ГЭРА мен ЖИА екшеу-іріктеу диагнозы 2 страница

Асқазанды сипап тексергенде эпигастрий аймағының жайылмалы ауыратыны анықталады; секреторлық жетіспеушілік бар науқастарда метеоризмге байланысты іш орташа дәрежелі кебеді, секреция күшейген гастритте эпигастрийдің оң жағында, пилородуоденальдық зона үстінде жергілікті ауырғандық анықталады, іштің қабырғасы жұмсақ болып келеді.

Қосымша тексеру әдістерінен асқазанның секреторлық функциясын тексеру, гастроскопия мен биопсия және рентгенологиялық тексеру қолданылады.

Асқазанның секреторлық функциясы асқазан сөлін фракциялық зерттеу және қарынішілік рН-метрия әдістерінің көмегімен анықталады.

Асқазан секрециясының стимуляторы ретінде 0,008 мг/кг дозасында гистамин немесе 6 мг/кг дозасында пентагастрин (субмаксимальды стимуляция) қолданылады. Ішке қабылдайтын стимуляторлар сирек қолданылады.

Асқазан секрециясын зерттегенде қолданылатын зондсыз тексеру әдістері тек қана бағдарлы мәлімет береді, сондықтан олар асқазанға зонд салуға қарсы көрсетпелер болғанда қолданылады. Ондай қарсы көрсетпелер: ауыр жүрек әлсіздігі, гипертония ауруы, қолқа аневризмасы, өңеш стенозы, ауыр тыныс жетіспеушілігі т.б.

Асқазан секрециясының қалыпты көрсеткіштері 43-кестеде келтірілген.

43-кесте

Қалыпты асқазан секрециясы

Секреция фазалары	Асқазан сөлінің көлемі, мл	Жалпы қышқылдық, бірлік	Бос тұз қышқылы, бірлік	Бос тұз қыш-қылының дебит – сағаты, мг
18-29 жастағыларда
Аш қарынға Базальді Стимуляциядан кейін	20-50 50-120 50-130	10-15 40-60 40-70	0-40 30-50 30-60	- 50-150 50-200
30-39 жастағыларда
Аш қарынға Базальді Стимуляциядан кейін	10-40 40-110 40-120	10-40 30-60 30-70	0-30 20-50 20-60	- 40-130 40-150
40-50 жастағыларда
Аш қарынға Базальді Стимуляциядан кейін	10-30 40-100 40-110	10-30 30-50 30-60	0-20 20-40 20-50	- 40-100 40-130

    Асқазан секрециясын рН-метрия мәліметтеріне қарап бағалау:

Сақталған секреторлық функция: рН – 2,0-2,9

Секреторлық функция күшейген: рН 1,9-0,9

Орташа секреторлық жетіспеушілік: рН 3,0-4,9

Ауыр секреторлық жетіспеушілік рН 6,9-5,0

Ахлоргидрия рН = 7,0

Гастриттің фиброгастродуоденоскопиялық белгілері өзгермелі болып келеді, сондықтан диагноз қою үшін биоптатты гистологиялық зерттеу керек. Гистологиялық зерттеу аурудың ауырлық критерийлерін анықтауға мүмкіндік береді. Биопсиялық материалды үш бөліктен алу керек, биоптат саны 5 аз болмауы керек: антральды бөліктен асқазан қақпасынан 2 см алыс орналасқан жерден 2 тілім, асқазан денесінің кардиясынан 8 см орналасқан алыс жерінен 2 тілім (алдыңғы және артқы қабырғасынан 1 тілімнен) және асқазан бұрышынан 1 тілім.

Гастриттің ауырлық критерийлеріне қабыну, активтілік, атрофия, ішек метаплазиясы, кілегей қабықта Helicobacter pylori (HP) өсу дәрежесі жатады.

Қабыну ауыртпалығы кілегей қабықтағы қабыну клеткаларының (лимфоциттердің, плазмоциттердің) санымен – лимфоплазмоцитарлық инфильтрациямен анықталады; активтілік дәрежесі кілегей қабықтың полиморфты нейтрофильдер инфильтрациясымен (аутоиммунды гастрит – НР – ассоциациялы гастритпен салыстырғанда әр уақытта активті емес) анықталады.

