Дифференциальная диагностика

⇐ ПредыдущаяСтр 74 из 168Следующая ⇒

Свищи прямой кишки обычно приходится дифференцировать со следующими заболеваниями: кисты параректальной клетчатки, остеомиелит крестца и копчика, актиномикоз, туберкулёзные свищи, свищи при болезни Крона, эпителиальный копчиковый ход.

При подозрении на озлокачествление свища надёжным методом диагностики является цитологическое исследование соскоба из свищевого хода, причём соскоб лучше делать из глубокой части хода, а не из области наружного отверстия. В случае необходимости подвергают гистологическому исследованию элементы самого хода.

Лечение

Единственный радикальный метод лечения свищей прямой кишки — хирургический. Само по себе наличие свища служит показанием к операции. Конечно, существуют и противопоказания к радикальной операции, в основном, это тяжёлые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. В то же время, нецелесообразно откладывать радикальное лечение надолго, потому что обострение часто повторяется, воспалительный процесс с последующим рубцеванием стенки анального канала, сфинктера и параректальной клетчатки может привести к деформации анального канала и промежности и развитию недостаточности анального жома.

При наличии инфильтратов по ходу свища проводят активную противоспалительную терапию: антибиотики, физиотерапия. Если же процесс протекает без обострений, операцию проводят в плановом порядке. В тех случаях, когда наступил период стойкой ремиссии, операцию следует отложить, потому что в этих условиях нет чётких ориентиров для выполнения радикального вмешательства. Операция может оказаться не только неэффективной по отношению к свищу, но и опасной из-за возможности повреждения тканей, не вовлечённых на самом деле в патологический процесс. Операцию следует выполнять, когда свищ вновь откроется.

Наиболее распространённые операции при свищах прямой кишки:

♦ рассечение свища в просвет прямой кишки;

♦ иссечение свища в просвет прямой кишки (операция Габриэля);

♦ иссечение свища в просвет прямой кишки со вскрытием и дренированием затёков;

♦ иссечение свища в просвет прямой кишки с ушиванием дна раны;

♦ иссечение свища с проведением лигатуры;

♦ иссечение свища с перемещением слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки для ликвидации внутреннего свищевого отверстия.

Выбор метода операции определяется локализацией свищевого хода и его отношением к наружному сфинктеру заднего прохода; степенью развития рубцового процесса в стенках кишки, области внутреннего отверстия и по ходу свища; наличием гнойных полостей и инфильтратов в параректальной клетчатке.

Операцию рассечения свища в просвет прямой кишки обычно выполняют при подслизистых и так называемых краевых свищах, когда ход располагается внутри сфинктера и очень поверхностно. Свищ, как правило, не окружён рубцами, поэтому рассечения свищевого хода по всей длине с ликвидацией внутреннего отверстия достаточно для излечения пациента.

При интрасфинктерных свищах чаще всего применяют операцию иссечеиия свища в просвет прямой кишки. Суть операции заключается в том, что производят рассечение свищевого хода с последующим экономным иссечением его вместе с наружным и внутренним отверстиями и приданием ране формы треугольника, вершина которого обращена в просвет кишки, а основание располагается на перианальной коже. При наличии затёков в параректальной клетчатке производят вскрытие их по зонду и выскабливание стенок острой ложкой Фолькмана.

Операции по поводу транссфинктерных свищей прямой кишки всегда сопровождаются рассечением сфинктера заднего прохода. Если нет гнойников в параректальной клетчатке, рубцовый процесс походу свиша выражен умеренно, обычно выполняют иссечение свища с наружным и внутренним отверстиями, экономное иссечение кожно-сли- зистых краёв раны с приданием ей формы треугольника с основанием на коже и ушивание раны без захвата слизистой оболочки и кожи.

В случаях, когда свищ осложнён значительным Рубцовым процессом и наличием гнойных полостей в параректальной клетчатке (часто добывает при рецидивирующем парапроктите), производит иссечение в просвет прямой кишки без ушивания раны (даже частичного), вскрытие и дренирование затёков.

Экстрасфинктерные свищи с наличием гнойных затёков и Рубцовыми изменениями стенки кишки и параректальной клетчатки чаще всего лечат путёмиссечения свища с проведением лигатуры (лигатурный метод), особенно при локализации внутреннего отверстия по задней полуокружности.

