Тактика комплексной терапии ОКИ у детей в разные фазы болезни.

ПАРЕНТЕРАЛЬНАЯ РЕГИДРАТАЦИЯ

Скорость капельного введения жидкостей зависит от степени тяжести состояния ребенка, его возраста, вида дегидратации. У детей с соледефицитным обезвоживанием и при значительно выраженном эксикозе устанавливает­ся большая частота капель (около 20—25 капель в 1 мин, объем капли 0,05 мл) с расчетом 7—8 мл/кг в 1 ч, при изотоническом эксикозе 5—7 мл/кг/ч и при вододефицитном — 3—4 мл/кг/ч.

Определение общей продолжительности капельного введения всегда вызывает затруднение. В наших иссле­дованиях мы ориентировались прежде всего на степень тяжести состояния ребенка и выраженность дегидрата­ции. И чем больше степень тяжести состояния ребенка и выраженность экеикоза, тем дольше продолжалось непрерывное капельное введение. Капельное введение жидкости у этих детей непрерывно продолжали в течение 24—48 ч. Практически почти всю необходимую жидкость (70—80%) в течение суток ребенку вводили внутривен­но. Через рот этим детям вводили небольшое количество жидкости, и фактически для того, чтобы ликвидировать сухость слизистой ротовой полости. У детей средней тя­жести общая продолжительность внутривенного капель­ного введения составляла обычно 4—6 ч.

Показанием к прекращению капельного введения жидкостей является прежде всего улучшение общего сос­тояния ребенка — активность движений, появление ясно­го и осознанного взгляда, ребенок охотно пьет жидкость, снижается температура тела, при этом часто бывает по­тоотделение, появляется мочеиспускание. Дальнейшую регидратацию в течение первых суток проводили введе­нием жидкостей через рот, а некоторым детям через 3— 4 ч после внутривенного капельного введения назначали капельные вливания жидкости per rectum. Это были дети, которые неохотно принимали жидкость через рот. Ректальные капельные вливания проводили тонким катетером и после очистительной клизмы. Жидкость, проходящую по системе, подогревали грелкой с таким расчетом, чтобы она теплой поступала в прямую кишку, это значительно облегчает ее всасывание. Кроме того, скорость ректального введения не должна превышать 6—8 капель в мин, так как при более быстром введении она не успевает всосаться, ребенок начинает тужиться и появляется стул. Для капельных ректальных введений нельзя использовать газоотводную трубку, так как она слишком толстая, и ребенок непрерывно тужится, не спит, сучит ногами и в конце концов приходится прекра­щать процедуру. Для ректального введения обычно ис­пользовали компот из сухофруктов, в который добавляли бикарбонат натрия из расчета 2—3%. Компот содержит 50—100 мг% калия и 40—60 мг% натрия, 0,5—1,5 мг% магния. Общее количество  вводимой жидкости состав­ляло 300—500 мл.

Важным моментом в регидратационной терапии яв­ляется подбор жидкостей для внутривенного введения. Пока не установлен вид обезвоживания, после струйного введения внутривенно вводят 5% раствор глюкозы с0,85% раствором хлористого натрия или раствором Рин-гера в равных количествах. При соледефицитном эксико­зе содержание солей (в частности натрия) в сыворотке крови низкое, и поэтому в соотношении вводимых раст­воров преобладают солевые растворы, чаще всего в про­порции 2 : 1 или даже 3:1. Это вызвано тем, что потери натрия с мочой, несмотря на низкое его содержание в крови, наибольшие при этом виде эксикоза. Потери нат­рия сопровождаются и максимальным диурезом. При вы­раженной гипотрофии у ребенка также необходимы введения больших количеств жидкости и солей натрия, так как эта сопутствующая патология чаще всего приво­дит к соледефицитному эксикозу и сопровождается боль­шим диурезом и потерей натрия. У этой группы детей требуемое суточное количество жидкости иногда дости­гает 250—280 мл/кг веса ребенка. Детям первых месяцев жизни при соледефицитном эксикозе вводят меньшее ко­личество солевых растворов из-за опасности появления отеков.

При изотоническом типе зксикоза соотношение соле­вых растворов и 5% раствора глюкозы обычно составля­ло 1 : 1, а детям с относительно удовлетворительным сос­тоянием или по мере выхода из токсикоза и уменьшения эксикоза преимущественно вводили капельно внутривен­но глюкозу и солевые растворы (2—3 к 1). Из солевых растворов при изотоническом эксикозе использовали обычно 0,85% раствор хлористого натрия или раствор Рингера.

Гипертонический тип дегидратации (вододефицит-ный) характеризуется наименьшим количеством выводи­мого натрия с мочой и наиболее высоким его содержа­нием в сыворотке крови. Естественно, что введение толь­ко солевых растворов этим детям нежелательно, так как это может еще больше повысить содержание этих рас­творов в экстрацеллюлярной жидкости. Этой группе де­тей вначале обычно вводят 10—20% раствор глюкозы, которая способна вызвать диуретический эффект с вы­ведением солей натрия. Количества глюкозы составля­ют от 50 до 150 мл. Затем назначают капельное введе­ние 5% раствора глюкозы с солевыми растворами в соотношении 2 : 1 или 3 : 2, что зависит от степени тяже­сти состояния ребенка. Большие количества глюкозы вводят детям с более тяжелым состоянием.