Атрофияны асқазан бездерінің азаюына қарап анықтайды. Ол асқазан рагімен оң мәнді байланыста, ал жара ауруымен теріс мәнді байланыста болады.

Ішек метаплазиясы пролиферация қарқыны азайғанда және кілегей қабық клетка-ларының екшелену дәрежесі төмендегенде пайда болады және басты және тыстама клеткалардың жіңішке ішек немесе тоқ ішек эпителиімен ауысуы түрінде көрініс береді.

Цитологиялық тексеруге асқазан кілегей қабығы биоптатының жағынды – таңбасы қолданылады. Жағындыларды Романовский – Гимза бойынша бояйды. Хеликобактерия-лар кілегейде орналасады, спираль тәрізді немесе иілген түрі, S – сияқты түрі болады.

НР өсуінің 3 дәрежесін бөледі:

әлсіз (+) – көру алаңында 20 дейін микроб денесінің болуы;

орташа (++) – көру алаңында 50 дейін микроб денесінің болуы;

жоғарғы (+++) – көру алаңында 50 көп микроб денесінің болуы.

НР асқазанның кілегей қабығындағы өсу дәрежесін уреазалық тестінің, микробиологиялық, гистологиялық және иммунологиялық тексерулердің көмегімен де анықтауға болады.

Уреазалық тестіні қолдану НР уреазаны бөлетінімен байланысты; бөлінген уреаза асқазан сөліндегі мочевинаның әсерінен ыдырап, аммоний бөледі. Аммоний иондары ортаның рН арттырады, оны индикатор көмегімен анықтауға болады. Ол үшін экспресс – уреазалық әдіс қолданылады. Экспресс – жинақта мочевина болады. Биоптатта хеликобактер болса, орта таңқұрай түске боялады. Таңқұрай түстің пайда болу уақытына қарап, НР санын анықтайды:

(+) инфекцияның саны өте аз (таңқұрай түсі тәуліктің соңында пайда болады);

(++) инфекция саны орташа (таңқұрай түсі 2 сағат ішінде пайда болады);

(+++) инфекция саны ауқымды (таңқұрай түсі бірінші сағат ішінде пайда болады);

(-) теріс мәнді нәтиже (таңқұрай түсі бір тәуліктен кейін пайда болады).

Басты морфологиялық өзгерістерді (қабыну, активтілік, метаплазия) және НР өсуін жартылай санды әдіспен әлсіз, орташа және ауыр дәрежелі деп бағалайды.

Рентгенологиялық тексеру. Хеликобактерлік антральдық гастриттің алғашқы сатысында анықталатын белгілер: кілегей қабық бедері күшті өзгерген, асқазан қақпасының спазмы, сегментті перистальтика, контрастты заттың ретсіз эвакуациясы. Жайылмалы (пангастритта) хеликобактерлік гастритта (кеш сатысы) болатын белгілер: кілегей қабық бедері тегістелген, гипотония, солбыр перистальтика, контрастты заттың эвакуациясының күшеюі.

Аутоиммунды гастритте асқазанның кілегей қабығының қатпарларының айқындылығы азаяды.

Гастриттің ерекше түрлері

Гранулематозды гастритэпителиоидтық клеткалық гранулемалардың болуымен сипатталады, кейде кілегей қабықтың өз табақшасында эпителиоидты клеткалармен бірге көп ядролы алып клеткалар қоспасы анықталады. Саркоидозда, туберкулезде, Крон ауруында, микоздарда, бөгде денелер барында кездеседі. Симптомдары негізгі ауруға байланысты болады, диспепсиялық белгілер (құсуды қоса), гематомезис байқалады.

Эозинофильдік гастрит асқазанның кілегей қабығында және оның қабырғасының барлық қабатында эозинофильдердің айқын инфильтрациясының болуымен сипатталады. Антральді бөлік басым зақымданады. Сирек кездеседі, әдетте васкулитпен байланысты.

