Перитонит. Принципы лечения.

Показание — тяжесть физического состояния, превышающая значение 12 баллов по шкале APACHE II. Сроки подготовки к операции не должны превышать 1,5-2 ч.

Этапы:

· рационального доступа;

· удаления патологического содержимого и ревизии органов брюшной полости;

· выбора тактики ведения больного (установления необходимости этапного хирургического лечения);

· устранения источника перитонита (временного или постоянного);

· интраоперационной санации брюшной полости;

· купирования синдрома кишечной недостаточности;

· дренирования брюшной полости.

Рациональный доступ

Лучший доступ при распространённом перитоните — срединная лапаротомия, обеспечивающая возможность полноценной ревизии и санации всех отделов брюшной полости. Если распространённый гнойный или каловый перитонит выявлен только в процессе операции, выполняемой из иного разреза, то следует перейти на срединную лапаротомию.

Удаление патологического содержимого и ревизия органов брюшной полости

После вскрытия брюшной полости максимально полно удаляется патологическое содержимое — гной, кровь, жёлчь, каловые массы и т.д. Особое внимание обращают на места скопления экссудата — поддиафрагмальные пространства, боковые каналы, полость малого таза. Следующий этап — ревизия органов брюшной полости в целях выявления источника (или источников) перитонита. При условии стабильной гемодинамики больного этому может предшествовать введение в корень брыжейки тонкой кишки и под париетальную брюшину 150-200 мл 0,25% раствора прокаина (новокаина*). Поскольку в условиях перитонита гидравлическая травма брыжейки и инфицирование её ткани нежелательны, того же эффекта можно достичь простым введением 300-400 мл 0,5% раствора новокаина в брюшную полость. По результатам ревизии оценивают тяжесть перитонита, возможность одномоментной ликвидации его источника и состояние сил больного перенести необходимый объём операции.

Выбор дальнейшей тактики ведения больного. Установление показаний к этапному лечению перитонита

Технология выполнения первичной операции при распространённом перитоните в значительной мере определяется выбором дальнейшей тактики хирургического лечения: будет ли она проводиться в режиме релапаротомии «по требованию» или «по программе». В первом варианте выполняют максимально достаточный объём операции, рану послойно ушивают наглухо, выполняя полную реконструкцию брюшной стенки. При выраженном парезе кишечника и интраабдоминальной гипертензии возможно сшивание только кожи. Показания к повторной операции возникают в связи с прогрессированием интраабдоминального воспалительного процесса или его осложнениями. Во втором варианте операцию заканчивают лапаростомией с последующим выполнением заранее запланированных этапных ревизий и санаций брюшной полости (в этом варианте объём первичной хирургической «интервенции» может быть минимизирован).

Недостатки стандартной хирургической доктрины лечения перитонита в режиме «по требованию» заключаются в опасности неполной элиминации источника перитонита, поздней диагностике развившихся осложнений и несвоевременном принятии решения о необходимости повторного вмешательства. Именно эти предпосылки явились основанием для активного внедрения в клиническую практику комбинированных (этапных, программируемых или открытых) методов хирургического лечения. Выбор режима программируемых релапаротомии гарантирует абсолютный контроль и возможность своевременной коррекции состояния органов брюшной полости, но является достаточно дорогостоящим.

Традиционно показания к этапному хирургическому лечению перитонита определяют наличием следующих факторов или их сочетанием:

· распространённый фибринозно-гнойный или каловый перитонит;

· анаэробный перитонит;

· невозможность одномоментной ликвидации источника перитонита;,

· крайняя тяжесть состояния больного, исключающая выполнение операции одномоментно в полном объёме (более 16 баллов по шкале APACHE II);

· состояние лапаротомной раны, не позволяющее закрыть дефект передней брюшной стенки при послеоперационном перитоните (недостаток ткани или обширное нагноение);

· синдром интраабдоминальной гипертензии (внутрибрюшное давление выше 15 мм рт.ст.).

Окончательное решение о выборе дальнейшего хирургического лечения всегда принимают интраоперационно-по результатам оценки состояния органов брюшной полости с учётом тяжести состояния больного. В целях совершенствования и формализации показаний к применению этапных хирургических технологий многие клиники используют различные системы и алгоритмы интегральной оценки степени поражения органов брюшной полости и брюшины.

При кратковременном применении режим этапного хирургического лечения менее травматичен и более надёжен, чем режим «по требованию», часто предполагающий лозунги: «Всё и сразу» или «Любой ценой». Цена ошибки (превышение показаний к этапному хирургическому лечению перитонита) при условии своевременного её исправления — несколько большая частота раневых гнойных осложнений и большая стоимость лечения, но не увеличение летальности.