Показания для проведения лечения ОКИ в домашних условиях

МЕТОДИЧЕСКИЕ УКАЗАНИЯ

По комплексной терапии детей, больных острыми кишечными инфекциями в условиях поликлиники.

Лечение детей с острыми кишечными инфекциями (ОКИ) может проводиться не только в стационаре, но и на дому при соблюдении следующих условий:

— обеспечении изоляции ребенка от других детей,

— необходимого санитарно-гигиенического режима,

— полноценного ухода,  

— питания,

— точного выполнения всех назначений врача,

— организации ежедневно­го посещения больного врачом-педиатром в остром периоде болезни, далее — по показаниям.

Показания для проведения лечения ОКИ в домашних условиях

— легкие и стертые формы болезни у детей любого воз­раста:

— среднетяжелые формы болезни у детей старше 1 юла,

— период реконвалесценции у детей любого возраста, перенесших кишечную инфекцию (в т. ч. при наличии раз­личных постинфекционных синдромов или повторного бактериовыделения на фоне клинического выздоровления).

Все больные с тяжелыми формами заболевания подлежат немедленной госпитализации с оказанием первой неотложной помощи на дому (см. Методические рекомендации «Комплексная терапия неотложных состояний при острых кишечных инфекциях у детей» Минздрав СССР, Москва, 1988 г).

1. ОСНОВНЫЕ ПРИНЦИПЫ ТЕРАПИИ ОСТРЫХ КИШЕЧНЫХ ИНФЕКЦИЙ

Для правильной организации терапии ОКИ в условиях поликлиники необходимо:

— установить инфекционную природу заболевания (дифференцировать с первичными ферментопатиями, кишечным аллергозом, функциональными «срывами» пищеварения, связанными с перекормом или неадекватным возрасту кормлением);

— уже при первой встрече врача с больным поставить вероятный этиологический диагноз или хотя бы определить принадлежность ОКИ к «инвазивной» или «секреторной» группе диарей (опираясь на данные эпиданамнеза и дина­мику основных симптомов в начальном периоде болезни). [См. методические рекомендации «Дифференциальная диагностика острых кишечных инфекций у детей» МЗ СССР, Москва, 1987].

К инвазивным ОКИ, ведущую роль в патогенезе которых играет инвазия возбудителя в стенку кишки с развитием воспалительного процесса, относятся дизентерия, сальмонеллёз, иерсиниоз, кампилобактериоз, а также ОКИ не установленной этиологии, протекающие с поражением толстой киш­ки.

 К секреторным диареям, ведущую роль в патогенезе которых играет нарушение процессов секреции и всасывания воды и солей в кишечнике, относятся эшерихиозы (энтеропатогенной и энтеротоксигенной групп), ротавирусная инфек­ция и ОКИ не установленной этиологии, протекающие с по­ражением верхних отделов желудочно-кишечного тракта [Это разделение условно, так как при инвазивных ОКИ (особенно при сальмонеллезе), в ряде случаев также имеет место синдром водянистой диареи, связанный с выработкой микробами энтеротоксина];

— определить уровень поражения желудочно-кишечного тракта (локализация инфекционного процесса в желудке, тонкой и (или) толстой кишке);

— установить стадию болезни(начальный период, раз­гар, период реконвалесценции, рецидив, обострение, реинфекция, постинфекционные функциональные нарушения—вто­ричная ферментопатия, аллергоэнтеропатия, дисбактериоз);

— оценить преморбидный фон больного, что необходимо как для прогнозирования дальнейшего течения у него болез­ни так и для адекватного назначения питания и комплекса терапии;

— организовать своевременное и целенаправленное об­следование больного (бак посев испражнений, мочи, про­мывных вод желудка, общий анализ крови и мочи). В ран­ние сроки болезни используются также экспрессметоды, поз­воляющие выявлять специфические микробные и вирусные антигены в моче, кале, крови.