На примере лечения больных холерой рассмотрим основные принципы регидратации у взрослых:

а) восстановление объема циркулирующей крови;

б) восстановление электро­литного состава тканей;

в) воздействие на возбудителя.

Лечение надо начинать в первые часы от начала болезни. При тяжелой гиповолемии необходимо немед­ленно проводить регидратацию путем внутрисосудистого введения изото­нических полиионных растворов. Терапия больных холерой включает первич­ную регидратацию (пополнение воды и солей, потерянных до начала лечения) и корригирующую компенсаторную регидратацию (коррекция продолжающихся потерь воды и электролитов). Регидратация рассматривается как реани­мационное мероприятие. Больных тяжелой формой холеры, нуждающихся б не­отложной помощи, направляют в регидратационное отделение или палату сразу, минуя приемное отделение. В течение первых 5 мин у больного необходимо определить частоту пульса и дыхания, АД, массу тела, взять кровь для опреде­ления относительной плотности плазмы крови, гематокрита, содержания элект­ролитов, степени ацидоза, а затем начать струйное введение солевого раствора.

Для лечения используют различные полиионные растворы:

- Наиболее ап­робированным является раствор «Трисоль» (раствор 5, 4, 1 или раствор № 1). Для приготовления раствора берут апирогенную бидистиллированную воду, на 1 л которой добавляют 5 г хлорида натрия, 4 г гидрокарбоната натрия и 1 г хлорида калия.

- Более эффективным в настоящее время считается раствор «Квартасоль» содержащий на 1 л воды 4,75 г хлорида натрия, 1,5 г хлорида калия, 2,6 г ацетата натрия и 1 г гидрокарбоната натрия.

- Можно использовать раствор «Ацесоль» —на 1 л апирогенной воды 5 г хлорида натрия, 2 г ацетата натрия, 1 г хлорида калия;

- Раствор «Хлосоль» — на 1 л апирогенной воды 4,75 г хлорида натрия, 3,6 г ацетата натрия и 1,5 г хлорида калия.

- Раствор «Лактосоль», содержащий на 1 л апирогенной воды 6,1 г хлорида натрия, 3,4 г лактата натрия, 0,3 г гидрокарбоната натрия, 0,3 г хлорида калия, 0,16 г-хлорида кальция и 0,1 г хлорида магния.

Полиионные растворы вводят внутривенно, предварительно подогретые до 38—40*С, со скоростью:

- при II степени обезвоживания 40—48 мл/мин.

- при тяжелых и очень тяжелых формах (обезвоживание III—IV степени) начинают введение растворов со скоростью 80—120 мл/мин.

Объем регидратации опре­деляется исходными потерями жидкости, вычисляемыми по степени обез­воживания и массе тела, клинической симптоматикой и динамикой основных клинических показателей, характеризующих гемодинамику. В течение 1—1,5 ч проводят первичную регидратацию. После введения 2 л раствора дальнейшее введение проводят медленнее, постепенно уменьшая до 10 мл/мин.

Чтобы вводить жидкость с необходимой скоростью, иногда приходится пользоваться одновременно двумя и более системами для одноразового переливания жидкости и вводить растворы в вены рук и ног. При невозможности венепункции делают венесекцию. Введение растворов является решающим в терапии тяжелобольных. Сердечные средства в этот период не показаны, а введение прессорных аминов (адреналин, мезатон и др.) противопоказано. Как правило, через 15—25 мин после начала введения растворов у больного начина­ют определяться пульс и АД, а через 30—45 мин исчезает одышка, уменьшается цианоз, теплеют губы, появляется голос. Через 4—6 ч состояние больного значительно улучшается. Он начинает самостоятельно пить. К этому времени объем введенной жидкости составляет обычно 6—10 л. При длительном введении раствора «Трисоль» могут развиться метаболический алкалоз и гиперкалиемия. При необходимости продолжать инфузионную терапию она должна проводиться растворами «Квартасоль», «Хлосоль» или «Ацесоль». Больным назначают оротат калия или панангин по 1—2 таблетке 3 раза в день, 10% растворы ацетата или цитрата натрия по 1 столовой ложке 3 раза в день.

Чтобы поддержать достигнутое, состояние, проводят коррекцию продолжа­ющихся потерь воды и электролитов. Вводить нужно такое количество раство­ров, сколько больной теряет с испражнениями, рвотными массами, мочой, кроме того, учитывают, что за сутки взрослый человек теряет с дыханием и через кожу 1—1,5 л жидкости. Для этого организуют сбор и измерение всех выделений. В течение 1 суток приходится вводить до 10—15 л раствора и более, а за 3—5 дней лечения — до 20—60 л. Чтобы контролировать ход лечения, систе­матически определяют и заносят на карту интенсивной терапии относительную плотность плазмы; показатель гематокрита, выраженность ацидоза и др.

