Этап (А) – обследование внеротовой области головы

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Тюменская государственная медицинская академия»

Министерства здравоохранения Российской Федерации

(ГБОУ ВПО ТюмГМА Минздрава России)

Кафедра терапевтической стоматологии

\

Занятие1.1.2

Обследование пациентов с некариозными поражениями твердых тканей зубов.

Курс «Кариесология и заболевания твёрдых тканей зубов»

Методические указания к занятию для студентов

Тюмень, 2013

Составитель: ассистент кафедры терапевтической стоматологии Орлова Е.С.

Методическая рекомендация к занятию для студентов составлена на кафедре терапевтической стоматологии (заведующая кафедрой - к.м.н., доцент Нагаева М.О.) на основании требований Государственного образовательного стандарта высшего профессионального образования по специальности 060201 «Стоматология» (2012г.), учебного плана (2012г.), рабочей программы по курсу «Кариесологии и заболеваниям твердых тканей зубов».

Утверждено на заседании кафедры терапевтической стоматологии и стоматологии детского возраста

«___» ______ 2013г.

Модульная единица 1.1«Некариозные поражения зубов. Определение, классификация»

Занятие 1.1.2

1. Тема занятия :

«Обследование пациентов с некариозными поражениями твердых тканей зубов»

Значение изучения темы

Некариозные поражения твердых тканей зубов характеризуются многообразием клинических форм и, в то же время, схожестью некоторых симптомов. Кроме того, клинические проявления большей части некариозных поражений на ранних стадиях имеют много общего с симптоматикой кариеса. Всё это затрудняет их дифференциальную диагностику.. Правильная интерпретация результатов основных и дополнительных методов диагностики позволяет поставить предварительный и окончательный диагноз и составить план лечения.

3. Цель занятия:

Цель занятия (цель изучения темы): знать основные этапы обследования пациента с некариозными поражениями и уметь в дальнейшем применить эти знания на практике с целью дифференциальной диагностики некариозных поражений твердых тканей зуба.

Для этого надо:

1.Овладеть методикой сбора анамнеза жизни и болезни пациента с некариозными поражениями твердых тканей зуба.

2.Ознакомиться с медицинской документацией и правилами ее заполнения.

3.Изучить основные принципы составления плана лечения

4.План изучения темы 

Самостоятельная работа студентов

А) Вопросы базовых дисциплин, необходимых для усвоения данной темы.

1.Формирование органов челюстно-лицевой области.

2.Эмбриогенез и анатомическое строение зубов.

3. Классификации некариозных поражений

4. Аспекты дифференциальной диагностики некариозных поражений

5. Основные и дополнительные методы обследования стоматологического больного

6.Основные правила заполнения первичной медицинской документации и принципы составления плана лечения

Б) Задание на проверку и коррекцию исходного уровня знаний

01. При пятнистой форме флюороза предпочтительно проводить

1) покрытие композитами

2) отбеливание эмали с последующей реминерaлизующей терапией

3) фторлак

02. Одиночные поражения при флюорозе

1) отсутствуют

2) возможны

3) встречаются всегда

03. Факторы, способствующие возникновению клиновидного дефекта

1) употребление кислых продуктов

2) усиленная чистка зубов жесткой зубной щеткой

3) высокоабразивные средства гигиены полости рта

4) уменьшение количества фтора в питьевой воде

5) обнажение шеек зубов

6) бруксизм

7) микрофлора зубного налета

04. Факторы возникновения эрозии эмали

1) употребление кислых продуктов

2) усиленная чистка зубов жесткой зубной щеткой

3) высокоабразивные средства гигиены полости рта

4) уменьшение количества фтора в питьевой воде

5) обнажение шеек зубов

6) бруксизм

7) микрофлора зубного налета

05. Эрозии твердых тканей зубов располагаются

1) только на вестибулярной поверхности

2) на всех поверхностях зубов

3) только на жевательной поверхности

016. Эрозии твердых тканей имеют форму

1) клина

2) блюдца

07. Реминерализующая терапия эффективность пломбирования эрозий твердых тканей

1) повышает

2) не повышает

08. Гиперэстезиятвердых тканей зубов наблюдается при

1) эрозии эмали

2) стирании тканей зуба

3) кислотном некрозе

4) гипоплазии

09. Клинические признаки патологии (установите соответствие)