Терапия ОКИ должна быть адекватной этиологии и па­тогенезу болезни, комплексной, индивидуализированной и поэтапной. Наиболее быстрый терапевтический эффект дости­гается при раннем начале терапии (с 1-ых часов болезни),

Комплекс лечения включает лечебное питание, этиотропную (по показаниям), патогенетическую и симптоматиче­скую терапию и направлен, с одной стороны, на борьбу с возбудителем и выведение продуктов его жизнедеятельно­сти, а с другой стороны—на восстановление нарушенного обмена и деятельности различных органов. Терапия нужда­ется в постоянной коррекции в зависимости от особенностей течения болезни, возраста больного и его преморбидного фона. В каждую фазу болезни следует назначать лишь безус­ловно необходимые для данного больного препараты, полипрагмазия недопустима.  

2. ОСНОВНЫЕ ВИДЫ ТЕРАПИИ ОКИ.

ЛЕЧЕБНОЕ ПИТАНИЕявляется постоянным и ведущим компонентам терапии ОКИ на всех этапах болезни. В на­стоящее время голодные диеты и водно-чайные, паузы не рекомендуются, т. к. доказано, что даже при тяжелых фор­мах ОКИ пищеварительная функция большей части кишечника сохраняется, а голодные диеты значительно ослабля­ют защитные силы организма и замедляют процессы репарации.

Объем и состав питания определяется возрастом детей, характером вскармливания до болезни, тяжестью и фазой болезни и характером предшествующих заболевании (преж­де всего гипотрофия и аллергические диатезы).

У детей раннего возраста в период разгара заболевания рекомендуется уменьшение объема пищи (в первый день ле­чения не более, чем па 50%) и увеличения кратности корм­лении до 6—8 раз в сутки (соотв. через 2,0 2,5 или 3 часа). В течение 3—4-х дней должен быть восстановлен нормаль­ный объем питания. При легких формах ОКИ сохраняется возрастная диета, механически и химически щадящая, с до­полнительным введением кисломолочных смесей.

Оптимальным видом питания для грудных детей является материнское молоко (непастеризованное!). Детям, в том числе первых месяцев жизни, находящимся на искусственном вскармливании, предпочтительно назначать кисломолочные смеси. У детей старше. 6 мес. кисломолочные смеси сочетают с овощными блюдами (в виде пюре или супа-пюре), 5—10% рисовой и гречневой кашей, с последующим быстрым расширением ас­сортимента и объема питанияв соответствии с возрастом ребенка и характером вскармливания до болезни.

Дефицит белка, возникающий за счет нарушения его ути­лизации и всасывания или за счет потерь эндогенного белка, а также у детей с исходной гипотрофией уже с 3-го дня терапии восполняется, назначением 15% белкового энпита (пo 50-100 мл в cyтки в 2-3 приема в течение 1 мес. — 1,5 мес.), творога, мясного фарша.

При нарушении всасывания жира(при энтеритах, чаще сальмонеллезной этиологии) о чем свидетельствует жирный блестящий стул, большое количество нейтрального жира в копрограмме, при сохранении всасывания белка назначают раболакт, содержащий 2,6 г белка, 10,0 г углеводов и 1,5 г жира в 100 г смеси.

При нарушении всасывания углеводов (дисахаридазная, чаще лaктaзнaя недостаточность), которая, как правило, сопровождает ротавирусную инфекцию и колиэнтерит и про­является беспокойством, вздутием живота, отрыжкой и брыз­жущим пенистым стулом после каждого кормления, ограни­чивают сладкие молочные смеси и назначают низколактозные смеси или 3-х - дневный кефир, 10% каши на овощном и рисовом отваре, а детям на грудном вскармливании добав­ляют после грудного молока 20—30 мл кислых молочных смесей (ацидофильнуюмалютку, биолакт).

При непереносимости белка коровьего молока назначает­ся диета с исключением коровьего молока и заменой его на молоко других животных, а также каши на воде или овощных отварах, овощи (картофель, кабачки, цветная капуста, тыква), мясо (за исключением говядины) в виде гаше и суфле, печеное яблоко, пюре из протертых бананов. При нетяжелых формах непереносимости белков коровьего молока допустимо назначение творога, 3-х - дневного кефира.

