Оказание неотложной помощи при приступе бронхиальной астмы.

1. Методы исследования

На первом уровне диагностических исследований основным является клиническое обследование больного, включающее обязательное исследование неврологического, нейроофтальмологического и отоневрологического статуса. Выявление симптомов неврологического дефицита, обще мозговых и менингеальных симптомов, психических нарушений, изменений остроты зрения, полей зрения или картины глазного дна, а также патологии вестибулярных и слуховой функций в подавляющем большинстве случаев позволяет при амбулаторном обследовании поставить клинический диагноз, не прибегая к инструментальным исследованиям. Для уточнения диагноза применяют инструментальные исследования, которые должны обеспечить наиболее быстрый и точный диагностический поиск. Они являются методами второго уровня — стандартная краниография (см. Череп, рентгенодиагностика) и рентгенография шейного отдела позвоночника, обычная (конвенциональная) рентгеновская томография черепа, ультразвуковое исследование (эхоэнцефалография), электроэнцефалография, реоэнцефалография, прицельная рентгенография отдельных костей черепа (например, рентгенография глазниц по Резе, пирамид по Стенверсу и др.). Выполненное на амбулаторном этапе такое обследование больного при многих заболеваниях Г. м. позволяет уточнить топику и характер патологического процесса. Третий уровень диагностического поиска требует госпитализации больного для проведения специализированных, в большинстве случаев инвазивных исследований, таких как церебральная ангиография, вентрикулография, пневмоэнцефалография (иногда пневмоцистернография), исследование состава и давления цереброспинальной жидкости, радионуклидные исследования (гамма-энцефалография, цистернография), магнитно-резонансная и позиторно-эмиссионная томография головы. Особое место занимает рентгеновская компьютерная томография с контрастным усилием. Компьютерная томография — метод второго или третьего уровня диагностического поиска. В специализированых нейрохирургических стационарах проводят также стереотаксическую компьютерную томографию с биопсией опухоли с помощью стереотаксического устройства, укрепленного на голове больного. Диагностические изображения и данные лабораторных исследований следует оценивать лишь в комплексе с данными собранного анамнеза и осмотра больного невропатологом; офтальмологом, радиологом и др.

2. Оказание неотл пом при приступе бронх астмы:1-2 вдоха сальбутомала. При отсутствии эффекта: Эуфиллин 2,4% 10,0+ физ. Р-р+ преднизолон 60,0 в/в стрйно медленно. М/о коргликон 0,06 % 1,0 в/в+ 10,0 физ р-ра. Асматический статус: - удушье, кот обусловлено стойким и длительным нарушением бронхи проходимости, не поддающимся длительно (более суток) обычным методом лечения. Стадия I:Сформировавшейся резистентности к симпатомиметикам: экспираторная одышка, ЧД=40 , акроцианоз, потливость, ЧСС 90, АД>, ауск-но: жесткое дых-ие, рассеянные хрипы. Стадия II: Прогрессирующих вентиляционных расстройств: цианоз, набухание шейных вен, шумное дыхание, ауск-но: резко ослабл дыхание, немного сухих хрипов, участки «немого» легкого. Стадия III: Гиперкапнической и гипоксической комы: дезориентация, бред, заторможенность, потеря сознания, дыхание поверхностное, резко ослаблено.

Помощь: АСТМАТ СТАТУС яв-ся показанием для немедленной госпитализации бол-х. При бронхоспастическом варианте:1) Коррекция метаболического ацидоза под контролем показателей КЩС. 2) Одновременно дать 2 т ГК с повтор-ем дозы каждые 2 часа до улучшения состояния и в/в медленно 10 мл 2,4% раствора эуфиллина с 60 мг преднизолона или 4 мг дексаметазона на физ. рас-ре в течение 20 мин 3) Одновременно начать в/в капельное введение 400 мл физ. раствора или 5% раствора глюкозы + 5 мл 2,4% раствора эуфиллина + 60 мг преднизалона или 4 мг дексаметазона + 2 мл изоптина (финоптина) (при тахикардии). 4. Постоянная инсуфляция увл-го О2 в воздушной смеси с конц-ей О2 40-60% (поддерживать сатурацию О2 в крови не ниже 90%), желательно через небулайзер (контроль Р О₂ и Р СО₂).

Через 4-5 часов могут быть 2 варианта состояния: 1)Улучшение – появился продуктивный кашель – продолжить проводимую терапию, не наращивая дозы гормонов. 2)Без улучшения – повтор-е кап введение вышеуказанной капельницы с увеличением дозы гормонов на 50%, при возможности контроля КЩС крови – при дефиците буферных оснований повторное введение бикарбоната натрия. В случае появления «немого легкого» – перевод на ИВЛ.

П вариант – бронхообтурационный (ликвидация аллергического воспалительного отека)

1)Начинают с в/в введ медлено в течении 20 мин. 90 мг преднизолона или 8 мг дексаметазона + 10 мл. 2,4% раствора эуфиллина на физ. растворе.

2)Одновременно внутрь табл ГК по 2 каждые 2 часа до суточно дозы 60 мг.

3)Кап введение 400 мл. физ.растволра или 5% глюкозы + 5 мл. 2,4% эуфиллина + 90 мг. преднизолона + изоптин 2,0 мл (при наличии тахикардии) + 10000 ЕД гепарина на 4 часа.

4)Постоянная инсуфляция увл О2 в возд смеси с конц-ей кислорода 40-60% (поддерживать сатурацию кислорода в крови не ниже 90%), желательно через небулайзер (контроль Р О₂ и Р СО₂). При условии наличия нарастании 1 стадии статуса, т.е. инсуфлирование О₂ дается лишь в состоянии ИВЛ, поскольку имеет место сочетание гипоксии с гиперкапнией. Через 4-5 часов оцениваем один из 3 вариантов состояния:

1)Улучшение – наличие продуктивного кашля. Лечение по схеме: доза ГК снижается на 50%, доза гепарина до 5000 ЕД, изоптин не вводится.

2)Без динамики – но нет зон «немого легкого». Доза ГК увеличивается на 30%, контроль и коррекция КЩС.

3)Ухудшение – призаки «немого легкого», гипокапния сменяется гиперкапнией. Перевод больного в реанимацию:-прекращение постоянной инфузия кислорода, , перевод на ИВЛ; -Проведение лаважа трахиобранхиального дерева теплым физ. раствором; -доза ГК увеличивается на 50% или ускоряется введение препаратов до 2ч.

БИЛЕТ № 28.

Обследование больного с подозрением на туберкулез легких. Оценить результаты Манту, Пирке.