параректальной клетчатке носит индуративный характер, обязательно нужно исключить злокачествен­ный процесс. Здесь уместно применить все необходимые методы об­следования: проктографию и рентгенографию крестца и копчика, УЗИ, биопсию.

Лечение

Лечение острого парапроктита только хирургическое. Операция дол­жна быть выполнена тотчас после установления диагноза, она относит­ся к разряду неотложных вмешательств. Вид анестезиологического по­собия играет важную роль. Нужны полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяют внутривенный наркоз, перидуральную и сакральную анестезии, масочный наркоз. Местная анестезия при операциях по поводу острого парапроктита противопоказана из-за опасности распространения инфекции во время инъекции анестети­ка, неадекватности обезболивания и усложнения ориентирования в связи с инфильтрацией тканей анестезирующим раствором.

Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника и его дренирование. Поиск и нахождение поражённой крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода целесообразны только при наличии опытного хирурга-колопроктолога. Если ликвидировать связь с кишкой, можно рассчитывать на полное выздоровление пациента.

В условиях неспециализированных стационаров чаще всего вы­полняют только вскрытие и дренирование гнойника. Стремление во что бы то ни стало сразу выполнять радикальные вмешательства без диагностических навыков и достаточных знаний анатомии анально­го жома и параректальных клетчаточных пространств может привес­ти к тому, что вместе с гнойным ходом будет иссечена часть наруж­ного сфинктера и возникнет его недостаточность.

В ситуации, когда гнойный ход располагается экстрасфинктерно или локализуется в толще мышцы наружного сфинктера и рассече­ние его в просвет кишки опасно из-за возможности получить недо­статочность сфинктера, можно применить лигатурный метод. Смысл использования лигатуры в том, что при поэтапном затягивании она постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки.

Недостатки и опасности методик, описанных выше, привели спе­циалистов к мысли отказаться в некоторых случаях острого парапроктита от экстренной радикальной операции и разделить лечение на два этапа: в неотложном порядке вскрыть и дренировать абсцесс, а спус­тя несколько дней после ликвидации гнойного процесса выполнить отсроченную радикальную операцию.

При высоком расположении гнойного хода, что бывает обычно при ишиоректальных и пельвиоректальных абсцессах, выбор способа опе­рации бывает затруднён и определяется не только сложностью ситу­ации у конкретного больного, но и опытом и знаниями оперирую­щего хирурга.

Прогноз

При своевременно и правильно выполненной операции при ост­ром парапроктите прогноз благоприятный. В то же время при про­стом вскрытии гнойника без ликвидации первичного отверстия и свя­зи с прямой кишкой полного выздоровления, как правило, не наступает.

132. Прямокишечные свищи: классификация, клиника, диагностика, лечение. Профи­лактика.

Хронический парапроктит — хроническое воспаление параректальной клетчатки и анальной крипты с формированием свищевого хода между просветом прямой кишки и кожей.

Этиология

Подавляющее большинство больных (до 95%) связывают нача­ло заболевания с перенесённым острым парапроктитом. Поданным Государственного научного центра колопроктологии МЗ РФ, треть больных острым парапроктитом обращаются к врачу после спон­танного вскрытия гнойника, именно у них часто формируется свищ прямой кишки. Около 30% больных вообще не обращаются за ме­дицинской помощью, пока у них после острого парапроктита не по­явится свищ. Только 40% больных острым парапроктитом обраща­ются к врачу своевременно, однако не все они, по разным причинам, оперируются радикально. Примерно у половины из этой группы больных производят вскрытие и дренирование абсцесса без ликви­дации входных ворот инфекции, что и приводит к формированию свища прямой кишки.

Патоморфология

Наружное отверстие свища обычно открывается на коже промеж­ности, причём диаметр его часто не превышает 1 см. При недоста­точно хорошем дренировании в параректальной клетчатке могут фор­мироваться инфильтраты и полости.

При микроскопическом исследовании обнаруживается, что стенка свищевого хода образована склерозированной соединительной тканью с очаговыми скоплениями лимфоцитов или диффузной инфильтраци­ей. Внутренняя поверхность свища представлена грануляционной тка­нью разной степени зрелости. В отдельных случаях отмечается частич­ная эпителизация просвета за счёт наползания многослойного плоского эпителия с кожи в область наружного отверстия.

Классификация

В зависимости от расположения свищевого хода по отношению к наружному сфинктеру заднего прохода выделяют интрасфинктерный, транссфинктерный и экстрасфинктерный свищи прямой кишки.