При появлении пирогенных реакций (озноб, повышение температуры тела) введение раствора не прекращают. К раствору добавляют 1 % раствор димедрола (1—2 мл) или тшольфена. При резко выраженных реакциях назначают преднизолон (30—60 мг/сут).

Нельзя проводить терапию изотоническим раствором хлорида натрия, так как он не возмещает дефицита калия и гидрокарбоната натрия, может привести к гиперосмотичности плазмы с вторичным обезвоживанием клеток. Ошибочным является введение больших количеств 5% раствора глюкозы, что не только не устраняет дефицит электролитов, а, напротив, уменьшает их концентрацию в плазме. Не показано также переливание крови и кровезаменителей. Исполь­зование коллоидных растворов для регидотационной терапии недопустимо.

Больные холерой, у которых нет рвоты, должны получать в виде питья «Глюкосоль» («Регидрон») следующего состава: натрия хлорида — 3.5 г, натрия бикарбоната — 2,5 г, калия хлорида— 1,5 г, глюкозы —20 г на 1 л питьевой воды. Глюкоза улучшает абсорбцию электролитов в тонком кишечнике. Це­лесообразно заранее заготавливать навески солей и глюкозы; их надо растворять в воде при температуре 40—42*С непосредственно перед дачей больным.

У детей до 2 лет регидратация осуществляется капельной инфузией и продолжается 6—8 ч, причем в первый час вводится только 40% необходимого для регидратации объема жидкости. У маленьких детей возмещение потерь можно обеспечить вливанием раствора с помощью назогастрального зонда.

Водно-солевая терапия прекращается после появления испражнений кало­вого характера при отсутствии рвоты и преобладания количества мочи нал количеством испражнений в последние 6—12 ч.

Антибиотики, являясь дополнительным средством, сокращают продолжи­тельность клинических проявлений холеры и ускоряют очищение от вибрионов. Назначают тетрациклин по 0,3—0,5 г через 6 ч в течение 3—5 дней или левомицетин по 0,5 через 6 ч в течение 5 дней. При отсутствии их или при их непереносимости можно проводить лечение фурадонином по 0,1 через 6ч в течение 5 дней. Вибриононосителям проводят пятидневный курс антибиотикотерапии.

Специальной диеты для больных холерой не требуется. Переболевшим холерой в тяжелой форме в периоде рсконвалесценции показаны продукты, содержащие соли калия (курага, томаты, картофель).

Больным перенесших холеру, а также вибриононосителей выписывают из стационара после клинического выздоровления и трех отрицательных бак­териологических исследований испражнений. Исследуют испражнения через24—36 ч после окончания антибиотикотерапии в течение 3 дней подряд. Желчь (порции В и С) исследуют однократно. У работников пищевой промышленности, водоснабжения, детских и лечебно-профилактических учреждений испраж­нения исследуют пятикратно (на протяжении пяти дней) и желчь однократно. Прогноз при своевременном и адекватном лечении, как правило, бла­гоприятный. В идеальных условиях при неотложной и адекватной рсгидратации изотоническими полиионными растворами летальность достигает нуля, при этом серьезные последствия встречаются редко. Однако опыт показывает, что в нача­ле эпидемических вспышек уровень летальности может достигать 60% в резуль­тате отсутствия в отдаленных районах апирогенных растворов для внутривенно­го введения, трудностей в организации неотложного лечения при наличии боль­шого числа больных.

Профилактика и мероприятия в очаге. Комплекс профилактических ме­роприятий проводят в соответствии с официальными документами.

В организации профилактических мероприятий предусматриваются выделе­ние помещений и схемы их развертывания, создание для них материально-технической базы, проведение специальной подготовки медицинских работ­ников. Проводится комплекс санитарно-гигисничсских мероприятий по охране источников водоснабжения, удалению и обеззараживанию нечистот, санитарно-гигиснический контроль за питанием и водоснабжением. При угрозе распростра­нения холеры активно выявляют больных острыми желудочно-кишечными забо­леваниями с обязательной их госпитализацией в пронизорные отделения и одно­кратным исследованием на холеру. Лица, прибывшие из очагов холеры без удостоверения о прохождении обсервации в очаге, подвергаются пятидневной обсервации с однократным исследованием на холеру. Усиливается контроль за охраной водоисточников и обеззараживанием поды. Проводится борьба с мухами.

Основные противоэпидемические мероприятия по локализации и ликвидации очага холеры: а) ограничительные мери и карантин; б) выявление и изоляция лиц, соприкасающихся с больными, иибриононосителями, а также с зараженными объектами внешней среды; г) лечение больных холерой и вибриононосителей; д) профилактическое лечение; е) текущая и заключитель­ная дезинфекции.

За лицами, перенесшими холеру или вибриононоситсльство, устанавливается диспансерное наблюдение, сроки которого определяются приказами Мини­стерства здравоохранения. Профилактические и санитарно-гигиеничсские меро­приятия в населенных пунктах проводятся в течение года после ликвидации холеры.

