Вопрос Неврастения. Патогенез, клиника, динамика, терапия.

Неврастения (астенический невроз, невроз истощения) проявляется в первую очередь астеническим синдромом. Важ­нейшим проявлением этого синдрома бывает сочетание раздра­жительности с повышенной утомляемостью и истощаемостью. Больные чрезвычайно чувствительны к внешним воздействиям и ощущениям со стороны внутренних органов: плохо перено­сят громкие звуки и яркий свет, перепады температуры; жа­луются на то, что они «чувствуют, как бьется сердце», «рабо­тает кишечник». Их часто беспокоят головные боли, сопро­вождающиеся чувством напряжения, пульсации, шумом в ушах. Больные по ничтожному поводу расстраиваются до слез, обидчивы. Сами сожалеют о том, что не могут сдерживать своих реакций. Резко снижается работоспособность, больные жалуются на снижение памяти, интеллектуальную несостоятельность.

Важным симптомом является расстройство сна: на­блюдаются трудности при засыпании, поверхностный сон с множеством сновидений, утром больные испытывают сонли­вость, сон не приносит отдыха. Усталость в утренние часы может сменяться хаотичным стремлением наверстать упущен­ное днем, что в свою очередь приводит к быстрому утомле­нию. Нетерпимость, раздражительность больных становится причиной конфликтов с родными и близкими, ухудшающих самочувствие пациентов.

Больные неврастенией часто обращаются к терапевтам, не­вропатологам, сексопатологам с жалобами на перебои в рабо­те сердца, вегетативную лабильность, снижение либидо, им­потенцию.

Среди больных неврастенией преобладают женщины и мо­лодые люди, начинающие самостоятельную жизнь. Заболева­ние легче развивается у лиц с астенической конституцией, нетренированных, плохо переносящих нагрузки.

Неврастения считается наиболее благоприятным вариантом неврозом.

Этиология: В отличие от реактивных психозов при не­врозах преобладают длительные индивидуально значимые, не всегда заметные окружающим переживания. Патогенны ситуации внутриличностного кон­фликта (конфликт с собственной совестью, неудовлетворен­ность ситуацией и одновременно боязнь перемен).

Характерный для неврастении астенический синдром может быть обусловлен различными экзогенными и органическими причинами (травмой, интоксикацией, соматическим заболева­нием, инфекцией). Хотя считается, что эндокринная и сома­тическая дисфункция могут способствовать возникновению не­вроза, однако в случае, если соматическое или эндокринное заболевание является основной причиной психического рас­стройства, ставится диагноз не невроза, а соматогенного за­болевания.

Лечение неврозов основано на сочетании психотерапии с психофармакотерапией. Широко используются методы неспецифического воздействия — физиолечение, реф­лексотерапия, массаж, диетотерапия.

При неврастении назначение психофармакопрепаратов дол­жно сочетаться с полноценным отдыхом. Чаще других средств назначают ноотропы, транквилизаторы (при преобладании тре­воги, беспокойства, бессонницы, мышечного напряжения), мягкие нейролептические средства — тиоридазин, хлорпротиксен, эглонил (при раздражительности и соматовегетативной дисфункции), антидепрессанты с минимальным количеством побочных эффектов (пиразидол, азафен, бефол, коаксил, гептрал). Широко используется неспецифическая общеукрепляю­щая терапия (витамины, рефлексотерапия, физиолечение, диетотерапия, биостимуляторы — женьшень, элеутерококк, пантокрин) и симптоматические средства (бета-блокаторы, блокаторы кальциевых каналов). Основной целью психотера­пии является снятие тревоги и напряжения, релаксация. В пе­риод реконвалесценции важно развивать у пациента устойчи­вость к физиологическим и психологическим стрессам, поэто­му рекомендуются аутогенная тренировка и лечебная физкуль­тура.

Вопрос Психические расстройства при острых и хронических нейроинфекциях, клиника, течение, терапия, прогноз.

Нейросифилис

сифилитические психозы не являются обязательным проявлением хронической сифилитической ин­фекции. Как правило, психические расстройства возникают довольно поздно (через 4—15 лет после первичного заражения), поэтому своевремен­ная диагностика данных заболеваний представляет значитель­ные трудности.

