ГЭРА мен ЖИА екшеу-іріктеу диагнозы 9 страница

Клиникалық диагнозды тұжырымдауда ескеру керек: 1) аурудың клиникалық түрін; 2) тоқ ішек бөліктерінің зақымдану дәрежесін; 3) ауырлық дәрежесін; 4) аурудың фазасын; 5) асқынуларды.

Диагнозды тұжырымдау мысалдары:

1. Бейспецификалық жаралы колит, сол жақ колит, созылмалы түрі. Қайталама даму барысы, орташа ауыртпалық дәрежеде, өршу (қайталау) фазасы.

2. Бейспецификалық жаралы колит, жедел түрі, толық колит, ауыр дәрежесі, қабыну-дың айқын активтілігі, тоқ ішек дилатациясы.

Емі. Аурудың даму фазасын, клиникалық даму ауырлығын және асқынулардың бар – жоғы еске алынып, комплексті түрде іске асырылады.

Диета ас қорыту жолын химиялық және механикалық қорғайтын болуы керек. Аурудың созылмалы түрінің қайталауында №4 диета белгіленеді. Аурудың ауыр дәрежесінде парентеральді қоректендіру қолданылады, қоректік зат ретінде белок препараттары, амин қышқылдарының қоспалары (альвезин, полиамин), глюкоза, липидтік препараттар (интралипид, липофундин), электролиттер ертінділері, витаминдер пайдаланылады.

БЖК-те қолданылатын базисті препараттар 3 топқа бөлінеді:

1) 5-аминосалицил қышқылының препараттары – сульфасалазин, мезалазин (сало-фальк, спазминол, мезакол, тирокол және басқалары);

2) глюкокортикоидтық гормондар;

3) иммундық супрессорлар.

Аурудың жеңіл түрінде әдетте емді күнге сульфасалазиннің 2 г беруден бастайды  (0,5 г күнге 4 рет, тамақ алдында 1 сағат бұрын сілтілі сұйықтықпен – минералды су, сүт, сода қосып ішу керек). Дәріні жақсы көтерсе, дозаны 6-8 г дейін көбейтуге болады. Науқас адам күйінің жақсаруы емнің 5-8 күні байқалады. Емнің міндетті жағдайы – аурудың қайталауының алдын алу үшін ұзақ уақыт (2 жылға дейін) дәрінің сүйемел дозасын (1,5-2,0) қабылдау. Ұзақ қабылдау үшін таңдамалы дәрі болып табылатын препарат мезалазин, ол сульфасалазинге қарағанда жағымсыз әсерлерді (диспепсиялық әсер, агранулоцитоз, гемолиз, метгемоглобинемия, қызыл жегілік синдром, аллергиялық пневмонит, еркектердің тұқымсыздығы) сирек береді.

Сол жақ колитте сульфасалазинді микроклизма түрінде (препараттың 1-3 г физиологиялық ертіндінің 50-100 мл ертеді) немесе балауыз түрінде (препараттың 0,5-1,0 какао майымен қосып, түнге қарай салады, 3-4 апта бойы) қолданады.

Салазопиридиннің 5% суспензиясының 30 мл тік ішекке тәулігіне 1-2 реттен 1-2 ай бойы жібереді. Тік ішекке жіберумен қатар препаратты ішке қабылдайды.

2 апта емделгеннен кейін нәтиже болмаса, емге глюкокортикоидтарды қосады.

Глюкокортикоидтарды қолдану көрсетпелері:

1) жедел басталу;

2) аурудың ауыр, өмірге қауіпті түрлері;

3) салазопиридинмен 2 апта емдегеннен кейін нәтиже болмаған аурудың орташа дәрежелі түрлері;

4) басқа емдеу әдістері тиімсіз болып келетін аурудың созылмалы түрлері;

5) аурудың жүйелі зақымдану (ішектен тыс) белгілері;

6) салазопрепараттарды көтере алмау.