Для специфической профилактики применяются холерная вакцина и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят по эпидемическим показаниям. Вак­цину, содержащую 8-10⁹ вибрионов в 1 мл вводят под кожу, первый раз 1 -мл, второй раз (через 7—10 дней) 1,5 мл. Детям 2—5 лет вводят 0,3 и 0,5 мл, 5— 10 лет —0,5 и 0,7 мл, 10—15 лет —0,7—1 мл соответственно. Холсроген-анатоксин вводят однократно ежегодно. Ревакцинация проводится по эпидемическим показаниям не ранее 3 мес. после первичной иммунизации. Пре­парат вводят строго под кожу ниже угла лопатки. Взрослым вводят 0,5 мл препа­рата (для ревакцинации также 0,5 мл). Детям от 7 до 10 лет вводят 0,1 и 0,2 мл соответственно, 11 —14 лет —0,2 и 0,4 мл, 15—17 лет —0,3 и 0,5 мл. Междуна­родное свидетельство о вакцинации против холеры действительно в течение 6 мес. после вакцинации или ревакцинации.

ХАРАКТЕРИСТИКА ИНФУЗИОННЫХ СРЕД

С позиций интенсивного лечения водно-электролитных нарушений инфузионные среды целесообразно распределить в следующей последовательности.

1. Объемозамещающие растворы (плазмозаменители и кровь). Основная цель их применения - быстрое восстановление плазматического и глобулярного объемов.

2. Базисные инфузионные растворы глюкозы и электролитов. Применяют их для поддержания водно-электролитного равновесия в течение необходимого времени [Хартиг В, 1982].

3. Корригирующие инфузионные растворы, в том числе молярные растворы электролитов и гидрокарбоната натрия. Они предназначены для коррекции нарушений гидроионно­го и кислотно-щелочного баланса [Хартиг В., 1982].

4. Растворы диуретиков. Основная цель их применения — восстановление диуреза и предупреждение почечной недостаточности (приложение).

ОБЪЕМОЗАМЕЩАЮЩИЕ РАСТВОРЫ

К объемозамещающим растворам относятся искусственные плазмозамещающие растворы декстрана, желатина, крахмала, аутогенные плазмозаменители (плазма, альбумин, протеин и др.) и кровь. В исследованиях последних лет установлено, что плазмозамещающие растворы превосходят по своему гемодинамическому эффекту цельную кровь. Они быстрее и надежнее восстанавливают объем цирку­лирующей крови, оказывают положительное влияние на ее реологические свойства, микроциркуляцию и гемодинамику в целом [Петровский Б. В., Аграненко В. А., 1979; Гаврилов О. К., Васильев П. С., 1982 и др.].

Восполнение объема крови означает коррекцию основной причины гиповолемии и связанной с ней сердечно-сосудистой недостаточности. При восстановлении нормального венозного возврата увеличивается кровенаполнение сердечных полостей и сердечный выброс. Одновременно с подъемом АД увеличивается тканевая перфузия, улучшаются метаболические процессы в тканях.

В связи с этим особое значение имеют кровезаменители гемодинамического действия, т. б. коллоидные объемо- и плазмозамещающие среды, важнейшими из которых являются растворы декстрана, желатина и крахмала. Ряд свойств этих препаратов позволяет широко применять их в клинике: хорошая объемозамещающая способность, сохранность, отсутствие антигенных свойств и токсичности, разрушение и полное выведение из организма.

Биологическое действие объемозамёщающих растворов зависит от силы связывания воды и длительности пребывания коллоидных частиц в сосудистом русле. Чем выше молекулярная масса, тем дольше раствор находится в сосудистом русле. Чем выше концентрация раствора, тем более выражено его «экспандерное» действие. Данное положение можно проследить на примере высоко- и низкомолекулярных декстранов.

Декстраны. Декстраны представляют собой полисахариды, состоящие из отдельных молекул глюкозы. Основу этих растворов составляет 0,9% раствор хлорида натрия, или 5% раствор глюкозы. Декстраны обладают свойством дезагрегации тромбоцитов и эритроцитов вследствии обволакивания их тонким слоем, что препятствует агглютинации и образования сладжей. Основной путь выведения декстранов - через почки. Декстраны совместимы со всеми растворами электролитов и с большинством фарм препаратов.

Полиглюкин. Полиглюкин – 6% раствор декстрана с относительной молекулярной массой 60000, что обеспечивает его длительную (4-5 суток) циркуляцию в крови. Зарубежные аналоги – макродекс, интрадекс, инфукол и др. имеют относительную молекулярную массу от 60000 до 85000. В сокращении декстраны обозначают с указанием молекулярной массы. Например, макродекс с молекулярной массой 60000 обозначают как декстран М60, или декстран 60. При шоке высокомолекулярные декстраны оказывают положительное влияние на кровообращение в течение 5- 7 часов. При дефиците объема крови до 1 л полиглюкин или макродекс можно применять в качестве единственного средства для лечения гиповолемии.