Лимфоцитарлық гастритасқазанның кілегей қабығының таңдамалы лимфоцитарлық инфильтрациясымен сипатталады. Созылмалы лимфоцитарлық гастриттің дамуында маңызды рольді асқазанның кілегей қабығына кейбір антиген әсер еткенде жауап ретінде пайда болатын иммундық жауап атқарады деген пікір бар. Лимфоцитарлық гастритке тән ерекшелікке кілегей қабықта эрозиялардың болатыны жатады.

Гипертрофиялық гастрит (Менетрие ауруы). Морфологиялық белгілері – тұтқыр кілегеймен жабылған ауқымды қатпарлар. Гистологиялық тексергенде кілегей қабық өте қалыңдаған. Шұңқыршықтар ирелеңдеген, кеңіген, олардың қуысы кілегейге толған. Кисталарға айналған бездер мен кілегей өндіретін клеткалар басым болады.

Ең жиі белгілері – тамақ ішкеннен кейін көп кешікпей пайда болатын ауырғандық, құсу, диарея, дене массасының азаюы, анорексия. Гипопротеинемия, тұз қышқылы секрециясының төмендегені анықталады, рентгенологиялық тексергенде кілегей қабықтың алып қатпарлары көрінеді.

Реактивті гастрит асқазанның кілегей қабығына өттің, ұйқы безі ферменттерінің немесе дәрілердің әсер етуінен пайда болады. Өтпен байланысты гастрит рефлюкс – гастрит (С типті гастрит) деп аталады. Рефлюкс – гастрит жиі асқазан резекциясынан кейін байқалады.

Радиациялық гастрит асқазанның кілегей қабығының коагуляциялық некрозымен және оған екінші ретті қабыну инфильтрациясының қосылуымен сипатталады. Аурудың ауыр түрінде жара, фиброз, тамырлардың облитерациялаушы гиалинозы болады.

Эрозиялы (геморрагиялық) гастрит асқазанда қан айналысының регионарлық бұзылуынан туындайды. Оның нәтижесінде көптеген қанталаған эрозиялар пайда болады. Себептері ішімдікті көп қабылдау және БҚҚ дәрілерін қабылдау болып табылады. Созылмалы гастриттің бұл түрінің клиникалық ерекшелігіне эпигастрий маңының ауыруы (ерте, аш қарынға), қан аралас құсу жатады. Рентгенологиялық тексергенде асқазан қақпасы аймағында кілегей қабықтың бедері өзгерген. Фиброгастроскопияда – беткей гастрит фонында асқазанның шығар бөлігінде көптеген эрозиялар көрінеді.

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Созылмалы гастриттің диагностикалық критерийлері:

1. Аурудың субъективті симптомдары.

2. Инструментальдық тексеру әдістерінің мәліметтері: ФГС, рентгенологиялық тексеру, НР табу әдістері.

3. Асқазан секрециясының өзгеруі.

Созылмалы гастритті іш қуысының көптеген функциональдық немесе органикалық ауруларынан, ең алдымен асқазан ауруларынан (жара ауруы, асқазан рагі, асқазан полипозы) айыра білу керек.

Ең алдымен созылмалы гастриттің екі түрін (созылмалы аутоиммунды гастрит және хеликобактериялық гастрит) бір-бірінен ажырата білу керек (44-кесте).

44-кесте

Гастриттің екі түрінің екшеу критерийлері

Асқазанның кілегей қабығында НР инфекциясы ұзақ уақыт болған жағдайда патологиялық процесс антральді бөліктен асқазанның денесіне тарайды, ауру пангастритке ауысады. Пангастритте атрофиялық процесс қабыну процесінен басым болады. В гастритінің бұл екі сатысының клиникасында өзгешеліктер болады (45-кесте).

45-кесте

В гастритінің екі сатысының басты критерийлері

Хеликобактериялық гастриттің клиникасы асқазанның қақпа бөлігі мен он екі елі ішек жарасы ауруыныңклиникасына ұқсас болады. Жара ауруында ауырғандықтың кезеңділік пен маусымдық ерекшеліктері жиі болады, асқазаннан қан кету жиірек кездеседі. Шешуші диагнозды эндоскопиялық және рентгенологиялық зерттеулер нәтиже-сіне қарап қояды.