Детей старшего года следует кормить с учетом их аппетита. В первые дни ограничивается количество жира, отдается предпочтение кислым молочным смесям, пюре, овощным супам на мясном бульоне, а с 3—4 дня добавляется мясо (фарш, паровые котлеты) нежирных сортов, творог. К 5—7 дню лечения объем и состав пищи уже должен соот­ветствовать возрастной норме, исключаются лишь продук­ты, усиливающие брожение и перистальтику кишки (цельное молоко, черный хлеб), а также продукты, часто вызываю­щие аллергические реакции (рыба, апельсины, клубника, шоколад).

ЭТИОТРОПНАЯ ТЕРАПИЯ включает в себя примене­ние антибиотиков, химиопрепаратов. Назначение анти­биотиков и химиопрепаратов при ОКИ у детей должно быть резко ограничено, что диктуется как неуклонным ро­стом лекарственной устойчивости возбудителей, так и часто­той побочных реакций.

Показания к назначению разных видов этиотропной те­рапии определяется этиологией ОКИ (подтвержденной или предполагаемой), возрастом больного, фазой и тяжестью болезни.

Антибиотики и химиопрепараты при лечении на дому по­казаны - только детям с инвазивными ОКИ в остром перио­де болезни:

— при среднетяжелых формах болезни — детям до 2-х лег;

— при легких формах болезни — только детям первого года жизни с отягощенным преморбидным фоном (в связи с частотой у них негладкого течения болезни и возможно­стью развития рецидивов и ободрении, более тяжелых, чем начальный синдром).

Выбор препарата производится с учетом тяжести болезни, свойств препарата (фармококинетика и побочное действие), а также чувствительности к нему предположительно или окончательно установленного возбудителя (на основании информации об антибиотикограмме циркулирую­щих в данной местности возбудителей ОКИ в виде ежеквар­тальных бюллетеней). Метод введения антибактериальных препаратов (путь введения, доза и длительность курса) оп­ределяется патогенезом инфекции (локализация возбудите­ля), тяжестью болезни и сроками начатой терапии. В большинстве случаев при ОКИ достаточно бывает перорального введения препарата, поскольку при нетяжелых локализованных формах болезни возбудитель не проникает за пределы желудочно-кишечного тракта. При выражение колитическом синдроме, а также при повторной рвоте и невозможности введения препарата через рот рекомендуется ректальное введение препарата в свечах или теплом масле шиповника в полуторной возрастной дозе.

Перед назначением антибиотиков необходимо собрать аллергологический анамнез— выяснить, не вызывали ли пре­параты данной группы у ребенка и (или) его родственников аллергических реакций в прошлом.

Руководствуясь вышеизложенными принципами, рекомен­дуется следующая тактика антибактериальной терапии инвазивных ОКИ разной этиологии:

1. Препаратами выбора при дизентерии служат невиграмон (в дозе 60 мг/кг/сутки); канамицин (в дозе 60 мг/кг/сутки), полимиксин-М-сульфат (в дозе 100 мг кг/сутки), фуразолидон (в дозе 0,05х3 раза в день), к которым сохранена высо­кая чувствительность шигелл на большинстве территорий СССР. Курс лечения — 5—7 дней.

2. При сальмопеллезе (локализованной форме) и заболева­ниях, вызванных эшерихиями и условно пагогенными микроорганизмами, детям раннего возраста назначают гентамицин внутрь (в дозе 4—6 мг/кг/сутки), канамицин, — полимиксин-М-сульфат детям старше года— фуразолидон Курс лечения—6—7 дней, Однако, этиотропная терапия при сальмонелезе, вызванном госпитальными штаммами сальмонелл (тифимуриум, хайфа и др.), у детей раннего возраста недостаточно эффективна, поэтому главную роль в лечении этих больных должна играть патогенетическая терапия (см. ниже).

Таблица № 1.