Общие принципы лечения психических расстройств при эпилепсии. Терапия психических пароксизмов (аффективных расстройств, расстройств сознания).

Билет 1

Предмет, цель, задачи психиатрии, разделы, место в общеклинической практике.

Психиатрия - медицинская дисциплина, занимающаяся изу­чением диагностики и лечения, этиологии, патогенеза, распрост­раненности психических болезней и организации психиатричес­кой помощи населению.

Психиатрия (греч. psyche — душа, iatreia — лечение) в букваль­ном переводе означает лечение души.

Психиатрия — это медицинская специальность, которая разрабатывает вопросы распознования, лечения и профилактики психических заболеваний.

Традиционно психиатрию подразделяют на общую психиатрию (общую психопатологию, семиотику психических заболеваний), исследующую основные, свойственные многим психическим заболеваниям, закономерности проявлений и развития патологии психической деятельности (например, бред, галлюцинации, депрессию и т. п.), принципы классификации, методы исследования; и частную психиатрию, изучающую клинику, диагностику, лечение отдельных психических заболеваний, их этиологию и патогенез, организационные и социальные вопросы.

К отраслям психиатрии относят:

1) Взрослую психиатрию

2) Детскую психиатрию

3) Геронтопсихиатрию

Разделы психиатрии:

1) Социальная

2) Военная

3) Психофармакология

4) Психотерапия

5) Судебная психиатрия.

Задачи психиатрии:

1) Своевременная диагностика психических расстройств

2) Лечение психических заболеваний и избавление пациента от страданий, вызванных психическим расстройством

3) Реабилитация душевнобольных, возвращение их к полноценной жизни

4) Профилактика психических заболеваний, пропаганда ЗОЖ, эффективных методов преодоления стресса\

5) Научное исследование фундаментальных закономерностей возникновения и течения психических заболеваний, разработка новых методов лечения и профилактики

6) Предотвращение обусловленных психическим расстройством поступков, опасных для больного и окружающих

7) Социальная поддержка, защита прав, формирование гуманного отношения

8) Экспертиза для решения важных социальных вопросов

Галлюцинации. Понятие, классификация. Объективные признаки галлюцинаций. Социально опасные виды галлюцинаций. Значений представлений о галлюцинациях для врача – интерниста.

Галлюцинации— представления, достигающие чувственной силы и яркости восприятия реальных предметов и явлений; «восприятие без объекта».

Классификация галлюцинаций:
По типу анализатора – слуховые, зрительные, обонятельные, тактильные, вкусовые, висцеральные, кинестетические, включая речедвигательные.
по степени сложности:

1) Элементарные
Фотопсии– зрительные галлюцинации в виде кругов, мушек, сеточки, вспышек, искр из глаз;
Акоазмы– слуховые галлюцинации в виде шума, стука, скрипа, писка, грохота;
Фонемы – слуховые галлюцинации в виде (речевых обманов) — больной слышит отдельные слова, оклики.
Висцеральные галлюцинации (эндоскопические) — восприятие инородных объектов внутри тела

2) Простые – 1 анализатор

Вербальные – речевые – голоса

А) комментирующие(по поводу поступков)

Б) угрожающие (оскорбляющие, с намерением убить)

В) антагонистические (пациент-свидетель спора)

Г) императивные (команды, распоряжения)

3) Сложные галлюцинации: (более одного анализатора, в формировании галлюцинаторных образов участвуют два или более анализаторов, связанных общей фабулой (например, больной “видит” во дворе убийц и слышит их речь):
Варианты галлюцинаций по условиям возникновения: функциональные (чаще слуховые, возникающие при реальном звуковом раздражителе); рефлекторные (при реальном раздражении в соанализаторе); гипнагогические(при засыпании); гипнопомпические (при пробуждении); типа Шарля Бонне (при повреждении периферического отдела анализатора, например, “видения” при выраженной катаракте); апперцептивные (вызываемые волевым усилием); психогенные — доминантные (при аффективно насыщенных переживаниях, например, “голос” умершего мужа), воображения Дюпре (при мечтаниях и фантазиях), индуцированные (внушенные галлюцинирующим больным), внушенные (навязанные врачом при исследовании, например, у больного алкогольным делирием — симптом Липмана, когда внушаются зрительные образы, симптом Ашафенбурга, внушенные “голоса”, звуки.

Объективные признаки галлюцинаций: Выделяют объективные признаки галлюцинаций: при зрительных — больной присматривается, следит, наблюдает за невидимыми галлюцинаторными образами; при слуховых — прислушивается, затыкает уши, переговаривается; при тактильных — стряхивают, собирают воображаемых насекомых, предметы и т. д.

Социально опасные виды галлюцинаций: Императивные галлюцинации (повелительного характера, заставляющие нанести вред себе или окружающим.)

