Методы диагностики БИК и СИК

При наличии симптомов гиперкортицизма в диагностическом поиске можно выделить несколько этапов.

Клинический этап, который включает в себя сбор анамнеза и объективный осмотр больного. Клинические проявления БИК и СИК, как правило, носят схожий характер, и данные объективного обследования пациента часто имеют решающее значение, позволяющее заподозрить, а в большинстве случаев с уверенностью сделать заключение о наличии синдрома гиперкортицизма, но при этом не позволяют осуществить топическую диагностику патологического процесса.

Гормональные исследования. У пациентов с подозрением на наличие симптомокомплекса гиперкортицизма вначале необходимо подтвердить или опровергнуть наличие гиперкортицизма как такового, что осуществляется в ходе исследования экскреции свободного кортизола или 17-ОКС с мочой, уровня кортизола в утреннее (8.00 – 9.00)., а при необходимости и в вечернее время (23.00 – 24.00), хотя однократное определение плазменного уровня кортизола вне динамических тестов нередко малоинформативно. Для больных БИК характерно повышение утреннего кортизола крови (нормальный уровень кортизола крови 220 – 660 нмоль/л), а также нарушение ритма его секреции, то есть, в ночное и вечернее время его содержание в крови  остается повышенным. Определение суточной экскреции свободного кортизола в моче является наиболее информативным диагнеостическим тестом. Уровень свободного кортизола в моче определяется РИА-методом и составляет 120 - 400 нмоль/с для здоровых лиц. У больных с БИК экскреция кортизола в суточной моче повышена.

Несмотря на высокую специфичность определения суточной экскреции свободного кортизола с мочой (98%) необходимо помнить о состояниях, сопровождающихся относительной гиперкортизолемией.

Причины гиперкортизолемии:

Ø Физический стресс (операции, травмы, хронические физические нагрузки, недостаточность питания)

Ø Психический стресс или психические расстройства госпитализация, злоупотребление или отмена наркотических веществ, алкоголя, депрессия, панические расстройства, нервная анорексия,

Ø Эндокринные (метаболические) расстройства (повышение уровня кортизолсвязывающего глобулина, прием эстрагенов, беременность, тиреотоксикоз), ожирение.

В сомнительных случаях при стертой клинической картине и умеренном повышении уровня кортизола в крови и моче для дифференциальной диагностики между патологическим эндогенным и функциональным гиперкортицизмом  (ожирение, пубертатно-юношеский диспитуитаризм, гипоталамический синдром и др.) используют результаты малой дексаметазоновой пробы (малая проба Лиддла), основанной на способности  дексаметазона подавлять секрецию АКТГ. В первый день в 8-9 утра осуществляется забор крови для определения исходного уровня кортизола, в течение двух дней больной получает по 2 мг дексаметазона внутрь (4 таблетки). На третий день проводится повторное определение уровня кортизола крови. У здоровых лиц, а также при функциональном гиперкортицизме после приема дексаметазона уровень кортизола крови снижается в 2 и более раза; при всех формах патологического гипокортицизма – проба отрицательная, то есть снижения содержания кортизола в крови не происходит. Косвенным подтверждением наличия патологического гиперкортицизма служат признаки остеопороза грудного и поясничного отделов позвоночника, костей черепа, турецкого седла, а также изменения электролитного состава крови: гипернатриемия и гипокалиемия.

Топическая диагностика.

При развернутой клинической картине гиперкортицизма, а также при его подтверждении (повышенная экскреция свободного кортизола или положительная малая дексаметазоновая проба)  необходимо провести следующий этап обследования, позволяющий определить морфологический субстрат заболевания — дифференциальную диагностику между формами эндогенного патологического гиперкортицизма: БИК, СИК, АКТГ - эктопированный синдром. Этот этап обследования включает в себя проведение большой пробы с дексаметазоном (большая проба Лиддла) и определение ритма секреции АКТГ в плазме крови.