В арсенале хирургических методик при экстрасфинктерных свищах прямой кишки естьпластические операции, предусматривающие перемещение слизистой оболочки дистального отдела прямой кишки. Их выполняют в нескольких вариантах. Отслоённый слизисто-мышечный лоскут низводят вниз или смещают вправо или влево. В том и другом случае ушитое отверстие в стенке кишки оказывается прикрытым здоровой слизистой оболочкой. Основное достоинство такой пла- сти-ки — ликвидируется внутреннее отверстие свища и при этом не повреждается сфинктер заднего прохода. К сожалению, такие операции не всегда выполнимы; основная причина отказа — рубцовый процесс в стенке кишки, не позволяющий мобилизовать жизнеспособный лоскут, и выраженный гнойно-воспалительный процесс.

Прогноз

Хирургическое лечение краевых, подслизистых свищей прямой кишки, а также невысоких транссфиктерных приводит к стойкому излечению и не сопровождается какими-то серьёзными осложнениями. Свищи высокого уровня (глубокие транссфиктерные и экстрасфинктерные) тоже могут быть излечены без функциональных нарушений. При рецидивных свищах, длительно существующем воспалении, наличии затёков и Рубцовых изменений в стенке кишки, сфинктере и параректальной клетчатке результаты значительно хуже.

Операции по поводу свищей прямой кишки требуют хороших знаний анатомии, физиологии прямой кишки и анального канала и достаточного клинического опыта. Поэтому плановое лечение больных со свищами прямой кишки следует проводить только в специальных стационарах, оперировать их должны специалисты колопроктологи. Срочные операции при обострении хронического парапроктита могут выполняться в общехирургических стационарах, но после стихания воспаления радикальное лечение следует проводить у специалистов. Слишком большой риск осложнений при этих вмешательствах заставляет осторожно подходить к вопросам хирургического лечения свищей прямой кишки.

133. Анатомо-физиологические особенности прямой кишки, ее топография, функции.

Прямая кишка (rectum) представляет собой конечный отдел толстой кишки и прилежит

непосредственно к тазовой поверхности крестца. Скелетотопически прямая кишка начинается на уровне верхнего края S3 где в нее переходит сигмовидная ободочная кишка (colon sigmoideum). Именно на данном уровне прямая кишка приобретает сплошной продольный слой мышечной оболочки вместо лент ободочной кишки ( taeniae coli) . С практической точки зрения в прямой кишке выделяют два основных отдела: тазовый и промежностный. Граница между ними проходит в месте прохождения прямой кишки через диафрагму таза, которую строит мышца, поднимающая задний проход (т. levator ani). Тазовый отдел лежит выше диафрагмы таза, промежностный - ниже ее. В тазовом отделе выделяют - надампулярную часть (pars supraampullaris recti) и наиболее

широкую часть - ампулу (ampulla recti) - в промежности. Промежностный отдел

прямой кишки называют еще заднепроходным каналом (canalis analis). Отношение брюшины к прямой кишке на различных ее уровнях меняется. Надампулярная часть, начинающаяся на уровне S3, окружена брюшиной со всех сторон и имеет короткую брыжейку. Ампулярная часть прямой кишки на уровне верхнего края S4 — окружена брюшиной спереди и с боков, и, наконец, на уровне нижнего края S4_5 – прямая кишка покрыта брюшиной только спереди. Промежностная часть прямой кишки лишена брюшинного покрова. По мере того как стенка тазового отдела прямой кишки лишается брюшинного покрова, его заменяет висцеральный листок тазовой фасции, образующий футляр прямой кишки или капсулу Амюса. Фасция непосредственно к мышечному слою стенки кишки не прилежит; между ними залегает слой жировой клетчатки, располагаются нервы, питающие кишку кровеносные сосуды и лимфатические узлы (nodi lymphoidei anales).