Галлюцинации с завершенной предметностью: НЕОБЯЗАТЕЛЬНО
а) вербальные (словесные): по принадлежности — знакомые, незнакомые, мужские, женские, детские; по громкости — тихие, громкие, оглушающие, натуральные, шепотные; по содержанию — угрожающие, обвиняющие, хулительные, повествовательные, контрастные, стереотипные, императивные (повелительные, представляющие социальную угрозу); по форме — монологи, диалоги, беседы на родном или иностранном языках; по продолжительности — эпизодические, постоянные, наплывающие; по звучанию —невнятные, ясные, поющие; по направленности — одно- и двухсторонние, сверху, снизу, вблизи, издалека;
б) зрительные: по цвету — черно-белые, одноцветные, цветные, бесцветные и прозрачные; подвижные и неподвижные; сценоподобные, ландшафтные, портретные, калейдоскопические; по содержанию — угрожающие, индифферентные, обвиняющие, аутоскопические (появление галлюцинаторного образа двойника) и отрицательные аутоскопические (исчезновение своего отражения в зеркале); по величине — нормальные, лилипутные, гигантские; целостные и парциальные, гемианопсические, моно-и полиопические;экстракампинные (восприятие вне поля зрения при псевдогаллюцинациях) ;
в) тактильные — на коже и под кожей (дерматозойдные) восприятия предметов, насекомых, животных, паутины, веревок и т. п.; температурные — жар, холод; гаптические — ощущение схватывания, прикосновения; гигрические — ощущение влаги;
г) обонятельные — восприятие крайне неприятных, удушающих запахов падали, гниения, чаще всего исходящие от самого больного;
д) висцеральные — эндоскопические (“видение” своих внутренних органов); галлюцинации трансформации (измененность внутренних органов, их удлинение, перемещение); генитальные (ощущение манипуляций с половыми органами—насилие, мастурбация и т. п.), “появление” внутри тела одушевленных и неодушевленных предметов;
е) кинестетические — восприятие отсутствия конечности или наличия лишних конечностей, насильственных движений, речедвигательных (ощущение движения языка, произнесение слов, звучание их вне голосовых связок при псевдогаллюцинациях).

Общие принципы лечения психических расстройств при эпилепсии. Терапия психических пароксизмов (аффективных расстройств, расстройств сознания).

Терапевтические мероприятия направлены на уменьшение частоты припадков, смягчение личностных изменений и купирование эпилептичес­ких психозов. Важнейшим средством профилактики пароксизмов при эпи­лепсии является постоянный прием противосудорожных.

Ле­чение противосудорожными средствами должно проводиться непрерывно в течение многих лет (обычно всю жизнь). Лю­бые изменения в терапии осуществляют с большой осторож­ностью, постепенно. Уменьшение дозы или отмена препарата возможны только после длительного (не менее 3 лет) полного отсутствия каких-либо пароксизмов и осуществляются крайне постепенно (в течение года), поскольку резкая отмена препа­рата ведет к обострению заболевания, иногда к возникнове­нию эпилептического статуса.

Лекарственные средства подбираются с учетом формы па­роксизмов (барбитураты, дифенин и хлоракон — при больших припадках, этосуксимид, триметин — при малых). При соче­тании нескольких вариантов припадков и их эквивалентов на­значают средства широкого спектра действия (карбамазепин, соли вальпроевой кислоты, ламиктал). Доза устанавливается в процессе ее постепенного повышения. Эффективность лекар­ства определяется клинически, а также по данным ЭЭГ.

Поскольку противосудорожные средства принимаются дли­тельное время, на фоне терапии нередко возникают осложне­ния и побочные эффекты. Почти все противоэпилептические средства способны вызвать дефицит фолиевой кислоты, мно­гие обладают гепатотоксичностью (вальпроаты, барбитураты), некоторые могут стать причиной лейкопении и агранулоцитоза (триметин, этосуксимид, карбамазепин). Довольно часто отме­чаются кожные высыпания (при приеме карбамазепина и дифенина). При приеме дифенина нередко возникают косметичес­кие дефекты (гирсутизм и гиперплазия десен). Многие проти­восудорожные средства оказывают седативный эффект, вызыва­ют вялость, головокружение, затруднения концентрации вни­мания (барбитураты, карбамазепин, бензодиазепины и др.).

Используются и неспецифические способы профилактики припадков. Так, при эпилепсии бывает полезен прием средств, потенцирующих ацидоз (диакарб). Широко назначают ноотропы (лучше энцефабол и пикамилон, детям — глутаминовая кислота) и витамины (особенно группы В). Проводят курсы инъекций сульфата магния. В диете рекомендуют придержи­ваться ограничения соли и жидкости. Показана польза диеты, богатой жирами, но со сниженным количеством белков. Боль­ным эпилепсией следует избегать тяжелой физической нагруз­ки (сопровождающейся гипервентиляцией), работы в ночную смену, чрезмерной инсоляции. Категорически запрещены употребление алкоголя, вождение транспорта, работа с дви­жущимися механизмами, на высоте и на воде.

Для смягчения личностных изменений применяют карбамазепин (тегретол, финлепсин). Данное средство эффективно снижает выраженность дисфорических эпизодов, уменьшает раздражительность, сглаживает явления депрессии. В некото­рых случаях показаны мягкие нейролептики из группы коррек­торов поведения (неулептил, сонапакс, этаперазин). При тре­воге нередко назначают бензодиазепины. Некоторые из них удачно сочетают в себе анксиолитический и противосудорожный эффект (клоназепам, клобазам, клоразепат).

Для купирования острых эпилептических психозов применя­ют мощные нейролептики с седативным эффектом (аминазин, тизерцин, галоперидол, дроперидол, триседил). При хрони­ческих психозах назначают средства с преобладающим воздей­ствием на продуктивную психотическую симптоматику (триф-тазин, галоперидол). Следует учитывать, что длительный при­ем мощных нейролептиков может ухудшать течение эпилепсии.

В момент возникновения эпилептического припадка вводить какие-либо противосудорожные средства не следует, так как и без лечения судороги проходят и сознание восстанавливает­ся через 1—2 мин. Необходимо лишь предупредить получение травм. Если припадок развился впервые в жизни, важно выяснить его причину, поэтому следует со­брать анамнестические сведения и убедить больного в необхо­димости последующего специального обследования (осмотр не­вропатолога, запись ЭЭГ, М-эхо, рентгенография черепа, возможно КТ и МРТ).

Билет 2