Большая проба с дексаметазоном: в первый день  утром натощак осуществляется забор крови для определения исходного уровня кортизола и в течение двух дней больной получает по 8 мг дексаметазона внутрь (16 табл.), на третий день утром производится повторное исследование кортизола крови. При БИК уровень кортизола крови снижается на 50% и более от исходного, при СИК указанного снижения содержания кортизола не отмечается, так как продукция гормонов опухолью не зависит от гипоталамо-гипофизарных взаимоотношений.  

Для БИК характерно нормальное (4 – 22 пмоль/л) или повышенное (до 100 –200 пг/мл) утреннее содержание АКТГ и отсутствие его снижения в ночное время. При АКТГ - эктопированном синдроме секреция АКТГ повышена и может колебаться от 100 до 200 пг/мл и выше, и при этом также отсутствует ритм его секреции. При АКТГ - независимых формах гиперкортицизма (синдром Иценко-Кушинга, макро- или микроузелковая дисплазия надпочечников) утреннее содержание АКТГ, как правило, снижено при отсутствии ритма его секреции.

В зарубежной литературе для диагностики БИК широко используется проба с кортиколиберином (КРГ). Введение КРГ приводит к стимуляции секреции АКТГ у больных БИК. При БИК содержание АКТГ в плазме крови увеличивается более чем на 50%, а уровень кортизола на 20% от исходного. При АКТГ- эктопированном синдроме концентрация АКТГ практически не меняется.

Целью дальнейшей топической диагностики при БИК является выявление аденомы гипофиза и двусторонней гиперплазии надпочечников; при СИК – обнаружение опухоли одного надпочечника или двусторонней мелкоузелковой дисплазия коры надпочечников. С этой целью у пациентов с гиперкортицизмом осуществляется визуализации надпочечников и гипофиза. Методом выбора визуализации гипофиза является МРТ. Для визуализации надпочечников КТ и МРТ имеют одинаковую информативность. При БИК с помощью обоих указанных методов определяется двусторонняя гиперплазия надпочечников. При кортикостероме визуализируется опухоль одного надпочечника и гипоплазия второго. В большинстве случаев (85 – 90%) при БИК выявляется аденома гипофиза. Серьезной проблемой может оказаться поиск первичной опухоли при эктопированном АКТГ-синдроме. При этом следует помнить, что наиболее часто опухоль локализуется в грудной клетке (легкие, средостение), реже в ЖКТ, поджелудочной и щитовидной железе. Помимо рентгенографии, при необходимости проводят томографию грудной клетки. Также топическая диагностика такой опухоли может быть осуществлена с помощью сцинтиграфии соматостатиновых рецепторов с использованием октреотида (сандостатин) – аналога соматостатина длительного действия, меченного радиоактивным индием (октреоскан). Кроме того, в топической диагностике может помочь определение содержания АКТГ в венозной крови на различных уровнях

К косвенным, но весьма информативным методам диагностики гиперкортицизма относится рентгенография костей черепа и прицельно турецкого седла, а также позвоночника. В этом случае важнейшим признаком является остеопороз грудного и/или поясничного отдела позвоночника, локальный или тотальный остеопороз спинки или стенок турецкого седла, а также изменение формы и увеличение размеров турецкого седла, «двухконтурность» дна, истончение передних и задних клиновидных отростков. Обязательным является исследование электролитного состава крови, в результате которого определяется повышение уровня натрия и снижение содержания калия крови.

Среди рутинных методов обследования, уточняющих тяжесть течения гиперкортицизма, необходимо указать рентгенографию грудной клетки (тяжелые формы БИК нередко осложняются пневмонией, иногда туберкулезом), показатели углеводного обмена (уровень гликемии натощак, по показаниям – проведение ГТТ, исследование гликемического профиля), исследование функционального состояния печени, почек (АСТ, АЛТ, билирубин крови, общий анализ мочи, проба Нечипоренко); УЗИ брюшной полости (выявение калькулезного холецистита, мочекаменной болезни в сочетании с пиелонефритом, часто осложняющих течение основного заболевания), ЭКГ в динамике, коагулограмма; при наличии аденомы гипофиза показана консультация окулиста для проведения осмотра глазного дна, полей зрения, а также консультация невропатолога, по показаниям – нейрохирурга.

