Дифференциальная диагностика

Дифференциальную диагностику при колоректальном раке следует проводить между следующими заболеваниями.

• Воспалительные заболевания толстой кишки: неспецифический язвенный колит и болезнь Крона.

• Дивертикулярная болезнь.

• Другие колоректальные опухоли: полипы, аденомы, карциноидные опухоли, лимфомы, мезенхимальные опухоли, метастатические опухоли других первичных локализаций.

• Геморрой.

• Опухоли малого таза: опухоли простаты, яичников, миомы матки.

• Синдром раздражённой толстой кишки.

Лечение

Основным принципом в лечении злокачественных опухолей толстой кишки является строгое соблюдение онкологического радикализма, в основу которого положено два кардинальных положения: достаточ но широкий объём удаляемых тканей и стремление к максимальному предотвращению диссеминации раковых клеток.

Хирургическое лечение

Рак ободочной кишки

Кровоснабжение и лимфоотток: кровоснабжение ободочной кишки осуществляется ветвями верхней и нижней брыжеечных артерий, которые в свою очередь делятся на подвздошно-ободочную, правую толстокишечную, среднюю толстокишечную, левую толстокишечную и сигмовидные артерии. Венозный отток от ободочной кишки осуществляется через нижнюю и верхнюю брыжеечные вены в систему воротной вены. Отводящие лимфатические сосуды ободочной кишки впадают в узлы, расположенные вдоль питающих артерий. К ним относят узлы слепой кишки и червеобразного отростка, узлы ободочнойсосуды идут к лимфатическим узлам, расположенным у стенки кишки, в брыжейке её, в желудочно-ободочной связке, большом сальнике, в области желудка, поджелудочной железы и селезёнки.

Хирургическое лечение рака ободочной кишки заключается в удалении сегмента кишки, несущей опухоль, его брыжейки и всех лим-фатических узлов и клетчатки, расположенных по ходу основных питающих сосудов. Объём резекции зависит главным образом от локализации опухоли:

при локализации опухоли в правой половине ободочной кишки должна выполняться правосторонняя гемиколэктомия с формированием илеотрансверзоанастомоза по типу конец в бок или конец в конец.

Одномоментно необходимо выполнить удаление правых отделов большого сальника. Такие операции, как резекция илеоцекального угла или правого изгиба, считаются онкологически неоправданными, так как они не соответствуют принципам абластики. При небольших опухолях средней трети поперечной ободочной кишки без поражения лимфатических узлов по ходу средней ободочной артерии применяют резекцию поперечной ободочной кишки. Если лимфатические узлы поражены, объём резекции расширяют: выполняют левостороннюю гемиколэктомию или даже субтотальную резекцию ободочной кишки.

Если опухоль расположена в левой половине ободочной кишки, начиная от листальной трети поперечной ободочной кишки и до проксимальной трети сигмовидной кишки, а у некоторых больных и при поражении средней трети сигмовидной кишки, следует выполнять левостороннюю гемиколэктомию с наложением трансверзосигмо- либо трансверзоректального анастомоза с перевязкой основного ствола нижней брыжеечной артерии. Резекцию левого изгиба ободочной кишки в качестве самостоятельной операции при опухолях не применяют. В зависимости от локализации опухоли в сигмовидной кишке возможны следующие варианты операции. Если опухоль расположена в проксимальной трети сигмовидной кишки, всегда целесообразно выполнять левостороннюю гемиколэктомию с формированием трансверзоректального анастомоза. В зависимости от размеров опухоли, расположенной в средней трети сигмовидной кишки, распространения злокачественного процесса по лимфатическим путям, общего состояния больного наряду с гемиколэктомией используют сегментарнуюь резекцию сигмовидной кишки, а также сигмоидэктомию — полное удаление сигмовидной кишки с формированием десцендоректального анастомоза. При локализации опухоли в дистальной трети сигмовидной кишки чаше выполняют дистальную резекцию сигмовидной кишки с формированием сигморектального анастомоза. Наряду с артериями сигмовидной кишки перевязывают верхнюю прямокишечную артерию. Реже производят гемиколэктомию с перевязкой ствола нижней брыжеечной артерии и формированием трансверзоректального анастомоза.

Основные принципы хирургии ободочной кишки остаются неизменными на протяжении многих лет. Прогресс в данной области онкологии связывают прежде всего с расширением показаний с комбинированным вмешательствам и различными вариантами адъювантного лечения.