Аурудың орташа ауыртпалықты түрінде преднизолонның 40 мг нәтиже болғанға дейін беріп, кейін препарат дозасын біртіндеп азайтып барып беруді тоқтатады. БЖК-тің дистальдық түрінде преднизолонды алғашында тік ішекке тамшылатып жібереді: физиологиялық ертіндінің 30-50 мл-інде ерітілген препараттың 20-30 мг немесе 15 мг балауыз түрінде ертеңгілік және кеште дәреттен кейін тік ішекке салады.

Сульфасалазин немесе салазодин күнге 2 г ішке қабылданады (мезалазин 1 г күнге).

Қосымша болатын дисбактериозды емдеу керек.

Аурудың ауыр түрінде науқас адам шұғыл стационарға жатқызу керек.

а) гидрокортизонның 125 мг күнге 4 реттен 5 күн бойы венаға жіберіп, кейін ішке қабылдауға көшу. 3-4 аптадан кейін клиникалық нәтижеге қол жеткікізгеннен кейін преднизолонның дозасын азайта бастап (3-5 күнде 5 мг-ға азайтады), препаратты беруді тоқтатқанға дейін жеткізеді. Преднизолонның дозасын 30 мг/күнге жеткізгеннен кейін аминосалицилаттар қосылады.

б) гидрокортизонды (125 мг) немесе преднизолонды (20 мг) күнге 2 рет тік ішекке жібереді.

в) жүдеген адамға және операцияға әзірлеу сатысындағы науқасқа парентеральдық қоректендіру қолданылады.

г) дегидратацияны азайту үшін венаға сұйықтық жібереді.

д) егер гемоглобин 100 г/л төмен төмендесе, қан құяды.

е) жаралы колиттің резистентті түрінде иммуносупрессорлар қолданылады: метотрексат (25 мг б/етке аптасына 2 рет) немесе циклоспорин А (сандиммун) 3,5-5 мг ішке қабылдайды.

ЖБК емінде көрсетілген емдеу әдістерінен басқа жалпы шаралар қолданылады: гипербариялық оксигенация, дисбактериозды емдеу, ферменттік препараттар, седативтер, транквилизаторлар және т.б., жылытылған балық майын немесе өсімдік майын (шабдалы, зәйтүн, бүрген, итмұрын майы) микроклизма түрінде қолдану.

Шұғыл көмек көрсетпелері (геми – немесе толық колонэктомия):

1) Токсикалық дилатация.

2) Перфорация.

3) Ауқымды қан кету.

4) БЖК ауыр түрінде стероидтарды 5 күн бойы венаға еккеннен нәтиже болмаса.

5) Рентгенологиялық тексергенде кілегей аралшықтарының анықталуы, түспейтін 38°С жоғары дене қызуы, 24 сағат бойы қарқынды ем қолданғанда қарамастан дәретке отыру жиілігінің 8 реттен жоғары болуы.

6) Басқа симптомдармен қоса кездесетін газбен керілген көптеген ішек тұзақтарының болуы.

7) 5 күн бойы жасалған парентеральды емнен тәуір болып, кейін дәріні ішке қабылдау-ға көшкенде науқастың жалпы жағдайы төмендеп кететін БЖК ауыр түрлері.

Прогнозы. БЖК болжамы аурудың түріне, ауырлық дәрежесіне және процестің тарау деңгейіне тәуелді болады. Аурудың ауыр түрінде ауыр асқынуларға байланысты болжам жағымсыз болады.

Профилактикасы.Спецификалық алдын алу шаралары жоқ. Науқас адамдарды есепке алады. Ремиссия жағдайында жылына 1 рет ректороманоскопия және толық тексеру жүргізіледі. Ауру ұзаққа созылған жағдайда 1 рет колоноскопия жасалады. Аурудың орташа ауыртпалықты және ауыр түрінде науқас адамды дәрігер жылына 2-4 рет қарап, тексереді.

