Тема 3. Общие принципы диагностики интеллектуальной недостаточности, дифференциальный диагноз

1. Необходимость отграничения интеллектуальной недостаточности от сходных явлений, психических расстройств.

2. Отграничение от сходных состояний:

· детской шизофрении,

· аутизма,

· эпилепсии,

· органической деменции,

· моторной и сенсорной алалии,

· психического инфантилизма,

· семейно-бытовой и педагогической запущенности.

· дети с интеллектуальной недостаточностью и с трудностями в обучении.

Литература: Осн:3, 4, 5, 6, 7,8, 10,11,14,22 Доп:20,24,30,31, 57,60

1.

Распространенность умственной отсталости среди населения, по данным разных авторов, составляет от 3 до 5,7%.

По данным Всемирной организации здравоохранения, умственная отсталость широко распространена во всем мире и составляет до 3% всего населения.

По данным американских психиатров, ежегодно в США рождаются 135 000 слабоумных детей, из них от 60 000 до 90 000 — с глубокой умственной отсталостью, что требует серьезного лечения и изоляции.

В США и странах Европы распространенность олигофрении составляет 7—30 человек на 1000 человек насе­ления.

Приведенные данные говорят о значительной распространенности олигофрении среди населения. Умственная отсталость ведет к значительному снижению трудоспособности, что является большой социальной проблемой.

Очень важно, что олигофрения устанавливается преимущественно у молодых людей. Так, из числа больных олигофренией, состоящих на психиатрическом учете, лиц моложе 19 лет до 64%, а старше 40 лет — всего 6,8%.

По данным Всемирной организации здравоохранения, в последние годы происходит увеличение числа умственно отсталых людей. Во многом это обусловлено тем, что аку­шеры выхаживают детей с явными пороками развития и дефектами центральной нервной системы, а также недоношенных с весом менее 1 килограмма, которые раньше погибали.

Среди детей с выраженными особенностями психофизического развития, самую большую группу составляют дети с умственной отсталостью. У них диффузное (от лат. diffusio — распространение, растекание), разлитое органическое поражение коры головного мозга или более древних глубинных его образований, проявляющееся в психическом недо­развитии (Д. Н. Исаев, 2003). У лиц с умеренной и тяжелой формами умственной отсталости отмечается низкий уровень социальной адаптации.

Среди детей с умственной отсталостью 75 % имеют генетические формы отклонений, которые относятся к числу врожденных. Группа детей с умственной отсталостью полиморфная, в ней преобладают дети с олигофренией (от греч. oligos — мало, phren — ум). У последних поражение мозговых систем произошло на ранних этапах развития: внутриутробно, при рождении или в первые два-три года жизни.

Олигофрения — это не болезнь, ее не следует смешивать с психическим заболеванием; это патологическое состояние, результат когда-то подействовавшей причины, давнего болезненного процесса, вызвавшего задержку умственного развития и психики в целом.

Эти дети в состоянии учиться, хотя медленно и с большими затруднениями. Они становятся взрослыми, но в освоении социального опыта многие остаются «вечными детьми». Их физическое и психическое состояние не ухудшается. Ребенок с олигофренией практически здоров.

Причинами олигофрении являются: хромосомные нарушения; асфиксия (кислородное голодание) во время родов; несовместимость матери и плода по резус-фактору; материнская инфекция во время беременности, например краснуха, тяжелая форма гриппа; воздействие некоторых лекарств, употреблявшихся матерью во время беременности (антибиотики, сульфаниламидные препараты); хронический алкоголизм или наркомания родителей; считают также, что негативно сказываются радиация и неблагоприятные экологические условия.

Все формы умственной отсталости по выраженности нарушения делятся на легкую (F 70), умеренную (F 71), тяжелую (F 72), глубокую (F 73). Коды даны по Международной клас­сификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10).

Диагностика индивидуальных особенностей ребёнка и отграничение умственной отсталости от сходных с ней состояний сложна в теоретическом и практическом планах. Теоретически проблема решается как определение «первичного дефекта» в «психологической структуре развития» ребенка в каждом отдельном случае. Это означает определение в общей картине своеобразного развития психики первичного, ведущего дефекта; прямо из него вытекающего дефекта вторичного; определяемых последним дефектов других порядков (третьего, четвертого и т.д.). Такая системная взаимосвязь возникающих у ребенка отклонений составляет одну из специфических закономерностей отклоняющегося от нормы развития психики.