♦ Примерно 25—30% всех случаев хронического парапроктита состав­ляют интрасфинктерные свищи. Их также называют подкожно подслизистыми или краевыми. Свищевой ход, как правило, бывает пря­мым, рубцовый процесс не выражен, давность заболевания обычно небольшая. Наружное свищевое отверстие чаще всего локализуется вблизи от ануса, внутреннее может быть в любой из крипт.

♦ Транссфинктерные свищи прямой кишки встречаются чаще (40— 45%). Причём отношение свищевого хода к наружному жому может быть разным — ход может идти через подкожную порцию сфинкте­ра, через поверхностную, т.е. более глубоко, или ещё глубже — через глубокую порцию. Чем выше по отношению к сфинктеру располо­жен ход, тем чаще встречаются не прямые, а разветвлённые ходы, чаще бывают гнойные полости в клетчатке, сильнее выражен рубцо­вый процесс в тканях, окружающих ход, в том числе и в сфинктере.

В 15-20% наблюдений встречаются экстрасфинктерные свищи, при которых ход располагается высоко, он как бы огибает наружный сфинктер, но внутреннее отверстие находится в области крипт, т.е. ниже. Такие свищи образуются вследствие острого ишиоректального, пельвиоректального или ретроректального парапроктита. Для них характерно наличие длинного извилистого хода, часто обнаружива­ются затёки, рубцы. Нередко очередное обострение воспалительного процесса приводит к образованию новых свищевых отверстий, иног­да воспалительный процесс переходит из клетчатого пространства одной стороны на другую, возникает подковообразный свищ.

Клинические проявления

Заболевание протекает, как правило, волнообразно. На фоне су­ществования свища при закупорке наружного отверстия или свище­вого хода гнойно-некротическими массами или грануляционной тка­нью происходит обострение воспалительного процесса. При этом может возникнуть абсцесс, после вскрытия и опорожнения которого острые воспалительные явления стихают, количество отделяемого из раны уменьшается, исчезают боли, улучшатся общее состояние, од­нако рана полностью не заживает, остаётся ранка не более 1 см в ди­аметре, из которой продолжают поступать сукровично-гнойные вы­деления, это — наружное отверстие свища. При коротком свищевом ходе отделяемое обычно скудное, если выделения обильные, гной­ного характера, скорее всего, по ходу свища есть гнойная полость.

В периоды ремиссий общее состояние больных не страдает, боли не беспокоят, выделений из свища или нет, или они очень незначи­тельны. При тщательном соблюдении гигиенических мероприятий больные долгое время особых затруднений не испытывают. Но всё меняется в период обострений — появляются боли, повышается тем­пература тела, ухудшается общее состояние. Возникновение новых очагов воспаления, вовлечение в процесс сфинктера заднего прохо­да приводят к появлению нового симптома — недержание газов. Кро­ме того, беспокоят головные боли, плохой сон, снижение работо­способности, отмечаются психические расстройства, снижается по­ловая потенция.

Наличие свища прямой кишки, особенно сложного, с инфильтра­тами, частыми обострениями воспалительного процесса может при­водить к значительным нарушениям в организме больного. Кроме того, могут возникнуть и местные рубцовые изменения, приводящие к де­формации анального канала и промежности, Рубцовым изменениям мышц, сжимающих задний проход, в результате чего может развиться недостаточность анального сфинктера. Ещё одним осложнением хро­нического парапроктита является пектеноз — рубцовые изменения в стенке анального канала, приводящие к снижению эластичности и рубиоиой структуре. При длительном существовании болезни (более 5 лет) в ряде случаем наблюдается озлокачествление свища.

♦ Диагностика

Диагностика хронического парапроктита не столь уж сложна. Обыч­но больные сами обращаются к врачу с жалобами на наличие свиша в области промежности или гнойные выделения из области заднего про­хода. При осмотре, если это полный свищ прямой кишки, можно уви­деть наружное отверстие. При неполных внутренних свищах есть толь­ко внутреннее отверстие со стороны просвета прямой кишки.

При осмотре обращают внимание на состояние кожных покровов промежности и ягодиц, оценивают состояние наружного свищевого отверстия, его локализацию по отношению к заднему проходу, ис­пользуя при этом принцип циферблата часов — расположение на 3, 5, 6, 11 часах и т.д.