Рак прямой кишки

 Кровоснабжение, иннервация и лимфоотток: кровоснабжение прямой кишки осуществляется одной непарной артерией — верхней прямокишечной артерией и двумя парными — средней прямокишечной (ветви внутренней подвздошной артерии) и нижней прямокишечной (ветви внутренней половой артерии). Верхняя прямокишечная артерия, являющаяся продолжением нижней брыжеечной артерии, — основной артериальный сосуд прямой кишки. Венозный отток от прямой кишки осуществляется через две венозные системы — нижней полой и воротной вены. От верхних 2/3 прямой кишки венозная кровь оттекает по верхним прямокишечным венам в нижнюю брыжеечную (система воротной вены), а от нижней трети — в систему нижней полой вены. Иннервация прямой кишки осуществляется симпатическими и парасимпатическими (двигательными и чувствительными) волокнами. Симпатические волокна, исходящие из нижнего брыжеечного и аортального сплетений, достигают прямой кишки либо по ходу верхней прямокишечной артерии, либо в составе обоих подчревных нервов, участвующих в образовании одноименных сплетений. Промежностный отдел прямой кишки иннервируется половым нервом, который содержит двигательные и чувствительные волокна. Отток лимфы из прямой кишки осуществляется по четырём основным направлениям. От анального канала лимфа оттекает либо в паховые, либо в регионарные лимфатические узлы, расположенные под собственной фасцией прямой кишки (узлы Герота). Из верхних отделов прямой кишки лимфа поступает в крестцовые лимфатические узлы; при этом от передних её отделов лимфа оттекает ещё и в подчревные коллекторы, а также в лимфатические узлы, расположенные вдоль верхней прямокишечной артерии. Таким образом, первое направление оттока лимфы — в паховые узлы (нижние отделы прямой кишки), второе — в верхние прямокишечные, третье — в крестцовые лимфатические узлы и четвёртое направление — в нижние подвздошные артериальные коллекторы. Современные анатомо-хирургические исследования показали, что при прорастании опухолью всех слоев кишечной стенки у 7—14% оперированных больных выявляется поражение лимфатических узлов за пределами фасциального футляра прямой кишки по ходу аорты, запирательных и подвздошных сосудов, получивших в литературе название апикальных. С точки зрения хирургической анатомии, прямая кишка подразделяется на три отдела: нижнеампулярный (от уровня перианальной кожи до высоты 6 см), среднеампулярный (от 7 до 11 см) и верхнеампулярный (от 12 до 18 см). Иногда выделяют и надампулярный (ректосигмоидный) отдел, за который принимают зону перехода прямой кишки в сигмовидную. Основным методом лечения рака прямой кишки является хирургический. В зависимости от расположения опухоли и её распространённости выполняют следующие основные операции. При опухолях, локализующихся в ректосигмоидном и верхнеампулярном отделе прямой кишки, операцией выбора является чрезбрюшная (или передняя) резекция прямой кишки. При выполнении этой операции в настоящее время используют сшивающие аппараты, как отечественные, так и зарубежные. При раке среднеампулярного отдела прямой кишки операцией выбора является брюшно-анальная резекция прямой кишки с низведением в анальный канал сигмовидной и других отделов ободочнойкишки.

• При раке нижнеампулярного отдела прямой кишки и анального канала обычный объём операции — брюшно-промежностная экстирпация прямой кишки с формированием одноствольной сигмостомы в левой подвздошной области.

Местный рецидив — одна из самых частых неудач как хирургического, так и комбинированного метода лечения рака прямой кишки, приводящий, как правило, к неизбежно фатальному результату. По данным разных авторов, частота местного рецидива может колебаться от 25 до 50%, что не являлось необычным в 1970—1980-е годы. Именно в это время очень активно стали развиваться две стратегии, направленные на уменьшение числа местных рецидивов рака прямой кишки. Первая — совершенствование техники хирургического лечения, а именно тотальной мезоректальной эксцизии. Вторая — развитие и совершенствование методов адъювантной радиотерапии. Достаточно длительное время две эти стратегии развивались параллельно друг другу, обретя как сторонников, так и противников каждого из этих методов. Тотальная мезоректумэктомия, предложенная и широко популяризированная Хилд, подразумевает полное удаление лимфоваскулярного пакета прямой кишки, окружённого мезоректальной фасцией. При использовании данной методики ряду авторов удалось снизить частоту местного рецидива до 5%. Методика тотальной мезоректумэктомии к началу нашего столетия стала ≪золотым стандартом≫ хирургического лечения рака нижне- и среднеампулярного отделов прямой кишки во многих странах Западной Европы. Параллельно с целью снижения частоты местных рецидивов и, в конечном итоге, увеличения выживаемости были проведены рандомизированные исследования, изучавшие различные режимы лучевой терапии. Преимуществом предоперационой лучевой терапии является возможность девитализировать клетки опухоли в параректальной ткани и тем самым уменьшить вероятность диссеминации жизнеспособных клеток во время резекции. Кроме того, до операции клетки опухоли, скорее всего, более оксигенированы и, значит, более чувствительны к облучению, чем после операции. Другим преимуществом является достижение регрессии опухолей дистальных отделов прямой кишки, для которых отступ весьма ограничен. Тем самым становится возможным выполнять больше сфинктерсохраняющих операций. При операциях по поводу рака прямой кишки общепринятой во всех передовых клиниках мира является предоперационная лучевая терапия. По стандартной методике её проводят коротким курсом по 5 Гр ежедневно, 5 сеансов, до суммарной очаговой дозы 25 Гр. Существенным преимуществом послеоперационной лучевой терапии является отсутствие излишнего облучения при неадекватном предоперационном стадировании опухоли.