Реополиглюкин. Реополиглюкин – 10% коллоидный раствор декстрана. Относительная молекулярная масса его 30000-40000. Благодаря высокой концентрации препарат обладает быстрым и мощным «экспандерным» действием. Сила связывания воды превышает физиологическую силу связывания с белками крови, что приводит к перемещению жидкости из интерстициального сектора в сосудистый, 1г. реополиглюкина связывает 20- 25 мл воды. Декстраны с молекулярной массой 40000 и ниже относятся к группе низкомолекулярных декстранов. Они обеспечивют наибольший, но кратковременный эффект. Увеличение объемаплазмы наиболее выражено при применении декстранов 40 в первые 90 мин после введения Через 6 часов после инфузи содержание реоплиглюкина в крови уменьшается примерно в 2 раза. В первые сутки с мочой выводится 70-80% препарата. Реополиглюкин оказывает выраженное дезагрегационное действие на тромбоциты. Отрицательной стороной этого действия является возможность развития кровотечения. Опасность такого осложнения возрастает при назначении больших доз как низко-, так и высокомолекулярных декстранов (более 1,5 л для взрослых).

Желатиноль. Желатиноль — коллоидный 8% раствор желатина. Относительная молекулярная масса его 20000. Зарубежные аналоги: геможель, неоплазмажель и др. Сила связывания воды у растворов желатина меньше, чем у-декстранов, «экспандерное» действие нехарактерно. Активное Действие продолжается всего несколько часов. Через 24 ч в крови остается около 2% желатиноля. Растворы желатина обладают меньшей по сравнению с декстранами объемозамещающей способностью. Они быстрее распределяются во внеклеточном пространстве, благодаря чему менее опасны в смысле возможности перегрузки сердца. При введении желатиноля возникает эффект гемодилюции без нарушений свертывания крови. Введение желатиноля показано при гиповолемии, в том числе больным с нарушениями свертывания крови [Lundsgaard-Hansen P., 1968]. Частично расщепленный желатин выводится почти исключительно через почки. При введении желатиноля развивается полиурия с относительно низкой плотностью мочи (см. приложение).

Растворы крахмала. Гидрооксиэтилкрахмал-6% раствор со средней молекулярной массой 400000 построен из молекул глюкозы. Время пребывания в сосудистом русле до 8 сут В организме расщепляется на малые молекулы основная часть его выводится почками. Объемный эффект гидрооксиэтилкрахмала подобен эффекту полиглюкина.

Консервированная плазма. Препарат представляет собой раствор состоящий из смеси различных белков и обладающий комплексом лечебных свойств. Биологическое действие плазмы как инфузионной среды заключается в увеличении ОЦК и МОС, улучшении капиллярного кровообращения. Плазма не лишена некоторых недостатков, присущих крови: сенсибилизация организма, развитие реакции непереносимости, возможность переноса вирусного гепатита, необходимость проведения индивидуальной пробы на совместимость по системе АВО.

Альбумин. Пастеризованный 5% раствор плацентарного альбумина оказывает выраженное объемозамещающее действие. Альбумин поддерживает высокое осмотическое давление крови и способствует привлечению и удержанию тканевой жидкости в сосудистом русле. По своему осмотическому давлению 1 г альбумина равноценен 18 мл жидкой плазмы, 25 г альбумина эквивалентны 500 мл плазмы. Альбумин участвует в обмене между кровью и тканями, является резервом белкового питания и универсальным средством транспорта ферментов, гормонов, токсинов и лекарственных средств. Он играет основную роль в поддержании КОД плазмы, поэтому особенно необходим при снижении объема плазмы, вызванном гипоальбуминемией; 5% раствор альбумина дает такое же онкотическое давление, как и плазма. Действие 100 мл 20% раствора альбумина приблизительно соответствует действию 400 мл плазмы. При применении альбумина возможны аллергические реакции; разовая доза альбумина невелика, в связи с чем в экстренных ситуациях его применение ограничено (см. приложение)

Кровь. Кровь в отличие от других препаратов объемезамещающего действия дает ограниченный гемодинамический эффект. При трансфузии цельной крови и эритроцитнойтссы повышается гемоконцентрация. которая ухудшает капиллярный кровоток, особенно при шоке и низком АД. Депонирование в капиллярном русле может создавать непреодолимое сопротивление кровотоку. К факторам ограничивающим применение крови как основной среды при кровопотере и шоке, относятся опасность развития сенсибилизации реакция непереносимости, ацидоз, вызываемый гипераммониемией, повышение концентрации калия в крови, нарушение свертываемости, возможность передачи вирусного гепатита.

В экстренных случаях трансфузии крови производят с целью предупредить опасное снижение глобулярного объема и развитие связанных с ним нарушении кислородно-транспортной функции крови.

Абсолютным показанием к переливанию крови является снижение гематокрита до 0,25-0,20.

Базисные растворы.

Лактасол – изотонически сбалансированный буферный раствор, имеющий электролитный состав близкий к составу плазмы. Кроме основных солей, входящих в состав плазмы, лактасол имеет буферную добавку в виде лактата натрия. Лактасол и аналогичный ему рингер-лактатный раствор или раствор Гартмана, способны компенсировать изотонические нарушения гидроионного равновесия. В результате превращения в организме лактата натрия в гидрокарбонат происходит увеличение гидрокарбонатной буферной емкости и ликвидируется метаболический ацидоз.