1) убыль ткани в области шейки в форме клина,

 а) клиновидный

распространяется на цемент и дентин корня дефект

2) дефект блюдцеобразной формы

 б) эрозия

с округлыми очертаниями на

вестибулярной поверхности коронки

010. Профилактика клиновидного дефекта включает в себя

1) ограничение в пищевом рационе плодов цитрусовых

2) полоскание полости рта щелочными растворами

3) применение мягкой зубной щетки

4) применение фторсодержащих зубных паст

5) применение фторсодержащих таблеток

6) ограничение в пищевом рационе продуктов, богатых углеводами

в) Структура содержания темы(логико-дидактическая структура темы).

Основные понятия и положения темы

ПЕРВИЧНЫЙ ОСМОТР СТОМАТОЛОГИЧЕСКОГО БОЛЬНОГО

Проведение обследования пациента начинается со сбора данных анамнеза и жалоб.

Анамнез жизни открыть

Сбор данных анамнеза жизни включает:

1 .Аллергологический анамнез.

В первую очередь регистрируются заболевания, ограничивающие возможность осуществления анестезии.

· Аллергические реакции (пищевая аллергия, бытовая и др.)

· Лекарственная аллергия

· Непереносимость местных анестетиков

При подозрении на аллергию пациент направляется в клинику для проведения РДТК – реакция дегенерации тучных клеток.

2.Регистрируется общее развитие, состояние пациента, имеющиеся и перенесенные заболевания.

С этой целью проводится опрос по следующей схеме:

· Детство и юность.

Развитие в раннем воз­расте: возраст, в котором начал ходить и говорить, отклонения в раз­витии.

Школьный период: в каком возрасте поступил в школу, как учился, сколько классов и когда окончил. Особенности физического развития в юношеском возрасте.

· Трудовой период.

Профессиональное обучение: ПТУ, техникум, институт. Совмещал ли работу с учебой. Служба в Советской Армии.

Начало трудовой деятельности (со скольких лет). Профессия, долж­ность, характер работы (умственная, физическая) и условия труда (в помещении, на открытом воздухе, вечерние и ночные смены, команди­ровки, работа в условиях дефицита времени, взаимоотношения с сотруд­никами и психологический микроклимат в коллективе и т. п.). Как из­менялись характер и условия труда на протяжении всей жизни. Вредное ли производство. С какого возраста на пенсии. Причины ухода на пен­сию.

Участие в Великой Отечественной войне.

3.Бытовой анамнез. Условия жизни.

· Место рождения. Перемены места жительства (город, сельская мест­ность, климатические условия). Жилищные условия (коммунальные удобства). Взаимоотношения с членами семьи и проживающими соседями по квартире.

· Питание (регулярность в приеме пищи, наклонности в питании, употребление жидкости, напитков). Периоды нарушения питания в те­чение жизни и характер этих нарушений (недостаточность, однообра­зие, нерегулярность, еда всухомятку).

· Отдых после работы и во время отпуска (продолжительность, ре­гулярность, достаточность). Занятие физкультурой, спортом.

·  Вредные привычки. Курение, употребление спиртных напитков, наркотиков. Наличие признаков хронического алко­голизма (разби­тость, головная боль, плохой сон, сердцебиение, дрожание рук).

· Перенесенные заболевания. Какие заболевания перенес, начиная с детского возраста. Какие имеет хронические заболевания, когда бывают чаще обострения. Какие принимает лекарственные препараты. Ранения, контузии, операции. Имеется ли группа инвалидности, какая, по какому заболеванию. Психические травмы и конфликтные ситуации в течение жизни.

· Обращался ли за стоматологической помощью (когда, по поводу каких заболеваний или состояний). Характер и эффективность врачеб­ной стоматологической помощи. Осложнения в течение стоматологи­ческих заболеваний или в процессе оказания стоматологической по­мощи.