Стационардан шыққаннан кейін науқас адам сульфалазиннің немесе 5-АСК            1,5-2,0 тәулігіне (салазопиридазиннің тәулігіне 0,5-1,0) қабылдауды үздіксіз 2 жыл жалғастырады. Бұл емдермен қатар жалпы әлдендіру емі, тұтқыр дәрілер, антидиареялық дәрілер (көрсетпелерге қарай) қолданылады. Қажеттігіне қарай глюкокортикоидтар қолданылады.

Крон ауруы

Крон ауруы (КА)– асқазан – ішек жолының созылмалы бейспецификалық қайтала-малы гранулематозды ауруы, асқазан – ішек жолы қабырғасының трансмуральды зақымдануымен және процестің сегментарлы түрде тарауымен сипатталады. Ауруды 1932 ж. сипаттап жазған Crohn және оның қаламдастары. Аурудың әр түрлі аты бар: терминальды илеит, регионарлық энтерит, тоқ ішектің Крон ауруы. Аурудың тарау жиілігі – 100 000 тұрғынға 30-50 ауру келеді. Көбіне 30-40 жастағылар ауырады, әйелдер мен еркектер бірдей жиілікпен ауырады.

Этиологиясы және патогенезі. Аурудың себебі белгісіз. Аурудың дамуында маңызы бар деп инфекцияны, тағамдық аллергияны, құрамында таза қант көп диетаны және генетикалық бейімділікті есептейді.

Крон ауруының патогенезінде жетекші орын аутоиммунды механизмдерге беріледі. Бұл болжамдар бойынша қабыну процесі асқазан – ішек жолына қарсы Jg G класының аутоантиденелері мен тоқ ішектің кілегей қабығының антигеніне қарсы сенсибилизацияланған лимфоциттердің түзілуіне байланысты дамиды. Крон ауруында болатын ішектен тыс белгілер де ауто-иммундық механизмдерге байланысты туындайды.

Көптеген авторлардың байқауына қарағанда, Крон ауруының даму механизмдері БЖК патогенезіне өте ұқсас болып келеді.

Патоморфологиясы. Жиі патологиялық процесс мықын ішегінің терминальді бөлігі мен тоқ ішектің өрлеме бөлігінде (40%) орналасады, 30% жағдайында патологиялық процеске тек қана жіңішке ішек және 30% жағдайда тек қана тоқ ішек қатысады. Макроскопиялық қарағанда ішек қабырғасы ісінген, қалыңдаған, кілегей қабықтың астында ақшыл төмпешіктер көрінеді. Ішек шажырқайы май жиналуы мен дәнекер тінінің дамуына байланысты қалыңдаған. Регионарлық лимфа түйіндері ұлғайған. Зақымданған аймақта ішектің кілегей қабығы «көшеге төсеген тасқа» ұқсайды, ол жерлерде қалыпты кілегей қабығы терең саңылау тәрізді, кілегей асты қабық пен бұлшық ет қабатына жететін жаралармен алмасып отырады. Осы жерлерде жыланкөздер, абсцесстер және ішек стриктурасы табылады. Ішектің зақымданған жерлері мен сау жерлерінің арасында айқын шекара болады. Микроскопиялық тексергенде кілегей асты қабықты лимфоциттер мен плазматикалық клеткалар басым инфильтрацияланған трансмуральды қабыну, кейін фиброз анықталады. Крон ауруына тән белгі – ішек қабырғасының барлық бөлігінде, сонымен қатар шажырқайда және лимфа түйіндерінде көп ядролы алып клеткалардан тұратын гранулемалардың болуы.

Классификациясы:

         1. Энтерит

         2. Колит

         3. Энтероколит

Клиникасы. Клиникалық белгілер аурудың түрі мен патологиялық процестің орнына байланысты бой көрсетеді.