Основным показанием применения лактасола является потеря изотонической жидкости при ожогах, перитоните, кишечной непроходимости. Он может быть применен при септическом и травматическом шоке. Некоторые авторы рекоммендуют применять раствор Гартмана для лечения гиповолемии в дозах, превышающих объем плазмо- и кровопотери в 3-4 раза.

Раствор Рингера– изотонический электролитный раствор, содержащий натрий, кальций, калий и хлор. Кроме перечисленных ингредиентов, содержит гидрокарбонат натрия и глюкозу. Оба раствора используются для предотвращения и лечения изотонической дегидратации вызванной потерями ионов натрия и хлора. Их можно отнести к группе базисных растворов лишь условно растворы Рингера и Рингера - Локка не могут обеспечить потребность организма в ионах калия и, тем более, корригировать гипокалиемию. В них мало свободной воды, поэтому их не следует применять для лечения гипертоничнеской дегидратации. Необходимо помнить, что лактосол, раствор Рингера и Рингера-Локка не обеспечивают организм свободной водой.

Для обеспечения дневной потребности в воде и поддержания электролитного баланса следует использовать электролитные инфузионные растворы, содержащие меньше по сравнению с плазмой количество натрия и хлора или добавлять растворы глюкозы (см. приложение).

5% раствор глюкозы—изотонический безэлектролитный раствор, содержащий большое количество воды (см. табл. 12). Используется главным образом для- поддержания водного баланса и возмещения потерь воды, при назначении изотонических электролитных растворов.

10% раствор глюкозы—гипертонический безэлектролитный раствор с большим количеством свободной воды. Как и изотонический раствор глюкозы, противопоказан при гипотонической дегидратации.

5% раствор фруктозы имеет такую же характеристику, как и 5% раствор глюкозы. Используется при диабетогенном состоянии обмена веществ в тех случаях, когда нарушено усвоение глюкозы. Следует помнить, что изотонические растворы сахаров являются главным источником свободной (безэлектролитной) воды при проведении инфузионной терапии! Растворы сахаров применяют как при проведении поддерживающей гидратационной терапии, так и для корреляции возникающих нарушений водного баланса. Минимальная физиологическая потребность в воде составляет 700 мл/м кв./в сут.В связи с этим производят расчет основных компонентов инфузионной терапии. При гипертонической дегидратации 5% раствор глюкозы или фруктозы, введенный внутривенно, существенно снижает осмоляльность плазмы и способствует восстановлению водного баланса между клеточным и внеклеточным разделами. При избыточном введении растворов сахаров существует опасность развития гипергидратации и отравления водой! Преимущественное использование растворов сахаров при снижении концентрации натрия в плазме может привести к гипоосмоляльному синдрому.

Корригирующие растворы

Изотонический (0,9%) раствор хлорида натрияизотоничен плазме, содержит больше ионов хлора, не имеет калия. В связи с этим его не следует использовать как базисный раствор. Раствор содержит мало свободной воды. Введение больших количеств 0,9% раствора хлорида натрия Вызывает метаболический ацидоз, гиперхлоремию и гипокалиемию. Показаниями к применению 0,9% раствора хлорида натрия является гипохлоремия в сочетании с метаболическим алкалозом, олигурия в связи с дегидратацией и гипонатриемией.

Хлосольпредставляет собой изотонический раствор, обогащенный калием. Концентрация натрия несколько ниже концентрации этого катиона в плазме. Наличие ацетата к натрия позволяет использовать этот раствор для коррекции метаболического ацидоза. Показанием к применению хлосоля являются потери большого количества натрия, калия и хлора и желудочно-кишечного тракта, дегидратационный и гиповолемический шок.

Дисоль— солевой раствор, содержащий две соли: хлорид натрия и ацетат натрия; 1 л раствора приблизительно соответствует суточной потребности в натрии. Поскольку концентрация хлора эквивалента концентрации этого аниона в плазме, применение дисоли не приводит к гиперхлоремии. Раствор может быть использован при потерях натрия и хлора, в том числе при метаболическом ацидозе, гиперкалиемии, в начальном периоде олигурии, обусловленной дегидратацией.

Трисоль в отличие от дисоли включает три соли (раствор 5,4,1): хлорид натрия, хлорид калия и бикарбонат натрия. Для пригоовления раствора бирут апирогенную бидистилированнкю воду, на 1 литр которой добавляют 5г хлорида натрия, 4г гидрокарбоната натрия и 1г хлорида калия. Натрий и хлор содержатся в количествах, эквивалентных их содержанию в плазме, а калия несколько больше (см. приложение). Трисоль—используют для быстрой коррекции дефицита натрия и калия, лечения ацидоза и шока.

Квартасоль – содержит на 1 литр воды 4,75г хлорида натрия, 1,5г хлорида калия, 2,6г ацетата натрия и 1г гидрокарбоната натрия.