Выделяют 2 основные формы сифилитических психозов: сифилис мозга и прогрессивный паралич.

Сифилис мозга (luescerebri) — специфическое воспалитель­ное заболевание с преимущественным поражением сосудов и оболочек мозга. Начинается болезнь обычно несколько раньше, чем прогрессивный паралич, — через 4—6 лет после инфици­рования. Диффузному характеру поражения мозга соответствует крайне полиморфная симптоматика, напоминающая неспецифи­ческие сосудистые заболевания. Начало заболевания постепенное, с нарастанием неврозоподобной симптоматики: утомляемость, снижение памяти, раздражительность. Однако по сравнению с атеросклерозом об­ращают на себя внимание относительно раннее начало заболе­вания и более быстрое прогрессирование без типичных для со­судистых расстройств «мерцаний» симптоматики. Характерно раннее возникновение приступов нарушения мозгового крово­обращения. На разных эта­пах проявлением органического поражения мозга могут быть корсаковский синдром, эпилептиформные припадки, длитель­но протекающие депрессивные состояния и психозы с бредо­вой и галлюцинаторной симптоматикой. Фабулой бреда обыч­но являются идеи преследования и ревности, ипохондрический бред. Галлюциноз (чаще слуховой) проявляется угрожающими и обвиняющими высказываниями. На поздней стадии болезни могут наблюдаться отдельные кататонические симптомы (нега­тивизм, стереотипии, импульсивность).

Прогрессивный паралич (болезнь Бейля, paralysisprogressivaafienorum) — сифилитический менингоэнцефалит с грубым на­рушением интеллектуально-мнестических функций и разнооб­разной неврологической симптоматикой.

Заболевание возникает на фоне полного здоровья через 10— 15 лет после первичного заражения. Первым признаком начи­нающейся болезни является неспецифическаяпсевдоневрастеническая симптоматика в виде раздражительности, утомляемо­сти, слезливости, нарушений сна. Тщательное обследование позволяет уже в этой фазе болезни обнаружить некоторые не­врологические признаки болезни (нарушение реакции зрачков на свет, анизокорию) и серологические реакции. Обращает на себя внимание особое поведение больных со снижением кри­тики и неадекватным отношением к имеющимся нарушениям.

Главным содержанием заболевания является грубое рас­стройство интеллекта (тотальное слабоумие), с постоянным на­растанием интеллектуально-мнестических расстройств. На пер­вых порах может не наблюдаться грубого нарушения запоми­нания, однако при прицельной оценке абстрактного мышле­ния обнаруживаются отсутствие понимания сути заданий, поверхностность в суждениях. При этом больные никогда не замечают сделанных ими ошибок, благодушны, не стесняясь окружающих, стремятся продемонстрировать свои способнос­ти, пытаются петь, танцевать.

Весьма характерны различные неврологические симптомы. Почти постоянно встречается симптом Аргайла Робертсона (от­сутствие реакции зрачка на свет при сохранении реакции на конвергенцию и аккомодацию). Довольно часто зрачки быва­ют узкими (по типу булавочного укола), иногда отмечается анизокория или деформация зрачков, снижается зрение. У многих больных отмечается дизартрия. Нередко наблюдают­ся и другие расстройства речи (гнусавость, логоклония, скан­дированная речь). Асимметрия носогубных складок, парез ли­цевого нерва, маскообразность лица, девиация языка, подер­гивание мышц лица не являются обязательными симптомами, но могут наблюдаться.

Лечение нейросифилиса.

Антибиотикотерапия: цефалоспорины (цефтриаксон в виде ежедневных инъекций по 2 г. двумя курсами по 14 дней. Эффективность лечения должна быть подтверждена положительной динамикой показателей СМЖ. При отсутствии эффекта- в/в введение препарата до 4 г. в сутки.)

! Назначению антибиотиков должна предшествовать терапия преднизолоном.

При менинговаскулярном сифилисе большое значение имеют восстановление нормального кровообращения и предотвращение последствий инсультов. Для этого назначают вазопротекторы (винпоцетин, ксантинола никотинат, циннаризин, ницерголин, инстенон) и ноотропы (семакс, актовегин, церебролизин, пирацетам). Для коррекции поведения больных применяют мягкие нейролептические средства.