Открытая травма живота: классификация, клиника, принципы диагностики и лечения.

Травма живота – это нарушение анатомической целостности или функционального состояния тканей или органов брюшной полости, забрюшинного пространства и таза, вызванное внешним воздействием

КЛАССИФИКАЦИЯ:

Открытая травма (раны) - колотые, резаные, рубленые, рваные, ушибленные и их сочетания, огнестрельные (пулевые, осколочные, минно-взрывные)

а - Непроникающая в брюшную полость (без повреждения париетального листка брюшины). Ее подразделяют на:

• без повреждения органов брюшной полости;

• с повреждением органов брюшной полости (одиночные или множественные) – это повреждение полых органов, повреждение паренхиматозных органов, повреждение сосудов.

б - Проникающая в брюшную полость (при повреждении париетального листка брюшины). Ее также подразделяют на травмы без повреждения и с повреждением органов брюшной полости.

КЛИНИКА

1) Жалобы - боли в ране или в животе различной локализации, интенсивности и иррадиации. При повреждении печени боли отдают в надплечье справа, при травме селезенки – слева; сухость языка, тошнота, рвота, задержка газов, отсутствие стула, затруднение при мочеиспускании; головокружение, потемнение в глазах – признаки острой анемии.

2) Общий осмотр: бледность; холодный пот; частое поверхностное дыхание; частый (более 100) пульс слабого наполнения; низкое АД (менее 100);

сухость языка; макрогематурия – признак кровотечения, обусловленное травмой почки; вздутие живота: при проникающем ранении живота оно может означать повреждение печени, селезенки или магистрального сосуда; вздутие живота, асимметрия, исчезновение дыхательных экскурсий передней брюшной стенки наблюдаются у пострадавших с разлитым гнойным перитонитом, доставленных более чем через 12 часов после травмы полых органов; прямые признаки травмы – раны, ссадины, кровоподтеки, кровоизлияния. При проникающих ранениях находят входное и выходное отверстия, перед рентгенографией отмечают их скрепками для бумаг.

При наличии раны, выпадение из раны внутренних органов и тканей, истечение из раны кишечного содержимого, желчи, мочи с соответствующим окрашиванием повязки и запахом. Косвенные признаки проникающего ранения: симптомы общей кровопотери, интоксикации и перитонита, а также пневмоперитонеум (исчезновение печеночной тупости при перкуссии), гидроперитонеум (притупление в отлогих местах), которые выявляются при перкуссии живота.

3) Пальпация и перкуссия живота: при пальпации отмечают объемные образования, болезненность, напряжение мышц передней брюшной стенки, крепитацию над костями таза и нижними ребрами; диффузное напряжение мышц передней брюшной стенки и болезненность ее при пальпации. Положительные симптомы раздражения брюшины.укорочение перкуторного звука в боковых отделах живота указывает на скопление в брюшной полости жидкости;

4) Аускультация живота:

Отсутствие перистальтических шумов при одновременном отсутствии резкого вздутия указывает на травму внутренних органов. Отсутствие кишечных шумов в течение 5 мин – показание к диагностической лапаротомии.

5) Ректальное исследование: если кровь выделяется из заднего прохода, для выявления повреждений прямой кишки проводят ректороманоскопию.

6) Назогастральный зонд и мочевой катетер. Присутствие крови в полученной жидкости – признак повреждения верхних отделов ЖКТ или мочевых путей.

7) Лабораторные исследования - лейкоцитоз свыше 20 в отсутствие признаков инфекции говорит о значительной кровопотере или о разрыве селезенки; повышение активности сывороточной амилазы – признак повреждения поджелудочной железы или разрыва кишки; повышение активности сывороточных аминотрансфераз характерно для повреждения печени; гематурия у больных с травмами почек.

8) Первичная хирургическая обработка с ревизией раны.

9) Вульнерография – контрастная рентгенография раневого канала. При проникающем ранении контрастное вещество попадает в брюшную полость, растекаясь между петлями кишечника и вызывая болевые ощущения. При непроникающем ранении контраст в виде озера скапливается в мягких тканях.

10) УЗИ –наличие жидкости в брюшной полости указывают на повреждение органов.

11) КТ – диагностика повреждений паренхиматозных органов, аорты, очагов кровоизлияний в брюшной полости и забрюшинном пространстве. \

12) Экскреторная урография.

13) Контрастная цистография.

14) Уретрография – для диагностики повреждений мочеиспускательного канала.

15) Ангиография – для диагностики повреждений крупных сосудов.

16) Лапароцентез «шарящим» катетером или диагностический перитонеальный лаваж – позволяет обнаружить гемоперитонеум, содержимое полых органов, истекающих в брюшную полость при их повреждении (кишечное содержимое, желчь, моча).

17) Диагностическая лапароскопия

Тактика лечения – провести первичную хирургическую обработку с ревизией раны под местной анестезией и в случае обнаружения проникающего ранения перейти к диагностической лапаротомии под общей анестезией. Коррекция жизненно-важных функций (дыхание, кровообращение), проведение противошоковых мероприятий. Немедленная госпитализация в хирургический стационар.

При появлении симптомов раздражения брюшины и при исчезновении кишечных шумов необходима операция.

Предоперационная антибиотикопрофилактика в виде 1 дозы антибиотиков с широким спектром действия против аэробной и анаэробной флоры.

Переливание компонентов крови, под контролем анализов крови и с учетом объема кровопотери.

Медикаментозное лечение:

противошоковая, инфузионно-трансфузионная терапия.

• Морфина гидрохлорид при травматическом шоке;

• Натрия хлорид 0,9%.