Документация к сестринскому процессу.

План.

1. Документация к сестринскому процессу.

2. Заполнение карты сестринских наблюдений.

Документация проводится в сестринской истории состояния здоровья или болезни пациента. Заполнение документации требует времени и не должно быть сложным. Формы не должны мешать работе, превращаясь в отдельный вид деятельности, еще один производственный ритуал.

Необходимость документации сестринского процесса состоит в том, чтобы от интуитивного подхода по оказанию помощи пациенту медсестра перешла на продуманный, сформированный, рассчитанный на удовлетворение нарушенных потребностей уход. Конечно, не все медицинские сестры смогут документировать сестринский процесс четко, ясно, профессионально; надо все продумать: формат, точность, краткость изложений и др. Важен и сам процесс мышления медсестры, условия работы, ее компетентность. Возможно потребуется время для формирования навыков ведения записей. Необходима разработка оптимально удобной документации.

Надо помнить, что следует избегать повторов, и понимать систему фиксации информации, но последнее слово остается за всеми участниками сестринского процесса.

Принципы ведения документации

1. Четкость в выборе слов и в самих записях.

2. Краткое и недвусмысленное изложение информации.

3.Охват всей основной информации.

4.Использование только общепринятых сокращений.

5.Каждой записи должны предшествовать дата и время, а в конце записи должна стоять подпись сестры, составляющей отчет.

Период внедрения сестринского процесса достаточно долгий, поэтому могут возникнуть следующие проблемы, связанные с документацией:

1.Невозможность отказа от старых методов ведения документации.

2.Дублирование документации.

3.План ухода не должен отвлекать от главного — «оказания помощи». Чтобы этого не было, важно рассматривать документацию как естественное развитие непрерывности помощи.

4.Документация отражает идеологию своих разработчиков и зависит от модели сестринского дела, поэтому может изменяться.

Рекомендации по ведению документации

1.Описывайте проблемы пациента его собственными словами. Это поможет вам обсуждать с ним вопросы ухода, а ему лучше понять план ухода.

2.Называйте целями то, чего хотите добиться вместе с пациентом. Умейте сформулировать цели, например: у пациента будут отсутствовать (или уменьшаться), неприятные симптомы (укажите, какие), далее, укажите срок, за который, по вашему мнению, произойдет изменение в состоянии здоровья. Составляйте индивидуальные планы ухода за пациентом, опираясь на стандартные планы ухода. Это сократит время написания плана и определит научный подход к сестринскому планированию. Храните план ухода в тумбочке пациента (или в другом месте, удобном для вас, пациента и всех, кто участвует в сестринском процессе), и тогда любой член бригады (смены) сможет им воспользоваться. Отмечайте срок (дату, срок, минуты) реализации плана, укажите, что помощь была оказана в соответствии с планом (не дублируйте записи, экономьте время). Поставьте подпись в конкретном разделе плана и внесите туда дополнительную информацию, которая не была запланирована, но потребовалась. Проведите коррекцию плана.

Привлекайте пациента к ведению записей, связанных с самопомощью или, например, с учетом водного баланса суточного диуреза.

Обучите всех участвующих в уходе (родственников, вспомогательный персонал) выполнять определенные элементы ухода и регистрировать их.

Потребности пациента.

План.

1. Определение потребности в нормальном дыхании; адекватном питании и питье; физиологических отправлениях; движении; сне; одежде (надевании, раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены; поддержании нормальной температуры тела; безопасной окружающей среды; общении; труде и отдыхе.

2. Признаки нарушения потребностей.

Определение потребности в нормальном дыхании; адекватном питании и питье; физиологических отправлениях; движении; сне; одежде (надевании, раздевании, выборе); осуществлении личной гигиены; поддержании нормальной температуры тела; безопасной окружающей среды; общении; труде и отдыхе.

Чтобы жить в гармонии с окружающей средой, человеку надо постоянно удовлетворять свои потребности:

■       соблюдать здоровый образ жизни;

■       жить в гармонии с социальным и культурным окружением;

■       повышать материальные и духовные ценности.

Регулируя потребности, необходимо учитывать внешние факторы.

К внешним факторам, от которых зависит степень удовлетворения потребностей, относятся условия окружающей человека среды.

К факторам, которые изменить нельзя, относятся возраст, пол человека, наследственность.

Факторы риска, влияющие на образ жизни человека, могут привести к нарушению удовлетворения потребностей. К ним относятся: экология, гиподинамия, избыточный вес, вредные привычки, стрессовые ситуации и другие, которые можно сгруппировать следующим образом.