Прямая кишка на своем протяжении делает два изгиба во фронтальной и два изгиба в сагиттальной плоскостях. Во фронтальной плоскости прямая кишка имеет: верхний изгиб, который направлен вправо, и находится в месте перехода надампулярной части в ампулярную и нижний, который направлен - влево (рис. 22.19, а). В сагиттальной плоскости прямая кишка имеет: крестцовый изгиб (flexura sacralis), который обращен кзади, повторяя изгиб крестца и копчика, и промежностный (flexura perinealis), который обращен выпуклостью вперед и соответствует переходу ампулы прямой кишки в заднепроходной канал.Хирургическая мобилизация прямой кишки на уровне изгибов способствует увеличению длины прямой кишки на 8-10 см, что имеет очень важное практическое значение при резекции прямой кишки по поводу рака. В брюшинном этаже полости мужского таза спереди от прямой кишки расположено прямокишечно-пузырное углубление ( excavatio rectovesicalis), а с боков - околопрямо-кишечная ямка (fossa pararectalis). Внебрюшинный отдел тазовой части прямой кишки прилежит с боков к диафрагме таза, сзади - к тазовой поверхности крестца и отделён от неё слоем рыхлой соединительной ткани позадипрямокишечного пространства. Синтопически спереди от нижней внебрюшинной части ампулы прямой кишки расположены задняя стенка мочевого пузыря, конечные отделы мочеточников, предстательная железа, семенные пузырьки и ампулы семявыносящих протоков. Все эти образования отделены от передней стенки ампулы прямой кишки прямокишечно-пузырной перегородкой или апоневрозом Денонвилье ( septum rectovesicale seuDenonvillers). С боков от промежностной части прямой кишки располагаются седалищно- прямокишечные ямки (fossae ischiorectales).

Особенность строения стенки прямой кишки.Стенка прямой кишки состоит из слизистой оболочки, подслизистой основы и мышечной оболочки. Слизистая оболочка прямой кишки в тазовом отделе образует поперечные складки (от 3 до 7) с винтообразным ходом, а в промежностном - продольные складки (от 8 до 10), именуемые заднепроходными столбами Морганьи (columnae anales seu Morgagni), между которыми расположены заднепроходные пазухи (sinus anales), скапливающаяся слизь в которых облегчает прохождение кала через заднепроходной канал. Снизу заднепроходные пазухи ограничены возвышениями слизистой оболочки - заднепроходными

заслонками (valvulae anales), у основания которых открываются устья анальных желез. Совокупность заднепроходными заслонками формируют валик слизистой оболочки - заднепроходной гребень (pecten analis). Верхним концам заднепроходных столбов соответствует заднепроходно-прямокишечная линия (linea anorectalis) .

Подслизистый слой прямой кишки состоит из рыхлой волокнистой соединительной ткани, что позволяет довольно легко отделить слизистый слой от мышечного. Мышечная оболочка прямой кишки отличается от других отделов толстой кишки тем, что здесь нет выпячиваний (haustrae) и продольных мышечных лент (teniae). Мышечная оболочка имеет два хорошо выраженных слоя - наружный (продольный) и внутренний (циркулярный). В подкожном слое заднепроходного отверстия располагается наружный (произвольный) сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani externa), представляющий собой конусовидную мышцу промежности, суживающуюся в сторону анального отверстия и окружающую весь заднепроходной канал. Роль наружного сфинктера заключается в удержании кала и газов, в то время как ампула прямой кишки выполняет функцию резервуара. На уровне кожно-анальной линии Хилтона циркулярные гладкомышечные волокна прямой кишки образуют утолщение - внутренний (непроизвольный) сфинктер заднего прохода (т. sphincter ani internus), высотой 2-3 см, нижняя граница которого соответствует месту перехода слизистой оболочки заднепроходного канала в кожу. Волокна внутреннего сфинктера окружены кольцом наружного сфинктера прямой кишки (т.sphincter ani externus). Циркулярные гладкомышечные волокна прямой кишки в виде утолщения также располагаются на уровне поперечных складок слизистой оболочки. Так, на высоте 8-9 см от заднепроходного отверстия в средней части ампулы прямой кишки имеется третий сфинктер заднего прохода (m. sphincter tertius, BN А) или мышца Геппнера. На высоте 11-13 см от заднепроходного отверстия в надампулярной части прямой кишки расположен сфинктер О’Берна-Пирогова-Мутье. Оба вышеперечисленных сфинктера относятся к непроизвольным.

Кровоснабжение, лимфоотток и иннервация прямой кишки

Кровоснабжение прямой к и ш к и происходит пятью артериями: непарной верхней прямокишечной артерией, парных - средней и нижней прямокишечными артериями Верхняя прямокишечная артерия (a. rectalis superior), непарная, отходит от нижней брыжеечной артерии (a. mesenterica inferior), проходит в корне брыжейки сигмовидной кишки и подходит к задней поверхности прямой кишки.

Средняя прямокишечная артерия (a. rectalis media), парная, располагается на диафрагме таза, отходит от внутренней подвздошной артерии (a. iliaca interna).

Нижняя прямокишечная артерия (a. rectalis inferior), парная, отходит от внутренней половой артерии, проходит через седалищно-прямокишечную ямку во фронтальной плоскости.