Ацесольсодержит 5г хлорида натрия, 1г хлорида калия и 2г ацетата натрия. Ацесоль применяют для лечения гиповолемии, изотонической и гипотонической дегидратации. Как и дисоль, трисоль, хлосоль, данные раствор используют в качестве противошокового электролитного коктейля [Ржанович А. П., 1982]. Указанные растворы могут быть применены в качестве базисных вместе с растворами, содержащими достаточное количество свободной воды (см. приложение).

Реамберин - сбалансированный изотонический детоксицирующий инфузионный раствор с антигипоксическим действием. Содержит М-(1 -дезокси-d-глюцитол-1 -ил)-N-метиламмония, натрия сукцинат (1,5%), натрия хлорид (0,6%), калия хлорид (0,03%), магния хлорид (0,012%). Реамберин обладает антигипоксическим и антиоксидантным действием, оказывает положительный эффект на аэробные биохимические процессы в клетке и восстанавливает энергетический потенциал клеток.        Препарат активирует ферментативные процессы цикла Кребса, улучшает тканевое дыхание и повышает детоксицирующую функцию печени. Реамберин нормализует кислотно-щелочной   баланс и газовый состав крови. Препарат нетоксичен.

ПОКАЗАНИЯ К ПРИМЕНЕНИЮ: Реамберин применяют у взрослых и детей с момента рождения с целью интенсивной терапии и реанимации.

       • гипоксические состояния различного генеза,сопровождающиеся интоксикацией;

• острые интоксикации различной этиологии;

• комплексная терапия лекарственных, токсических и холестатических гепатитов;

• острые и затяжные формы вирусных гепатитов.

СПОСОБ ПРИМЕНЕНИЯ И ДОЗЫ: Реамберин вводится только внутривенно капельно со скоростью не более 90 кап/мин (4-4,5 мл/мин) взрослым до 800 мл в сутки.

Детям препарат вводится из расчета 10 мл/кг массы тела 1 раз в сутки со скоростью не более 60 кап/мин (3 мл/мин). В зависимости от степени выраженности симптомов интоксикации и тяжести заболевания курс лечения составляет от 2 до 12 дней.

ПОБОЧНОЕ ДЕЙСТВИЕ: При быстром введении препарата возможны непродолжительные сосудистые реакции в виде гиперемии кожных покровов и ощущения жара.

ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ: Индивидуальная непереносимость препарата. 

ОСОБЫЕ УКАЗАНИЯ: Для максимальной реализации стимуляции Реамберином клеточного дыхания и утилизации кислорода тканями рекомендуется сочетание препарата с метаболическими антигипоксантами в общепринятых дозах. Для практического применения при тяжелых состояниях рекомендуется следующая композиция на основе Реамберина, приготовленная перед инфузией ех temроге:

Реамберин 1,5% - 400 мл,

Рибоксин 2% - 20 мл,

Рибофлавин мононуклеотид натрия 1% - 2 мл

Глюкоза 40% - 40 мл.

ФОРМА ВЫПУСКА: Раствор во флаконах по 400 мл.

УСЛОВИЯ ХРАНЕНИЯ: Препарат следует хранить в сухом, защищенном от света месте в обычных условиях. Допускается замораживание при транспортировке.

СРОК ГОДНОСТИ: Срок хранения - 3 года с момента изготовления.

УСЛОВИЯ ОТПУСКА ИЗ АПТЕК: Отпускаются по рецепту.

Солевой инфузин ЦИПКсодержит много, солей (хлорид натрия, хлорид калия, хлорид кальция, сульфат магния, гидрокарбонат натрия). Его используют как противошоковый электролитный коктейль, при обезвоживании, гиповолемии, потерях изотонической и гипертонической жидкости. Инфузии электролитных растворов производят с целью восстановить объем и осмотическое давление водных пространств организма.

 Молярный (8,4%) раствор гидрокарбоната натрия(обозначают так же, как раствор гидрокарбоната натрия 1000).

В 1 л его содержится 1000 ммоль НСО₃ и 1000 ммоль ионов NA. Таким образом, в каждом миллилитре этого раствора содержится 1 ммоль гидрокарбоната и 1 ммоль натрия.

Гидрокарбонат натрия применяют для лечения декомпенсированного метаболического ацидоза. Он быстро вос­станавливает рН внеклеточной жидкости и в меньшей степени влияет на рН внутриклеточной жидкости. Являясь буферным раствором, гидрокарбонат воздействует на ряд важнейших показателей гомеостаза повышает рН крови, приводит к смещению кривой диссоциации оксигемоглобина и уменьшению отдачи кислорода тканям. В процессе ощелачивания увеличивается образование угольной кислоты, элиминация которой требует увеличения объема легочной вентиляции. В связи с этим гидрокарбонат противопоказан при дыхательной недостаточности, если при этом нет рес­пираторной поддержки. При назначении гидрокарбоната, имеющего в своем составе эквивалентное количество нат­рия, необходимо учитывать это обстоятельство, особенно у лиц с наклонностью к отекам, при сердечной недоста­точности, гипертонии и эклампсии. Заболевания печени не служат противопоказанием к применению гидрокарбоната натрия, но являются противопоказанием к назначению лактата натрия. Тяжелая почечная недостаточность, гиперкалиемия и анурия не являются противопоказаниями к применению гидрокарбоната, но в то же время служат основными противопоказаниями к назначению трисамина.