Асқазан рагі.Асқазан рагінің ерте белгілері деп аталатын белгілер күдік тудыруы керек: тәбеттің төмендеуі немесе болмауы, себепсіз әлсіздік, дене массасының азаюы, “асқазандық дискомфорт”, депрессивті синдром түрінде психиканың өзгеруі және “себепсіз анемия”. Мұндай симптоматика бой көрсеткенде рентгенологиялық және эндоскопиялық тексерулер жасау керек. Рентгенологиялық зерттегенде кілегей қабықтың “атипиялық” бедері көрінеді, толу кемістігі, перистальтика болмауы, шеттері “инфильт-рацияланған” жаралар анықталады.

ФГС: жара – рак белгісі, экзофитті рак (“түсті қырыққабат”), кілегей қабықтың қалыңдауы, “апельсин қабығы” симптомы (рактің инфильтрациялық түрінде) көрінеді.

Асқазан полипозы асқазаннан қан кету, асқазан секрециясының азаюы белгілерімен сипатталады. Диагнозды дәлдеу үшін рентгенологиялық, эндоскопиялық тексеру мен нысаналы биопсия жасау керек.

Даму барысы. СГ дамуында қайталау және ремиссия (салбыр) фазаларын ажыратады. Қайталау (өршу) фазасында ауырғандық, диспепсия синдромы мен аурудың эндоскопия-лық белгілері (асқазан кілегей қабығының ісінуі, гиперемиясы, эрозиясы т.б.) болады. Ремиссия фазасында аурудың клиникалық және инструментальдық белгілері болмайды немесе олар болмашы болып келеді.

Асқынулары: 1) Аутоиммунды гастритте нейроэндокринді ісіктер (карциноз) дамиды.

                          2) Рефлюкс – гастритте асқазан рагі мен полипозы болады.

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:

1) гастриттің типін;

2) секрецияның күйін;

3) аурудың фазасын;

4) асқынуларды.

Диагноз тұжырымдау мысалдары:

1. Созылмалы антральды гастрит, НР байланысты, асқазан секрециясы сақталған, қай-талау фазасы.

2. Созылмалы аутоиммунды асқазанның секреторлық жетіспеушілігі бар гастрит.

Емі. Латентті дамитын гастриттер емді қажет қылмайды. Бұл жағдайда ауру адам күшті ішімдіктерден, бейстероидтық қабынуға қарсы дәрілерден және шылым шегуден бас тартуы қажет.

Емді күшті ауырсыну және диспепсиялық синдромдар мен аурудың эндоскопиялық белгілері (гиперемия, эрозия, қан құйылу) бар науқастар қажет қылады.

Созылмалы гастритті емдеудің басты принциптері:

1. Асқазанның кілегей қабығындағы қабыну процесіне кілегей қабықта болатын мор-фологиялық өзгерістерді ескере отырып әсер ету.

2. Ауырсыну синдромын тию.

3. Асқазанның секреторлық және моторлық қызметін қалпына келтіру.

4. Диспепсиялық белгілерді және науқастың жалпы күйі мен ішкі органдар жағынан болатын өзгерістерге әсер ету.

Аурудың қайталау кезеңінде диета (емдәм) механикалық және химиялық зиян келтірмейтін болуы керек. Асқазанның қалыпты және күшейген секрециясында №1 а ди-етасы, 7-10 күннен кейін №1 б, келесі 7-10 күннен кейін №1 диетасы тағайындалады. Кейін жалпы диетаға көшеді.

Асқазанның секреторлық жетіспеушілігінде аурудың өршу кезеңінде кілегей қабықты тітіркендірмейтін, бірақ сөл бөлдіру әсері бар №2 диета 7-10 күн беріледі. Тәуліктік рационға (тағам рационы) ащы емес ірімшік, ботқалар, көкөністер қосылады. Әр түрлі суптар, күшті емес тұздықтар, онша қою емес шай, кофе, ақ нан жеуге рұқсат етіледі. Барлық өткір тағамдарға, жаңа пісірілген нанға, өсімдік клетчаткасына тиым салынады.