 Можно использовать специальные вопросники или анкеты. Желательно чтобы пациент удостоверил подписью полноту и правильность сведений о себе (Приложение 3).

Анамнез заболевания

    Заключается в опросе пациента о жалобах в челюстно-лицевой области. Записи в медицинскую карточку врач-стоматолог делает со слов больного.

1 шаг - Жалобы со слов пациента (причина настоящего обращения):

1. на зубную боль;

2. на отломы или выпадения пломб, плохо функционирующие протезы, эстетические дефекты, затрудненное откусывание и разжевывание пищи;

3. на плохое гигиеническое состояние полости рта (неприятный запах изо рта, кровоточивость десен).

Задавая целенаправленные вопросы пациенту, врач-стоматолог уточняет и направляет изложение пациентом своих жалоб для постановки правильного диагноза по предлагаемой схеме:

а) время появления;

б) быстрота появления (развития);

в) постоянство или периодичность;

г) сила (выраженность);

д) характер (качественные свойства);

е) условия возникновения.

Характеристика жалоб пациента врачом-стоматологом:

- ответ на вопрос о начале и продолжительности зубных болей позволяет приблизительно разделить их на острые и хронические.

- пульсирующая боль свидетельствует о проходящих в пораженных зубах гнойных воспалительных процессах, при этом применение холода часто снижает интенсивность боли.

- тупые боли и чувствительность при накусывании указывают на поражение периодонтальной связки.

- боли от холодного, от химических раздражителей (например, от сладкого за счет изменения осмотического давления) – говорят о наличии кариозного процесса.

 2 шаг - Врач просит рассказать больного о том, как развивалось заболевание.

При этом необходимо расспросить стоматологического больного:

· о самых ран­них проявлениях болезни,

· о сроках, когда, по мне­нию больного, началось заболевание,

·  с чем связывается заболевание (возможные причины его возникнове­ния),

· о течении болезни— менялись ли болезненные ощущения (усиливались, ослабевали, оставались без измене­ния).?

· чувствовал ли себя совершенно здоровым до указанной даты заболевания?

·  куда обращался, какие проводились ис­следования, их результаты? Какой был установлен диагноз? Чем лечили, с каким эффектом?.

· При обследовании стоматологического больного эксперты Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) рекомендуют следующий подход:

· Обследование включает три этапа:

·  I этап - (А) внеротовая область головы и шеи;

· II этап - (В) околоротовые и внутриротовые мягкие ткани;

· III этап - (С) зубы и ткани периодонта.

Этап (А) – обследование внеротовой области головы

И шеи (Приложение 4)  

Этот этап обследования включает в себя 4 шага:

Шаг (А) 1 - Внешний осмотр ЧЛО:

· Осматриваются голова (форма – правильная, ассиметрия, размер- среднего размера, крупная, микроцефалия).

· Лицо (продолговатое, овальное, округлое, относительная симметричность лица в вертикальной и сагитальной плоскостях).

1 тип лица и зубов - квадратная

2 тип лица и зубов - коническая

3 тип лица и зубов - овальная

· Шея (обычной формы, деформированная, средней длины, удлиненная, короткая).

При осмотре кожных покровов обращают внимание на:

· цвет (бледность, гиперемия, цианоз, желтушность);

· наличие врожденных изменений (невусы, гемангиомы);

·  на элементы поражения (рубцы, шрамы, изъявления, высыпания, свищевые отверстия, новообразования. Их расположение, характер отделяемого из них);

· отмечают тургор, цвет, эластичность, влажность кожных покровов. Выраженность носогубных и подбородочной складок;

· при наличии ассиметрии лица следует отметить, за счет чего она определяется (отек, инфильтрация, образование и др.).

Характеристика

 клинических изменений внеротовой области головы и шеи:

Конфигурация лица.

