Клиника, диагностика и лечение острого парапроктита.

Клиника острого парапроктита:

1)болевой синдром: интенсивные боли в области прямой кишки, промежности, усиливаются при движении и дефекации, нарастают до пульсирующих и дергающих. При прорыве гнойника боли значительно регрессируют;

2)синдром воспаления: повышение температуры тела до гектических цифр, озноб, слабость, головная боль, нарушения сна. При прорыве гнойника наблюдается снижение температуры и улучшение общего состояния больного. В OAK лейкоцитоз со сдвигом влево, ускоренная СОЭ

3)могут возникнуть тенезмы, запор, дизурия;

4) при наружном осмотре выявляется гиперемия, отечность, выбухание кожи на стороне поражения, резкая болезненность на стороне поражения;

5) при пальцевом исследовании резкая болезненность, наличие на одной из стенок инфильтрата; (флюктуация)

6) патологические выделения из прямой кишки при прорыве гнойника.

В течении острого парапроктита выделяют четыре стадии:

1) продромальную; 2) образования инфильтрата; 3) формирования абсцесса; 4) спонтанного прорыва абсцесса наружу, в прямую кишку или во влагалище с последующим образованием длительно незаживающего свища.

Заболевание обычно начинается остро с признаков общего и местного воспалит процесса. Отмечаются повышение t тела, потеря аппетита, снижение работоспособности, угнетенное состояние НС, изменения в периферической крови (лейкоцитоз со сдвигом влево, увеличенная СОЭ). Появляется боль в обл заднего прохода, прямой кишки, нарушается дефекация (запоры или, наоборот, поносы), задерживается мочеиспускание.

Подкожный (подкожно-подслизистый) парапроктит. Хар-ся внезапным повышением t тела до 39 °С с одновременным появлением сильной боли в обл заднего прохода, усиливающейся при дефекации, в положении сидя, при ходьбе. В постели больные лежат на здоровой стороне с приведенными к животу коленями, реже принимают коленно-локтевое положение. При локализации гнойника спереди от прямой кишки появл дизурические расстройства. В п/к клетчатке или под слизистой оболочкой у края анального отверстия образуется болезненный инфильтрат с флюктуацией в центре. Дальнейшее прогрессирование гнойного воспаления приводит к прорыву гнойных затеков в ишиоректальную ямку или к самопроизвольному вскрытию абсцесса ч/з кожу.

Подслизистый парапроктит. М/т располагаться в любом отделе прямой кишки и имеет скудную клинику: гипертермия, чувство тяжести, тупые пульсирующие боли в нижних отделах прямой кишки, усиливающиеся при дефекации.

При пальцевом исследовании под слизистой оболочкой находят гладкие, эластичные с четкими контурами болезненные образования. Подслизистый парапроктит самопроизвольно опорожняется в просвет прямой кишки.

Ишиоректальный (седалищно-прямокишечный) парапроктит. Воспалит процесс в седалищно-прямокишечной ямке сопровождается появлением тяжести, ноющей боли в глубине промежности, кот позднее становится пульсирующей и усиливается во время дефекации. Выражены общие симптомы воспаления. Местно находят болезненный инфильтрат в области пораженной ягодицы.

При пальцевом ректальном исследовании на стороне поражения ощущаются инфильтрация и болезненность стенки кишки, выбухание в ее просвет. В центре воспалительного образования часто определяется зона размягчения. Седалищно-прямокишечные абсцессы опорожняются наружу ч/з п/к клетчатку и кожу анальной области.

Пельвиоректальный (тазово-прямокишечный) подбрюшинный парапроктит. Развивается постепенно и протекает очень тяжело. Вначале появляются чувство тяжести, давления в тазу, тупая боль, усиливающаяся при дефекации и иррадиирующая в низ живота (при расположении гнойника на границе с брюшной полостью и реактивном воспалении брюшины), в области ягодиц, крестца, в мочевой пузырь. Дизурические расстройства, боль в конце мочеиспускания. Диагноз м. б поставлен при глубоком пальцевом исследовании и ректороманоскопии, во время кот находят высоко расположенный болезненный инфильтрат.

Позадипрямокишечный (ретроректальный) парапроктит. Вначале протекает бессимптомно, но затем появляются тяжесть в прямой кишке, ноющая боль в зоне копчика, усиливающаяся во время дефекации, ходьбы, при сидении, давлении на кожу между вершиной копчика и анальным каналом. Боль распространяется на промежность, бедра.

С помощью пальцевого исследования, осмотра прямой кишки в ректальных зеркалах находят на задней стенке, чаще сбоку, болезненное эластичное округлое образование.

Диагностика

1. Анамнез.2. Жалобы и клиническая картина3Ректороманоскопия, аноскопия.4. При наличии свища зондирование свищевого хода.5. Фистулография.6. Контрастирование метиленовым синим.

Лечение острого парапроктита т/о хирургическое. Вид анестезии играет важную роль. Необходимы полное обезболивание и хорошая релаксация. Чаще всего применяются внутривенный наркоз, перидуральная анестезия, масочный наркоз.

Основные задачи радикальной операции — обязательное вскрытие гнойника, дренирование его, поиск и нахождение пораженной крипты и гнойного хода, ликвидация крипты и хода. Если ликвидировать связь с кишкой, м/о рассчитывать на полное выздоровление пациента.

В ситуации, когда гнойный ход располагается экстрасфинктерно или лок-ся в толще мышцы наружного сфинктера и рассечение его в просвет кишки опасно из-за возможности получить недостаточность сфинктера, м/о применить лигатурный метод. Смысл использования лигатуры в том, что при поэтапном затягивании она постепенно рассекает гнойный ход в просвет кишки.

Радикальные операции при остром парапроктите:

1. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и рассечение гнойного хода в просвет кишки;

2. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты и сфинктеротомия;

3. вскрытие и дренирование абсцесса, иссечение пораженной крипты, проведение лигатуры;

4. вскрытие и дренирование абсцесса, отсроченное иссечение пораженной крипты и перемещение лоскута слизистой оболочки кишки для прерывания путей инфицирования из просвета прямой кишки.