Аурудың жедел түрінде патологиялық процесс мықын ішегінің терминальді бөлігінде орналасады және оң жақ іш астының үдемелі ауыруымен, жүрек айну, құсумен, қалтырап тоңумен, дене қызуының көтерілуімен, қан аралас іш өтуімен және метеоризммен сипатталады. Пальпацияда іштің төменгі оң жағында ісік тәрізді, ауыратын түзіліс анықталады. Қанда лейкоцитоз және ЭТЖ өсуі болады.

Крон ауруының созылмалы түрінің белгілері процестің орнымен байланысты болады.

Жиі патологиялық процесс мықын ішегінің төменгі бөлігі мен тоқ ішектің бастапқы бөлігінде орналасады, басқа жағдайларда тек жіңішке ішек немесе тек тоқ ішек зақым-дануы мүмкін.

Аурудың барлық симптомдарын жалпы, ішектен тыс және жергілікті симптомдар деп бөледі.

Крон ауруының жалпы симптомдарына (процестің локализациясына тәуелсіз) қызба, диарея, іштің ауыруы, дене массасының азаюы жатады.

Қызба субфебрильді деңгейде болады, оған қоса әлсіздік, тез шаршағыштық және анорексия байқалады.

Көп жағдайда іш өтуіне қоса қан кету болмайды.

Іштің ауыруы аппендицитті еске түсіреді, бірақ анамнез мәліметтері аппендициттегідей болмайды.

Дене массасының азаюы әдетте диареямен, анорексиямен байланысты болады.

Ішектен тыс белгілер аурудың кез келген орнында кездеседі, бірақ көбіне тоқ ішек зақымданғанда кездеседі және оларды 3 топқа бөлуге болады:

1. Ішектегі патологиялық процестің активтілігімен байланысты белгілер: афтозды стоматит, түйінді эритема, конъюнктивит, эписклерит, кератит, ирит, увеит, артриттер (ірі буындар), некрозды пиодермия.

2. Болжам бойынша HLA B 27 генотипімен байланысты белгілер: анкилоздаушы спондилоартрит, сакроилеит, увеит, бірінші ретті склероздаушы холангит.

3. Ішектің өзінің зақымдануымен тікелей байланысты белгілер:

- бүйрек тастары (несеп қышқылы алмасуының бұзылуы және оксалаттардың ішекте шамадан тыс сіңуімен байланысты туындайды);

- мальабсорбция синдромы;

- өт тастары (мықын ішегінде өт қышқылдарының реабсорбциясының бұзылуы);

- екінші ретті амилоидоз (ұзаққа созылған қабыну және іріңді процесс).

Патологиялық процесс жіңішке ішекте орналасқанда пальпаторлы орны анықталмайтын іштің шаншуға ұқсас емес ауыратыны анықталады, афтозды жаралар мен мальабсорбция симптомдары (жіңішке ішектегі жайылмалы процесте немесе жіңішке ішек резекциясында) болады. Сипап тексергенде оң жақ мықын аймағында ісікке ұқсас түзіліс анықталады.

Крон ауруының жіңішке ішек зақымданатын түрінде аурудың жүйелі белгілері сирек болады.

Процесс тоқ ішекте орналасқанда тамақтан кейін және дефекация алдында іштің төменгі жағында колика тәрізді (шаншу) ауырғандық байқалады, ол қимылдағанда күшейе түседі, жартылай сұйық нәжісті ауыр диарея (дәретке отыру тәулігіне 10-12 ретке жетеді) және тенезмдер болады.

Науқас адамды қарағанда артқы тесік сфинктерінің спазмы болмайды, сыртқы тесіктің аздап ауыратын көптеген тілмелері, ішкі және сыртқы жыланкөздері анықталады; сигма тәрізді ішек көбіне бұрау (жгут) тәрізді көрінеді (оның қабырғасының инфильтрациясына байланысты).

Қосымша тексерулер.Ректороманоскопия арқылы алынған биоптатты гистологиялық тексергенде тік ішектің кілегей қабығында ауруға тән гранулемалар анықталады (көзге көрінетін өзгеріс болмаған жағдайдың өзінде).