Правильная психолого-педагогическая диагностика имеет особую значимость в начале обучения, когда закладываются основы учебной деятельности и личности ребенка, основы индивидуального подхода к нему и когда еще не поздно изменить стратегию его обучения, если окажется, что диагноз «умственная отсталость» поставлен неправильно.

При обследовании детей с теми или иными первичными нарушениями в деятельности анализаторов или центральной нервной системы (ЦНС) возникает еще один компонент— это диагностическое обучение как способ выявления важнейшей характеристики психической деятельности ребенка, а именно — изучение потенциальных возможностей его познавательной сферы, т.е. обучаемости². Именно психологическое обследование используется в коррекционнои педагогике для контроля за ходом психического развития ребенка с целью выявле­ния имеющихся нарушений и вто­ричных отклонений, а также для определения путей их последующей коррекции. При этом надо отметить, что психолог должен быть хорошо информирован о закономерностях психического развития ребенка в каждом возрастном периоде жизни. В работе специалистов группы психолого-педагогического сопровождения, ПМПК, при комплектовании образовательных учреждений, в дифференциальной диагностике используется психолого-педагогический подход, для которого значимы методы распознавания и измерения индивидуально-психологических особенностей личности. Таким образом, объектом психолого-педагоги­ческой диагностики отклоняющихся вариантов познавательного разви­тия является процесс изучения пси­хического развития детей, имеющих нарушения или отклонения в раз­витии. В этом процессе выделяются такие значимые задачи, как: раннее выявление отклонений в развитии; определение причин и характера первичных нарушений развития обследуемого ребенка, а также опре­деление степени выраженности на­рушения; выявление индивидуаль­но-психологических особенностей развития обследуемого ребенка; оп­ределение специфических образова­тельных потребностей ребенка, пу­тей коррекционно-педагогического воздействия и условий воспитания, а также психолого-педагогической помощи родителям; обоснование психолого-педагогического прогно­за. Специалисты группы психолого-педагогического сопровождения должны быть хорошо осведомлены о дифференциально-диагностических признаках различных вариантов отклоняющегося развития (общих и специфических) и уметь их соотнести с закономерностями нормативного хода психического развития.

В педагогической диагностике на первый план выходит изучение несколько иных процессов: для педагога-дефектолога важно определить уровень сформированности у ребенка основных линий развития (социальной, физической, познавательной), а также степень развития ведущей и типичных видов деятельности, характерных для каждого конкретного возраста. Необходимо учитывать, что педагогическая диагностика выступает в качестве начального этапа в системе коррекционно-педагогического воздействия, являясь, по существу, его отправной точкой.

При проведении педагогической диагностики используются не столько тестовые задания и стандартизованные методики изучения ребенка, сколько метод наблюдения и предъявление ребенку определенного дидактического материала, ориентированного на базовые разделы программы. Этот подход позволяет выявить стартовый уровень сфор-мированности у ребенка линий развития, в частности социального и познавательного, и владение способами усвоения общественного опыта (совместные действия, использование указательного жеста, подражательные способности, умение рабо­тать по показу, по образцу и речевой инструкции).

² Лубовский В.И. Психологические про­блемы диагностики аномального развития детей. - М.: Педагогика, 1989. - С. 18.

Испо'льзуя данные, полученные в ходе педагогического обследования, учитель-дефектолог разрабатывает индивидуальную коррекционную программу, являющуюся неотъемлемой частью индивидуального образовательного маршрута каждого ребенка.

Важно отметить, что в коррекционной педагогике психологическое изучение ребенка является составной частью комплексного медико- психолого-педагогического обследования ребенка и нацелено на выявление первичного нарушения, вторичных отклонений и степени их выраженности. Педагогическое обследование вторично по отношению к психологическому изучению ребенка и решает конкретные вопросы определения стартового уровня, направлений и интенсивности коррекционно-педагогического воздействия. Оно проводится учителем-дефектологом, когда ребенок уже принят в учреждение образования - определен ПМПК на конкретный образовательный маршрут, а также если он испытывает трудности в усвоении программного материала, обучаясь по программе общеобразовательного дошкольного учреждения.