Вены прямой кишки в области заднепроходного отверстия формируют подкожное, подслизистое и подфаспиальное прямокишечные венозные сплетения.

От подкожной части прямокишечного венозного сплетеня отток осуществляется преимущественно по нижней прямокишечной вене.

В подслизистой оболочке прямокишечное венозное сплетение развито особенно хорошо и состоит из клубков вен, расположенных соответственно на 3, 7 и 11 часах.

Участок слизистой оболочки прямой кишки, расположенный между пазухами прямой кишки и заднепроходно-кожной линией (linea anocutanea), называется геморроидальной зоной (zona haemorrhoidalis). Венозный отток из геморроидальной зоны осуществляется

по верхней прямокишечной вене (v. rectalis superior) в нижнюю брыжеечную вену (v. mesenterica inferior) и далее в воротную вену (v. portae). По средним прямокишечным венам (w. rectales media) во внутренние подвздошные вены ( v. illiaca interna) и по нижним прямокишечным венам (w. rectales inferior) во внутреннюю половую вену ( v. pudenda interna), а далее в систему нижней полой вены (v. cava inferior).

Лимфоотток от верхней части прямой кишки осуществляется по ходу верхней прямокишечной артерии в нижние брыжеечные лимфатические узлы (nodi lymphoidei mesenterici inferiores), от средней части прямой кишки — во внутренние подвздошные (nodi lymphoidei iliaci interni) и крестцовые (nodi lymphoidei sacrales) лимфатические узлы, от заднепроходного канала лимфа оттекает в паховые лимфатические узлы (nodi lymphoidei inguinales).

Иннервация прямой кишки осуществляется нижним подчревным (plexus hypogastricus inferior) и прямокишечным (plexus rectalis) сплетениями, получающими симпатические и чувствительные волокна в составе подчревных нервов (nru hypogastrici) и парасимпатические волокна от тазовых внутренностных нервов (пп. splanchnici pelvini). В иннервации заднепроходного канала принимает участие и половой нерв (п. риdendus), иннервирующий наружный сфинктер заднего прохода, слизистую оболочку заднепроходного канала и кожу промежности.

Функции прямой кишки: Основная функция этого отдела кишечника заключается в эвакуации каловых масс. Эта функция в большей мере контролируется сознанием и волей человека. Новыми исследованиями было установлено, что между прямой кишкой и внутренними органами и системами организма существует нейрорефлекторная связь, осуществляемая посредством коры головного мозга и нижних этажей нервной системы. Из желудка пища начинает эвакуироваться уже спустя несколько минут после еды. В среднем, от содержимого желудок освобождается через 2 часа. К этому времени первые порции химуса достигают баугиниевой заслонки. Через нее за сутки проходит до 4 литров жидкости. Толстая кишка человека за сутки обеспечивает всасывание около 3,7 литров жидкой части химуса. В виде каловых масс из организма эвакуируется до 250-300 грамм. Слизистая прямой кишки человека обеспечивает всасывание таких веществ: хлорид натрия, вода, глюкоза, декстроза, спирт, многих лекарственных средств. Около 40% от общей массы фекалий составляют непереваренные остатки пищи, микроорганизмы, продукты жизнедеятельности пищеварительного тракта. Ампулярная часть кишки выполняет функцию резервуара. В ней каловые массы и газы скапливаются, растягивают ее, раздражают интероцептивный аппарат кишки. Импульс от высших отделов центральной нервной системы достигает поперечнополосатой мускулатуры тазового дна, гладкой мускулатуры кишки и исчерченных волокон брюшного пресса. Прямая кишка сокращается, происходит поднятие заднего прохода, сокращение мышц передней брюшной стенки, диафрагмы тазового дна, расслабление сфинктеров. Это физиологические механизмы, обеспечивающие акт дефекации.

134. Рак прямой кишки: классификация, клиника, диагностика, виды хирургических вмешательств.

Смотри вопросы 127,128!!Есть понятие Колоректальный рак!

135. Кишечные свищи: классификация, клиника, лечение. Профилактика заболевания.

Кишечные свищи

Кишечный свищ — сообщение просвета кишки с поверхностью тела или с просветом другого полого органа.

⇐ Предыдущая 69 70 71 72 737475 76 77 78 Следующая ⇒

Последнее изменение этой страницы: 2018-04-12; просмотров: 253.

stydopedya.ru не претендует на авторское право материалов, которые вылажены, но предоставляет бесплатный доступ к ним. В случае нарушения авторского права или персональных данных напишите сюда...