Рентгенологиялық тексеру үшін контраст затты зонд арқылы Трейц жалғамасының аржағына жіберу керек. Мұндай жағдайда стриктураларды, жылан көздерді, дилатацияларды, соқыр ішек деформациясын, ісік тәрізді түзілістерді, кілегей қабық жараларын, бір – бірімен қосылып жатқан жаралар мен олардың арасында сақталған кілегей қабық бөліктерін («көшеге төсеген тастар»), ішектің тарылғанын, қысқарғанын, баугин жапқышының қалыңдағанын көруге болады.

Ирригоскопия ішектен қан кету жоқ кезде жасалады, оның алдында ректосигмоскопия жасау керек.

Колоноскопияда кілегей асты қабаттың ісінгені, тамыр суретінің болмайтыны, ұсақ афтозды жаралар мен кейін терең саңылау тәрізді тілмелер көрінеді. Биоптатта туберкулез типті гранулемалар, жиі созылмалы қабыну инфильтраты анықталады.

Нәжісті тексеру ішектің себебі белгілі ауруларын жоққа шығару үшін орындалады.

Қанды тексергенде анемия, ЭТЖ өсуі, тромбоциттердің көбеюі, қан сарысуында альбуминдердің азаюы анықталады.

Крон ауруының асқынулары:

1. Жара перфорациясы (көбіне жабылған перфорация).

2. Тоқ ішектің жедел токсикалық дилатациясы.

3. Ішектен қан кету.

4. Жыланкөздер.

5. Стриктуралар.

6. Малигнизация.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Диагноз қою критерийлері:

1. Ішек диспепсиясы: іш өту, іш қату, мальдигестия синдромы.

2. Перианальдық өзгерістер: тілмелер, жыланкөздер, абсцесстер.

3. Оң жақ мықын аймағында ісік тәрізді түзілістің болуы.

4. Рентгенологиялық белгілер: жаралар, жыланкөздер, «көшеге төселген тастар» сияқ-ты кілегей қабық суреті, ішектің сегментті зақымдануы.

5. Эндоскопиялық және гистологиялық белгілер: көрініп тұрған жаралар, гранулемалар және басқа спецификалық элементтер.

Қабыну процесі он екі елі ішекте орналасқанда Крон ауруын туберкулез бен саркоидоздан, жіңішке ішекте орналасқанда – лимфомадан, аденокарциномадан, иерсиниозды илеиттен, бейстероидты қабынуға қарсы дәрілер әсерінен пайда болған стриктурадан, тоқ ішекте орналасқанда – жаралы ишемиялық колиттен, инфекциялық колиттен, карциномадан, қатерсіз жарадан ажырата білу керек.

Он екі елі ішек туберкулезі көбіне фиброзды – кавернозды және өкпенің созылмалы диссеминациялы туберкулезімен ауыратын адамдарда кездеседі. Аурудың клиникасында сулы іш өту, қызба, жүдеу, анемия болады. Нәжісте қан, кілегей болады. Он екі елі ішек туберкулезінің мынандай түрлері болады: туберкулездік жара, ішек стенозын тудыратын аурудың гипертрофиялық немесе ісік тәрізді түрі және аралас түрі.

Туберкулезге тән морфологиялық белгілері: 1) пилоро-дуоденальді бөлік қалың, борпық, ісінген, ақшыл – маржан түсті дәнекермен жабылған; 2) жаралы инфильтрат айқын шектелмеген; 3) оның беті ұсақ түйіршікті болып келеді; 4) өте көп лимфа түйіндері он екі елі ішектің алғашқы бөлігін терең деформациялап, тарылтады, сүйтіп стеноз белгілерін тудырады. Пилородуоденал бөлігінің туберкулезі жиі 20-30 жастағы еркектерде кездеседі. Асқазанның шайынды суы мен нәжісте туберкулез микобактериясы табылады.