Лимфогенное метастазирование служит одной из частых причин развития локо-регионарных рецидивов после операций по поводурака прямой кишки. Вот почему система лимфооттока всегда рассматривалась как одна из главных мишеней, воздействие на которую могло бы улучшить отдалённые результаты лечения рака прямой кишки. Основные зоны регионарного метастазирования рака прямой кишки были определены Майлзом ещё в 1908 г. Таканаши и соавт. предложили выделить несколько вариантов лимфаденэктомии в зависимости от её объема: ограниченную лимфаденэктомию, стандартную лимфаденэктомию и расширенную лимфаденэктомию. При ограниченной лимфаденэктомии удаляют параректальные лимфатические узлы по ходу верхней прямокишечной артерии и по ходу основного ствола нижней мезентериальной артерии (промежуточные). При стандартной лимфаденэктомии кроме вышеперечисленных лимфатических узлов удаляют также лимфатические узлы в месте отхождения нижней мезентериальной артерии от аорты (главные или апикальные). При расширенной лимфаденэктомии производят высокую перевязку нижней мезентериальной артерии (у места отхождения от аорты), после чего отсепаровывают париетальную фасцию с клетчаткой и лимфатическими сосудами от аорты, нижней полой вены и общих подвздошныхсосудов; кроме того, производят иссечение латеральных лимфатических коллекторов, включая удаление лимфатических узлов из области запирательных отверстий. Школы западных и японских хирургов придерживаются двух противоположных точек зрения: в Японии расширенную лимфаденэктомию с латеральной лимфодиссекцией активно практикуют вот уже несколько десятилетий, в Западной Европе и США от неё практически отказались. Активным сторонником расширенной аортоподвздошно-тазовой лимфаденэктомии с латеральной лимфодиссекцией при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки является Государственный научный центр колопроктологии в Москве. По их данным, частота метастазирования по латеральному пути для больных, перенёсших расширенную аортоподвздошно-тазовую лимфаденэктомию при раке нижнеампулярного отдела прямой кишки, составила 25%. Выполнение нервоеохраняющих операций при этой методике позволяет значительно уменьшить количество послеоперационных осложнений.

Химиотерапия колоректального рака.Колоректальный рак является относительно резистентной к воздействию цитостатиков опухолью. Новые препараты, обладающие противоопухолевой активностью при колоректальном раке: иринотекан, производное платины IIIпоколения оксалиплатин, ралтитрексид, а также новые пероральные фторпиримидины, например капецитабин. Высокий процент резистентности к традиционной химиотерапии среди больных колоректальным раком требует подбора препаратов 2-й линии. Одним из таких резервных препаратов является иринотекан. Данный препарат относится к новой группе цитостатиков, а именно представляет собой селективный ингибитор топоизомеразы-1. Достоинством препарата является эффективность в отношении опухолей с фенотипом множественной лекарственной устойчивости. При колоректальном раке препарат применяют в дозе 350 мг/м2 1 раз в 3 нед. Эффективность препарата, по данным различных авторов, составляет 15-32%. Другим способом преодоления лекарственной устойчивости явля- ется разработка различных комбинаций химиопрепаратов. Одной из таких комбинаций является сочетание фторурацила с оксалиплатином. Показано, что применение оксалиплатина в дозе 130 мг/м2 в сочетании с фторурацилом в дозе 200—300 мг/м2 (либо фторурацил 375 мг/м2 + кальция фолинат 100 мг/м2) по соответствующей схеме у больных с метастатическим колоректальным раком, ранее леченных ирезистентных к фторурацилу, позволило добиться частичной ремиссии у 33% больных, а ещё у 33% достигнуть стабилизации процесса. При этом не наблюдалось значительного увеличения токсичности. Следует отметить, что среди больных, получавших только оксалиплатин не было отмечено ни одного ответа. Имеются данные о применении этой комбинации и у больных первичным колоректальным раком. Эффективность этой схемы достигает, по данным некоторых авторов, 45%. В настоящее время изучают целесообразность использования таргетных (target — мишень) препаратов в комбинированной и монотерапии при метастатическом колоректальном раке. Наиболее перспективными мишенями представляются рецепторы ростовых факторов — эпидермального и сосудистого эндотелиального факторов роста. В настоящее время для лечения рака толстой кишки зарегистрированы два таких препарата — цетуксимаб (Эрбитукс*) и бевацизумаб. Лечением больных колоректальным раком, безусловно, должны заниматься высококвалифицированные специалисты. Только при условии совместной работы хирургов, радиологов, химиотерапевтов, а также врачей других специальностей возможны правильная постановка диагноза и выбор оптимального метода лечения.