Представленная для конспектирования (Дефектология №6,2007) Методика педагогического обследования ребенка младшего дошкольного возраста с умственной недостаточностью (Е.А. Екжанова, Е.А. Стребелева) предполагает обследование уровня сформированности основных линий развития и детской деятельности у ребенка с умственной недостаточностью на этапе педагогического обследования.

2.

Отличают олигофреноподобных детей. В большинстве случаев они поступают в школу из детских домов. До этого они находились в Доме ребенка, никогда не знали материнской заботы и ласки. Этих детей в быту называют «потолочными», потому что в младенчестве они большую часть времени лежали в кроватках и вынуждены были смотреть в потолок. Дети оказываются в ситуации ранней депривации: лишены эмоционального контакта с матерью, прикосновения ее рук, действий с окружающими предметами. Недоразвитие этих детей носит стойкий характер. Даже в специальной школе они являются отнюдь не сильными учениками. Однако к старшим годам обучения некоторые из них по возможности социализации и другим критериям обгоняют своих одноклассников.

Выделяют детей с задержкой психического развития (с трудностями в обучении). Число учащихся начальной школы, не справляющихся с требованиями стандартной школьной программы, за последние годы возросло в 2—2,5 раза, достигнув 30 %. Таковы данные по России. К категории детей с трудностями в обучении относятся учащиеся, испытывающие в силу различных биологических и социальных причин стойкие затруднения в усвоении образовательных программ при отсутствии выраженных нарушений интеллекта и отклонений в развитии слуха, зрения, речи, двигательной сферы. Дети указанной категории имеют негрубые (слабо выраженные) отклонения в функционировании центральной нервной системы, именуемые минимальной мозговой дисфункцией (ММД), минимальной мозговой недостаточностью (ММН). Эти дети интеллектуально, эмоционально и социально не вполне готовы к обучению в школе.

Типологическая группа детей с трудностями в обучении, обусловленными задержкой психического развития, — весьма разнородна. За­держки психического развития бывают конституционального, соматогенного, психогенного или церебрально-органического происхождения.

Дифференциальная диагностика интеллектуальной недостаточности (умственной отсталости) и трудностей в обучении, обусловленных задержкой психического развития

Так как нами уже обращено внимание на тотальность нарушений при умственной отсталости, то, прежде всего, укажем, что при задержке психического развития «нарушения психики носят парциальный характер». Данный факт отмечается различными исследователями.

В учебном пособии «Основы специальной психологии» отмечается: «Изучение нормально развивающихся детей, детей, имеющих умственную отсталость и задержку психического развития, проведённое различными авторами (В.И.Лубовский, А.Я. Иванова, Т.В.Егорова, Т.В.Розанова, У.В.Ульенкова и др.) показывает, что наиболее надёжным дифференциально-диагностическим показателем, позволяющим различать детей данных категорий между собой, является показатель обучаемости, а точнее, различия в скорости, качестве, осознанности усвоения новых знаний, навыков, умений» (4, с.137).

Выделяются пять уровней логического переноса как главного критерия обучаемости ребёнка:

I. полный перенос,

II. неполный перенос,

III. полный перенос в наглядно-действенной форме,

IV. неполный перенос в наглядно-действенной форме,

V. отсутствие переноса.

«Дети с ЗПР, как правило, демонстрируют 2-й и 3-й уровень переноса, тогда как для умственно отсталых детей наиболее характерными являются 

4-й и 5-й уровни» (там же, с.138).

В качестве второго дифференциально-диагностического показателя в данном пособии выделяется уровень и динамика разных форм мышления. Отмечается, что «при умственной отсталости в той или иной степени нарушены все виды мыслительной деятельности, начиная от наглядно-действенного. При слабовыраженных отклонениях, таких, как ЗПР, преимущественно нарушается наглядно-образное и словесно-логическое мышление. Причём при более лёгких состояниях, таких, как неосложненные формы психофизического инфантилизма, отмечается только задержка своевременного развития словесно-логического мышления» (там же, с.139).

Методики исследования обучаемости, мышления см. в курсе «Психолого-педагогическая диагностика».