Саркоидоз – созылмалы жайылмалы қатерсіз гранулематоз, лимфа түйіндері, оның ішінде асқазан мен он екі елі ішектің лимфа түйіндері зақымданатын жүйелі ауру болып табылады. Он екі елі ішектің саркоидозына тән белгі болмайды. Оны жергілікті ісік немесе полипоз түрінде табады. Сирек гастродуоденальдық қан кету түрінде асқыну береді. Диагнозды ауруға тән спецификалық гранулемаларды табуға және оң мәнді Квейм реакциясына қарап (тері ішіне еккен саркоидтық суспензия орнында 1-1,5 айдан кейін саркоидтық гранулема пайда болады) қояды.

Тоқ ішектің қатерлі лимфомасы сирек кездеседі, көбіне ол илеоцекальді жапқыш аймағында табылады. Соқыр ішек аймағында сипап тексергенде ісік анықталады. Диагнозды фиброколоноскопия және биопсия жолымен анықтайды.

Жіңішке ішек рагі сирек кездеседі, жиі диарея болады. Тоқ ішек рагі баяу дамиды және лимфа түйіндері мен алыс орналасқан органдарға метастазды кеш береді. Аурудың ерте белгілеріне іштің ауыруы (процестің париетальді ішпердеге көшуімен байланысты), іштің қатты шұрылдауы және ішекте «аударылып құйылу» сезімі, іште салмақ сезіну және керіп ауыру (ішек дискомфорты), тәбеттің төмендеуі, кекіру, жүрек айну, құсу, іш қатуға бейімділік немесе іш қату мен іш кетудің кезектесулері жатады. Науқас адамның кейбірінің нәжісінде қан байқалады.

Тоқ ішектің оң жақ бөлігі зақымданғанда болатын аурудың ерте белгілеріне ішек дискомфорты, жалпы интоксикация мен анемия жатады, сол жақ бөлігі зақымданғанда – ішек түйнелу белгілері басым болады.

Ісік жөнінде күдік мынандай жағдайларда туу керек: тоқ ішек зақымдануы синдромының жақында пайда болуы, нәжісте қан болуы, көп жылдан бері ішек ауруымен ауыратын адамның ауруының клиникалық белгілерінің өзгеруі. Қатерлі ісікке аурудың басты белгілерінің табанды түрде үдей түсуі мен қолданылған емнен нәтиже болмауы тән. Диагноз қоюда шешуді рөльді ирригоскопия (қос контрастылау керек) және эндоскопия (ректороманоскопия мен колоноскопия) атқарады.

ИерсиниоздыJersenia interocolitica тудырады. Иерсиниозға іштің бүріп ауыруы, сасық иісті, тәулігіне 10 ретке дейін болатын сұйық нәжіс, нәжісте кілегей, сирек жағдайда қан болуы тән. Ауру жедел қызбадан, интоксикация белгілерінен басталады. Катаральдық симптомдар (жөтел, тұмау, тамақтың қышуы), дизуриялық белгілер, аурудың 2-4 тәулігінде кеудеде, қолбасында, санда пайда болатын, ұсақ нүкте тәрізді немесе дақ тәрізді бөртпелер байқалады. Ауру 5-7 тәуліктен кейін сауығумен аяқталады.

Реконвелесценция кезінде (ауру басынан 7 апта өткеннен кейін) ірі буындар зақымдалған полиартрит, оған қоса қызба, миалгия, кейде түйінді эритема байқалады. Кейде миокардит, Рейтер синдромының белгілері қоса кездеседі.

Иерсиниоздың диагнозы серологиялық әдіспен дәлелденеді: аурудың басынан екі апта өткеннен кейін титрі 1:200 тең және одан да жоғары иерсинияларға қарсы антиденелер табылады.

Крон ауруы мен БЖК екшеу-іріктеу диагнозының белгілері 46-кестеде келтірілді.

Кесте