При избыточном введении гидрокарбоната натрия воз­никает опасность развития декомпенсированного метаболи­ческого алкалоза. Для лечения кетоацидоза гидрокарбонат либо вообще не используют, либо применяют в малых дозах. Применение же расчетной дозы гидрокарбоната для лечения диабетического ацидоза (который в значительной мере устраняется путем этиотропной терапии) ведет к алкалозу. Струйное внутривенное введение гидрокарбоната способствует развитию тетанических судорог. Дозу гидро­карбоната определяют по формуле (см. главу 9 в монографии Малышева В.Д.,1985г).

Скорость внутривенного введения гидрокарбоната не должна превышать 100 ммоль за 30 мин. Для инфузий могут быть использованы также 3—5% растворы.

0,3 молярный раствор трисбуфера (ТНАМ) представ­ляет собой изотонический раствор. Механизм действия осно­ван на связывании избытка Н+ внутри клетки и во вне­клеточной жидкости. Раствор назначают при метаболиче­ском и дыхательном ацидозах.

Соляная кислота 1 н. является концентрированным раствором и вводится только в разведении 1:10 с растворами сахаров. Показана при упорном гипохлоремическом метаболическом алкалозе.

Молярный (7,49%) раствор хлорида калия является концентрированным раствором, который вводят только в разведенном виде(в растворах глюкозы) с добавлением соответствующей дозы инсулина (см. табл. 15). В 1 мл 7,5% раствора содержится 1 ммоль К+ и 1 ммоль Сl-. Показанием к применению калиевых растворов является дефицит калия, гипокалиемический метаболический алкалоз, угроза передозировки сердечных гликозидов. Калий противопоказан при почечной недостаточности, олигурии и гиперкалиемии. Суточная потребность здорового человека в калии состав­ляет 80—100 ммоль.

Безопасная скорость внутривенного введения поляризующих коктейлей, содержащих калий, 20 ммоль К+ в час! При необходимости увеличения дозы калия требуется кардиомониторное наблюдение (см. главу 9).

Молярный (5,8%) раствор хлорида натриясодержит в 1 мл 1 ммоль натрия и 1 ммоль хлора. Назначают раствор при гипотонической дегидратации, гипоосмоляльной гипонатриемии, гипохлоремическом алкалозе. Используют также как средство лечения опасных проявлений гиперкалиемии. Важен учет выявленных дефицитов натрия и хло­ра (см. табл. 1).

25% раствор сульфата магнияприменяют для профилактики и коррекции дефицита магния. Профилактическая доза магния определяется суточной потребностью в этом ионе, т. е. 5-15 ммоль (м2 .24 ч) [Wretlind A., 1972], 1 мл 25% раствора сульфата магния содержит 2 ммоль Mg2+. Таким образом, для профилактики дефицита магния сле­дует вводить ежедневно по 3—10 мл 25% раствора суль­фата магния. Для коррекции дефицита магния вводят до 30 ммоль Mg2+ в сутки [Жалко-Титаренко В. Ф., 1983].

10% раствор хлорида кальцияприменяют для профилак­тики и коррекции дефицита кальция. Ежедневная профи­лактическая доза 10% хлорида кальция составляет 5—10 мл, лечебная доза—до 40 мл. Вводят препарат дробно по 5—10 мл 3-4 раза в сутки. Следует соблюдать осторож­ность при гипокалиемии.

17,4% раствор К₂НР0₄ (20 мл в 500 мл 5% раствора глюкозы) содержит 20 ммоль неорганического фосфата. Раствор назначают при длительном парентеральном пита­нии и инфузионной терапии без использования фосфатных соединений [Жалко-Титаренко В. Ф., 1983].

ДИУРЕТИКИ

Растворы маннитола (10% и 20%)- гиперосмолярные рас­творы, вызывающие диурез. Основное показание - профилак­тика и лечение функциональной почечной недостаточности отек мозга. Поскольку маннитол вызывает преходящую гиперволемию, его не следует применять при острой сер­дечной недостаточности и высоком ЦВД. Противопоказан при декомпенсированной почечной недостаточности. Разо­вая доза 20% маннитола - 250 мл. Вводят со скоростью 250 мл за 30 мин.

Раствор сорбитола (40%)применяют с той же целью что и растворы маннитола (см. табл. 1). Разовая доза 40% раствора сорбитола — 250 мл. Скорость введения 250 мл за 30 мин [Шустер X. П. и др., 1981].

Раствор, содержащий большую дозу фуросемида—до 0,25—1 г в 250 мл изотонического раствора хлорида нат­рия, вводят со скоростью 250 мл за 1 ч. Назначают для лечения олигоанурии после ликвидации гиповолемического шока. В отличие от маннитола и сорбитола не противопоказан при сердечной недостаточности.