Для свищей прямой кишки, возникших вследствие перенесённо­го острого парапроктита, характерно наличие одного наружного от­верстия. При обнаружении отверстий справа и слева от анального от­верстия следует думать о подковообразном свище. Наличие множественных наружных отверстий более характерно для какого- либо специфического процесса (болезнь Крона, туберкулёз, актиномикоз). При осмотре оценивают также количество и характер выде­лений из свища. Обычный (банальный) парапроктит характеризуется гноевидным отделяемым желтоватого цвета без запаха. Если при на­давливании на поражённую область гной выделяется обильно, сле­довательно, по ходу свища есть полость (или полости).

Туберкулёзный процесс сопровождается обильными жидкими вы­делениями из свища. При актиномикозе выделения скудные, иногда крошковидные, свищевых отверстий, как правило, несколько. Сви­щевые ходы могут быть длинными и хорошо пальпируемыми под ко­жей промежности и ягодиц, кожа в окружности наружных отверстий с синюшным оттенком. Достаточно редко бывает озлокачествление свищей, при этом характер выделений из свища меняется, они ста­новятся кровянистыми с примесью слизи.

При наружном осмотре следует также обращать внимание на на­личие деформации промежности, рубцов. Отмечают, анус сомкнут или зияет, есть или нет мацерация перианальной кожи, следы расчё­сов и пр. Если пациент жалуется на плохое держание газов и кала, обязательна проверка рефлекса с перианальной кожи и кремастер- ных рефлексов путём штрихового раздражения кожи с помощью зонда или неострой иглы. Это нужно сделать до пальпации и пальцевого исследования прямой кишки.

Пальцевое исследование прямой кишки полезно дополнить паль­пацией со стороны промежности, т.е. провести бимануальное иссле­дование. При этом исследовании можно выявить другие заболевания прямой кишки и анального канала, предстательной железы. Женщи­нам проводят вагинальное исследование. О наличии свищевого хода, идущего во влагалище, о состоянии ректо-вагинальной перегородки лучше всего судить при одновременном исследовании через прямую кишку и влагалище.

У всех больных со свищами прямой кишки должна применяться проба с красителем. Для этой цели чаще всего используют 1% раствор метилтионина хлорида. Краска маркирует внутреннее отверстие сви­ща. Лучше всего видно окрашивание крипты при аноскопии. Отсут­ствие окрашивания внутреннего отверстия даже при добавлении пе- роксида водорода не всегда свидетельствует о том, что связи с кишкой нет, ход может быть временно закрыт. Для уточнения диагноза нуж­но проводить неоднократное промывание свища.

Ещё одно исследование проводят в обязательном порядке при нали­чии свищевого отверстия на коже — зондирование свища. Оно даёт воз­можность судить о направлении свищевого хода, ветвлении его в тка­нях, наличии гнойных полостей, отношении хода к наружному сфинктеру. Лучше пользоваться пуговчатым металлическим зондом. Его осторожно вводят в наружное свищевое отверстие и далее продвигают по ходу, контролируя с помощью указательного пальца свободной руки, введённого в кишку. Грубые манипуляции неуместны, они не только очень болезненны, но и опасны из-за возможности сделать ложный ход.

Диагностика интрасфинктерного свища достаточно проста: паль­пация перианальной области позволяет определить свищевой ход в подслизистом и подкожном слоях, зонд, введённый в наружное сви­щевое отверстие, обычно свободно проходит в просвет кишки через внутреннее отверстие или проходит к нему в подслизистом слое. Про­ба с краской у больных с такими свищами обычно бывает положи­тельной. Функции сфинктера сохранены. Фистулография и другие дополнительные методы исследования обычно не требуются.

Для всех больных со свищами прямой кишки обязательнаректо- романоскопия для выявления состояния слизистой оболочки прямой кишки, наличия других заболеваний (новообразование, неспецифи­ческие воспалительные заболевания и пр.).

Если при осмотре создалось впечатление, что у больного имеет­ся транссфинктерный или экстрасфинктерный свищ прямой киш­ки, лучше дополнить обследованиефистулографией. Рентгеновское исследование методом бариевой клизмы(ирригоскопию) обычно ис­пользуют в диагностике свища прямой кишки как вспомогательное при необходимости дифференцировать хронический парапроктит с другими заболеваниями.

При транссфиктерных и экстрасфиктерных свищах прямой киш­ки обследование больного необходимо дополнятьультрасонографией, а также определением функций сфинктера заднего прохода.