Диагностика и оказание неотложной помощи при уремической коме.

1. Обслед-е больного с нарушениями ритма и проводимости

Тщательный распрос для выявления возмож. прич. аритмий ( серд.-ИБС, пороки, СН; электролит. наруш.; лек-ые-сердечные гликозиды диуретики; курение, алкоголь, тиреотоксикоз и т.д. При ауск. сердца можно выявить порок как возможную причину аритмии. ЭКГ, суточное монитор-е, массаж каротидного синуса( для диф-ки тахиаритмии), неинвазивное черезпищеводное и инвазивное электрофизиологическое исследование.Экстрасистолия- перебои в области сердца или остановка сердца с последующим сильным ударом. Ауск.-преждевременное сокращ. сердца, громкий 1тон,( за счет малого диаст. наполнения жел-ов). Дифецит пульса при экстросистоле возникшей быстро вслед за обычным сокращ-м. Пароксизмальная тахикардия-резкое сердцебиение, чувство стеснения в груди, одышка, слабость, блед. кожи, цианоз, набух., пульсация шейных вен. Ауск-о: ритм сердца маятникообразный, звучность 1тона усил., АД м-т сниж-я пульс ритмичен, част и мал. При затянувшевся приступе симптомы СН. Мерцат. ар-я и трепет. предсердий-одышка, сердцебиение иногда боли за грудиной, головокружения обмороки, утомляемость. Нарушение проводимости.

Блокады-замедл. или полное прекращ. проведения эл. импульса по какому-либо проводящей системы. 1 Синоатриальная бл.- ЭКГ-период.-е выпадения отдельных серд. циклов (з. Р и QRST) увел-е в момент выпад-я серд-х циклов паузы между соседними Р или Р= в 2 раза. 2. Внутрипередсердная блокада ЭКГ-увел. продолж. з. Р больше 0,11 с; расщепл-е з Р. 3. АВ-блокада I ст. –ЭКГ- удл-е PQ более 0,2 с, ауск-о иногда расщеп-е 1тона за счет отщепления предсердного компонента. II ст.-1) Мобиц I-постепенное замедл. проводимости АВ узла (постепенное удл. интервала PQ) с последующим выпадением QRST ( периоды Самойлова-Венкебаха) после удлиненной паузы проводимость по АВ узлу восст-ся и на ЭКГ норм. или слегка удлинен РQ. 2) Мобиц II-нет постепенного удл. PQ. К жел-м проводится каждый 2, 3 либо 4 импульc=> число з Р > , чем число жел. комплексов. III степень-полная поперечная бл-да з.Р и жел-ые комплексы регист-я каждый в своем ритме и не зависимо друг от друга. Часть з. Р м-т накладыватся на QRS. Число жел-х комп-в на много меньше чем з.Р. К-с QRST м-т быть деформирован если водитель ритма распологается ниже АВ-узла. 4. Внутрижел. бл-да: а) бл-да прав. ножки пучка Гисса-шир. QRS > 0,12 см; трехфазный ( rSR’) комплекс в V1-V3 с дискордантным ST и зТ; широкий зубец S в V6

б) блокада левой ножки пучка Гисса-передние ветви лев. Ножки-на отклонение ЭОС влево, ширина QRS мение 0,1 с, з.r и глубокий з.S во II, III, AVF, з. q d I, AVL; задние ветви-отклон. ЭОС вправо, ширина QRS мение 0,1 с, з. q и высокий R во II, III,AVF, r-в I,AVL.

2. уремическая кома. Чаще возникает у больных хроническим гломерулонефритом или хроническим пиелонефритом с выраженной функциональной недостаточностью почек; может быть и экстраренального происхождения: при резкой дегидратации (неукротимые рвота и понос) с последующими олигурией и анурией; при состояниях шока (острый гемолиз, переливание несовместимой крови, ожоги, отравления), при механических препятствиях оттоку мочи по ходу мочеточников (врожденные аномалии мочеточников, различные опухоли, сдавливающие мочеточники, реже — конкременты, в том числе возникающие при передозировке витамина D2 и после приема сульфаниламидов), при аденоме предстательной железы III стадии.

Симптомы. Коматозное состояние при уремии развивается медленно. Начальными признаками являются общая слабость, тяжесть в голове, упорная головная боль, тошнота и повторная рвота (характерна рвота по утрам, до еды), общее беспокойство, бессонница. Постепенно больной впадает в состояние прострации (безразличие, забывчивость, сонливость), сопора и глубокой комы.

Больной обычно пониженного питания, кожа бледно-желтая сухая со следами расчесов. Слизистые оболочки полости рта и языка также сухие. Нередко на кожных покровах и слизистой оболочке рта отмечаются кровоизлияния. Ощущается запах аммиака изо рта. Дыхание глубокое (Куссмауля), но иногда, особенно в поздних стадиях, типа Чейна — Стокса. Пульс учащен (иногда замедлен); II тон на аорте усилен; артериальное давление, как правило, повышено. Нередко выслушивается шум трения перикарда. В рвотных массах содержится примесь крови.

Токсический понос. Зрачки во время комы узкие и не реагируют на свет, температура понижена, иногда имеются легкие фибриллярные подергивания мышцы лица и конечностей. Сухожильные рефлексы повышены. Судороги наблюдаются в конечных стадиях заболевания. Уровень остаточного азота крови очень высокий; относительная плотность мочи значительно уменьшается. Иногда необходима дифференциальная диагностика с диабетической комой.

Неотложная помощь. Делают кровопускание (при отсутствии выраженной анемии): детям — от 30 до 100 мл в зависимости от возраста, взрослым — от 200 до 400 мл; вводят внутривенно 20 — 30 мл 40% раствора глюкозы и капельно внутривенно (или в клизме) смесь 5% раствора гидрокарбоната натрия и 5% раствора глюкозы в количестве 200 — 500 мл. Желудок промывают 2% раствором гидрокарбоната натрия. Дают кислород. Подкожно вводят 1 мл 10% раствора кофеина или 1 мл кордиамина. При упорной рвоте вводят 0,3 — 1 мл 0,1% раствора атропина подкожно и 10 — 15 мл 10% раствора хлорида натрия внутривенно. При выраженном возбуждении показана клизма из 25 — 50 мл 2 — 3% раствора хлоралгидрата.

Госпитализация. При остро развившейся уремической коме необходима экстренная госпитализация в отделения, располагающие аппаратом искусственная почка.

БИЛЕТ № 24.

Обследование больного с лимфоаденопатией, спленомегалией.