НР байланысты созылмалы гастритті емдеу. Емнің мақсаты – асқазан мен он екі елі ішек кілегей қабығындағы НР жою.

Бастапқы ем курсі (бірінші қатар емі) ретінде протон сорғысының ингибиторынан (лансопразол, омепразол, пантопразол, рабепрозол), немесе Н₂-рецепторының блокаторларынан (зантак, ранитидин висмут цитрат) және екі антимикробтық дәріден тұратын үш компонентті ем схемасы ұсынылады. Емнің курсі 7 күннен аз болмауы керек.

Үлгі схемалар: 1. Омепразол ішке 20 мг 2 рет тәулігіне + кларитромицин 500 мг              2 рет/тәул. ішке + амоксициллин ішке 1000 мг 2 рет/тәулігіне.

2. Ранитидин висмут цитрат ішке 400 мг 2 рет/тәул. + кларитромицин ішке 500 мг            2 рет/тәул. + тинидазол 500 мг 2 рет/тәулігіне.

Альтернативті схема ретінде құрамына висмут препараттары кіретін үш компонентті ем ұсынылады: 1. Коллоидты висмут субтитраты ішке, 240 мл 2 рет/тәулігіне + кларитромицин ішке 250 мг 2 рет/тәулігіне + фуразолидон ішке 200 мг 2 рет/тәулігіне.

2. Пилорид (ранитидин + висмут цитрат) 400 мг 2 рет тәулігіне + кларитромицин ішке 500 мг 2 рет/тәулігіне.

Нәтиже болмаған жағдайда емнің төрт компонентті схемасы (екінші қатардың емі) қолданылады, ол протон сорғысының ингибиторынан, висмут тұзының препаратынан және екі антимикробтық дәріден тұрады, ем курсі – кем дегенде 7 күн.

Үлгі схемалар: 1. Омепразол ішке 20 мг 2 рет/тәулігіне + коллоидты висмут субтитраты ішке 120 мг 4 рет/тәулігіне + метронидазол ішке 500 мг 3 рет/тәулігіне + тетрациклин ішке 500 мг 4 рет/тәулігіне.

2. Пилорид 400 мг 2 рет күнге + кларитромицин 250 мг 2 рет күнге + метронидазол        400 мг 2 рет күнге; ем курсі – 7 күн.

3. Пилорид 400 мг 2 рет күнге, тетрациклин 1,0 2 рет күнге + метронидазол 400 мг 2 рет күнге – 7 күн. Эрадикациялық ем схемасын қолданғанда жағымсыз әсерлер болуы мүмкін: жүрек айну (метронидазол), аллергиялық бөртпе (амоксициллин), дәмнің бұзылуы (макролидтер), вагинит (тетрациклин). Антибиотиктер орташа дәрежелі диарея және псевдомембранозды колит тудыруы мүмкін.

Әр уақытта көңілден шығатын эрадикация схемасы болмайды. Жиі микробтардың метронидазол мен антибиотиктерге төзімділігі қалыптасады. Қолданған схема тиімсіз болған жағдайда емнің курсін қайталап тағайындау керек. Қайталап емдеуде қолданылатын ережелер: эрадикация бермеген схеманы қайталамау керек; резистенттілікте қолданылатын антибиотиктердің барлық спектіріне микроб штаммының сезімталдығын анықтау керек; эрадикациядан кейін бір жыл ішінде НР қайталап табылуын инфекцияның рецидиві деп қарап, тиімділеу ем схемасын қолдану керек.