Дифференциальная диагностика.Ошибки в диагностике гиперкортицизма заключаются как в гипердиагностике этого состояния - чаще всего у некоторых юношей и девушек в период полового созревания при расстройстве гипоталамической регуляции (гипоталамический синдром пубертатно-юношеского периода), так и в ошибочной постановке других диагнозов при наличии гиперкортицизма. Клиническими проявлениями дисфункции гипоталамо-гипофизарной системы являются равномерное ожирение, множественные тонкие розовые или перламутровые стрии, транзиторная умеренная гипертония, высокорослость, ускоренная или нормальная дифференцировка костей. Малая дексаметазоновая проба, как правило, подавляет исходную секрецию кортизола более, чем на 50%, а соблюдение гипокалорийной диеты и дозированные физические нагрузки способствуют нормализации массы тела у этих пациентов.

Нередко больные с гиперкортицизмом могут обращаться к эндокринологу впервые на 3-4 году заболевания в тяжелом состоянии, при этом у большинства из них ранее ошибочно диагностировали другие заболевания. Чаще всего в этих случаях отдельные симптомы, такие как сахарный диабет, ожирение, артериальная гипертензия и др. воспринимались как самостоятельные заболевания.

Лечение БИК должно быть направлено на ликвидацию клинических симптомов гиперкортицизма, стойкую нормализацию уровня АКТГ и кортизола крови. Проводится нейрохирургическое (трансфеноидальная аденомэктомия), лучевое (протонотерапия, γ - терапия), комбинированное (лучевая терапия в сочетании с одно- или двусторонней адреналэктомией) и медикаментозно лечение. Основными являются нейрохирургическое, лучевое и комбинированное; медикаментозная терапия используется в качестве дополнения к основным методам лечения. Оптимальным методом лечения кортикотропиномы является селективная трансфеноидальная аденомэктомия. В тех случаях, когда при БИК аденома гипофиза не визуализирована, проводится лучевая терапия – протонотерапия на область гипофиза, что является преимущественным методом по сравнению с гамма-терапией и может сочетаться с односторонней адреналэктомией. Сразу после постановки диагноза БИК всем пациентам, как перед операцией, так и до проявления эффекта от протонотерапии, назначают ингибиторы стероидогенеза, к котрым относятся относятся препараты орто-пара-ДДД (хлодитан, лизодрен, митотан; начальная доза – 0,5 г в сутки, лечебная доза – 3-5 г в сутки), аминоглютетимид (мамомит 250 мг, ориметин 250 мг; средняя суточная доза – 750 мг, максимальная суточная доза – 1000 – 1500 мг). На фоне приема препаратов необходимо осуществлять контроль за уровнем кортизола крови и суточной моче один раз в 10 – 14 дней. В зависимости от степени снижения кортизола в каждом отдельном случае подбирается поддерживающая доза лекарственных средств. Передозировка препаратов, блокирующих биосинтез стероидов в надпочечниках, может приводить к развитию надпочечниковой недостаточности. Из препаратов, ингибирующих действие АКТГ, преимущественно используются бромкриптин (парлодел) в дозе 2,5 - 5 мг или отечественный препарат абергин, в дозе 4 – 8 мг.

Основным методом лечения СИК является оперативное удаление пораженного надпочечника с последующей временной заместительной терапией кортикостероидами, поскольку в большинстве случаев (75%) функция другого надпочечника восстанавливается. При злокачественной опухоли, если метастазов нет или они единичные, проводят удаление пораженного надпочечника с последующей терапией ингибиторами стероидогенеза.