Может меняться при некоторых эндокринных заболеваниях, в частности при микседеме (слизистый отек), акромегалии. При гиперфункции щитовидной железы (базедова болезнь) отмечается выпячивание глазного яблока (экзофтальм), увеличение щитовидной железы (зоб). Возможна отечность при нефрите, заболеваниях сердечно-сосудистой системы, при аллергических состояниях(отек Квинке).

Цвет кожи .

Зависит не только от количества гемоглобина крови, но также и от индивидуально различной просвечиваемости наружных слоев кожи пациента. Поэтому в большинстве случаев степень окраски слизистых оболочек (глаз, полости рта) служит лучшим показателем степени анемии, чем цвет кожи. Помимо анемии, бледность кожи наблюдается при болезнях почек. Бледность почечных больных обусловлена не только почечной анемией, но также и отеком кожи и особенно плохим кровоснабжением ее. Кожа при этом теплая в отличие от бледной, отечной и холодной кожи больных с заболеванием сердца.

Резкое покраснение кожи и слизистой оболочки при полицитемии (увеличение числа эритроцитов) сопровождается расширением сосудов слизистых оболочек. Издавна известно покраснение лица при алкоголизме, которое обусловливается умеренной полицитемией и частично расширением сосудов (нелекомпенсированный цирроз печени).

Цианоз лица, губ, слизистых оболочек следует разделять на истинный и ложный.

Истинный цианоз появляется в тех случаях, когда в крови находится значительный процент восстановленного гемоглобина, а также при длительном приеме и в больших дозах определенных химических лекарственных веществ (сульфаниламиды, фенацетин, антифебрин, нитриты, производные анилина, висмута нитрат основной, анальгетики). Истинный цианоз как симптом полиглобулии наблюдается при врожденных и приобретенных пороках сердца, при легочной недостаточности (эмфизема легких, бронхоэктазы и др.).

Ложный цианоз наблюдается при отложении в коже и слизистых оболочках производных серебра и золота.

Кожные покровы и слизистые оболочки с желтым окрашиванием или оттенком наблюдаются при заболеваниях печени, гемолитической и пернициозной анемиях, хронических энтероколитах, затяжных септических состояниях, у больных раком и др.

Пигментная маска, или гиперпигментация вокруг глаз в виде очков, наблюдается преимущественно у женщин и часто носит семейный характер. Однако гиперпигментация может наблюдаться при циррозе печени, тиреотоксикозе. Пигментацией кожи часто сопровождается беременность. Значительная пигментация кожи наблюдается при некоторых заболеваниях: железодефицитной анемии, аддисоновой болезни, гемохроматозе, лимфогранулематозе, овариальных дисфункциях (после лечения массивными дозами гормонов), авитаминозах РР, В, и др.

Например:

1.Кожа бледно – розовой окраски, чистая или без видимых патологических изменений (если на коже лица имеется косметика). Имеется легкая физиологическая ассиметрия, лицо округлой формы, носогубные и подбородочные складки умеренно выражены, линия смыкания губ без напряжения, углы симметричны, профиль выпуклый. Нижняя треть лица пропорциональна средней и верхней трети, или,

2. Цвет кожи бледно-розовый, уверенной влажности, тургор достаточный, эластичность обычная. Определяются несколько постоперационных рубцов длиной до 3 см на верхнем веке слева, шириной не более 1 см, бледно-розовой окраски, не спаянные с подлежащими тканями.

3.Конфигурация лица изменена за счет наличия в подбородочной области участка инфильтрации размером 4*5 см, или, лицо асимметрично за счет слабовыраженного коллатерального отека мягких тканей щечной и околоушной области слева.

4.Голова правильной формы, среднего размера. Лицо округлое. Ассиметрия лица справа за счет наличия коллатерального отека щечной области. Нижняя треть лица укорочена относительно средней и верхней частей за счет снижения высоты прикуса. Шея короткая. Цвет кожи смуглый за счет загара. Кожа средней влажности, тургор и эластичность соответствуют возрасту. В области угла рта справа имеется округлое, выступающее над кожей до 0,3 см новообразование темно-коричневого цвета, диаметром 0,7 см.