Ауырсыну синдромы бар, асқазанның секреторлық функциясы сақталған немесе күшейген созылмалы гастритпен ауыратын адамдарға шеткі әсерлі холинолитиктер беріледі: атропин сульфаты (0,1% ертіндінің 0,5-1 мл күнге 2-3 рет тері астына егу және 6-8 тамшысын тамақ алдында 3-4 рет немесе ұйқы алдында ішке қабылдау), метацин (0,1% ертіндінің 0,5-1 мл парентеральді және 0,02-0,04 г ішке тамақ алдында және түнге қарай), платифиллиннің гидраттары (0,2% ертіндінің 1-2 мл парентеральді және 0,0025-0,005 ішке). Гастроцепиннің 0,05 мг 2 рет тамаққа дейін беру тиімдірек.

Іштің ауыруы асқазан моторикасының күшеюімен байланысты болса, спазмолитиктер қолданылады: но-шпа, папаверин, галидор. Асқазанның қозғалыс функциясы әлсірегенде (дуоденогастральды және гастроэзофагеальді рефлюкс) метоклопрамид (церукал) беру керек (0,01-0,02 ішке күнге 2-3 рет тамаққа дейін, немесе 2 мл 2-3 рет бұлшық етке егу).

Ең жиі кездесетін диспепсиялық симптомдар: эпигастрий маңында салмақ сезіну немесе дискомфорттың болуы, тамаққа тез тойып қалу. Жиі оларға қоса қыжыл, кекіру, іштің кебуі мен ақтарылып – төгілу сезімі.

Мұндай жағдайларда антацидтер, адсорбенттер және бүркеме дәрілер қолданған жөн. Ең күшті бейтараптау қасиеті бар дәрілерге құрамында магний тотығы және (немесе) алюминийдің гидрототығы бар дәрілер жатады: маалокстың (алюминий гидрототығы және магний гидрототығы) антацидтік, бүркеме және абсорбциялау әсері бар. Маалоксты 1-2 таблеткадан немесе 15 мл суспензия түрінде (1 пакет) тамақ қабылдағаннан 1,5 сағат өткенде немесе дискомфорт болған кезде ішке қабылдайды. Таблеткаларды шайнап, толық сіңіп кеткенше ауызда ұстап тұру керек.

   Фосфалюгельдің (құрамында алюминий фосфаты, пепсиннің гелі және агар-агар бар коллоидты гель) бүркеме, антацидтік және цитопротекторлық қасиеттері бар. Фосфалюгельдің 16 мл суспензиясын (1 пакет) тамақтан 1,5 сағат кейін немесе дискомфорт пайда болған кезде ішке қабылдайды.

Гасталдың (0,45 г алюминий гидрототығы – магний карбонатының гелі мен 0,3 магний гидрототығы) антацидтік және бүркеме қасиеті бар. 1-2 таблетканы немесе 16 мл суспензияны тамақ қабылдағаннан 1,5 сағат кейін ішке, дискомфорт болған кезде ұйқы алдында ішке қабылдайды.

Гастрин – гельдің (гель: алюминий фосфаты, пепсин, қоспалар) антацидтік, бүркеме және цитопротекторлық әсері бар. 16 г тамақтан 1,5 сағат кейін, ұйқы алдында және дискомфорт болғанда ішке қабылдайды.

Акталдың (таблетка: садиумның алекситолы) антацидтік және бүркеме қасиеттері бар. 2 таблеткадан тамақтан 1,5 сағат кейін және ұйқы алдында ішке қабылдайды. Тәулік ішінде 16 таблеткадан артық қабылдауға болмайды.

Протабтың (таблетка: алюминийдің гидрототығының 300 мг, магнийдің гидрототығының 90 мг және метилполиксиланның 20 мг) буферлік қасиеті бар және метеоризмді азайтады. 1-2 таблеткадан тәулігіне 4-6 рет беріледі (шайнау керек).

Құрамында алюминий бар антацидтер өт қышқылдарын байлайды, сондықтан олар дуоденогастральді рефлюксте тиімдірек болады. Іш қатуын тудырады. Басқа препараттардың сіңуіне кедергі болады.

Құрамында магнезия бар антацидтер диарея тудырады.

Өте күшті жүрек айнып, құсу болғанда, олардың себебі мен патогенезіне қарамастан төмендегідей дәрілер тағайындалады: