Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу   8 страница

Вирустық-бактериялық пневмониядабактериялық пневмонияға тән клиникалық және рентгенологиялық белгілер басым болады.

Пневмонияның асқынулары.Пневмонияның өкпе жағынан және өкпеден тыс асқынулары болады.

Өкпеден болатын асқынулар:

      а) парапневмониялық плеврит;

      б) плевра эмпиемасы; 

      в) өкпе абсцесі мен гангренасы;

      г) бронх-обструкциясы синдромы;

      д) жедел тыныс жетіспеушілігі;

 Өкпеден тыс асқынулар:

      а) инфекциялы-токсикалық шок;

      б) миокардит, эндокардит;

      в) менингоэнцефалит;

      г) гепатит;

      д) жедел өкпе-текті жүрек;

      е) ТСҚҰ синдромы;

      ж) психоздар;

      з) анемиялар;

Диагнозын қою және екшеу-іріктеу диагнозы.Пневмонияның диагнозын қоярда қолданылатын «алтын стандарт (үлгі)» деген ұғым қолданылады, оның мәнін төмендегі    5 белгінің болуы құрайды:

1) қызба

2) жөтел

3) қақырықтың болуы

4) лейкоцитоз

5) рентгенологиялық жолмен табылатын инфильтрат

Бірақ тек осы стандартты ғана қолдану жиі қате жіберуге әкеліп соқтырады. Онымен бірге, соңғы кезде пневмонияның аз симптомды варианттары көбейіп кетті. Пневмонияның аз симптомды варианттарында пневмонияның клиникалық белгілері болады да, рентгенологиялық инфильтрат белгілері болмайды. Аурудың рентгенологиялық вариантында рентгенологиялық тексергенде инфильтрат болады да, аурудың клиникалық белгілері болмайды. Аурудың аралас вариантында клиникалық белгілерде, рентгенологиялық белгілер де аз болып келеді.

Жедел пневмонияны ӨАТЭ-ның жеделше түрінен және инфаркт-пневмониядан, өкпе рагінен, өкпе туберкулезінен айыра білу керек.

ӨАТЭ-на кенеттен ұстама тәрізді пайда болатын ентікпе, кеуденің өте күшті ауруы, кейде кеш көрініс беретін (3-5 күндері) дене қызуының көтерілуі (алғашқы дененің қалтырауы болмайды), қызғылт түсті кілегейлі қақырық бөлу және қан қақыру аурудың басында ауыр интоксикация белгілерінің болмауы тән. Физикалық симптомдары бейспецификалы болып келеді. ЭКГ-да жүректің оң жағына жедел күш түсу белгілері болады. Рентгенограммада диафрагманың жоғары тұруы, өкпе конусының шығыңқы болуы, өкпе түбірінің өте кеңуі және шауып тастаған сияқты болып көрінуі, тамыр суретінің регионарлық түрде жойылып кетуі және әлсіреуі, диск тәрізді ателектаздар мен өкпенің инфарктісі, плевра қуысында экссудат жиналу біртіндеп байқалады. ӨАТЭ-ң дамуында аяқтағы тромбофлебит пен флеботромбоздардың, кіші жамбас қуысындағы мүшелерге операция жасаудың, жүрек әлсіздігінің, митральдық стеноздың маңызды болатынын естен шығармау керек.

Өкпе рагі туралы ой тудыратын симптомдарға жататындар:

- дене қызуының көтерілуіне дейін болатын құрғақ жөтел;

- «себепсіз» кеуденің ауруы кезінде болатын қан қақыру;

- ауыр ентікпенің өкпеде табылған инфильтрат көлеміне сәйкес болмауы;

- қапталдан түсірген рентгенограммада өкпе түбірінің үстіне барып түсетін қарайғандықтың болуы.

Бронхогендік ракта обтурациялық ателектаз синдромының белгілері болады. Өкпе рагінің диагнозын қоюға бронхоскопия мен бронхография көмектеседі.

Өкпенің инфильтративті туберкулезінде аурудың біртіндеп, симптомсыз басталуы және әдетте қолданылатын антибактериялық емнің тиімсіздігі байқалады. Диагноз қоюдағы ең маңызды критерий қақырықта туберкулез микобактериін табу. Анамнездің де маңызы бар, ем қолданғанда инфильтраттың баяу кері дамуы да маңызды. Туберкулезде инфильтрат көбіне өкпенің жоғарғы бөлігінде орналасады. Рентгенологиялық тексергенде туберкулездік инфильтрат дөңгелек, шеттері айқын, бояуы қалың болып көрінеді, жас «жұмсақ» тін сияқты себінді ошақтар болады. Өкпе суретінің жалпы фоны өзгермеген, өкпе түбірі кеңімеген. Көбіне өкпе түбіріне жол болады. Инфильтраттың тарауы баяу, 6-9 айға созылады. Ыдырау қуысы қалыптасуы мүмкін. Әдетте пневмониялық инфильтрат өкпенің төменгі бөлігінде орналасады, түрлері біркелкі емес, шеттері айқын көрінбейді, көлеңкенің бояуы әлсіз, өкпенің жалпы суреті күшейген. Себінді ошақтар мен өкпе түбіріне жол болмайды. Пневмониялық инфильтрат 1-4 апта ішінде сіңіп кетеді.

Экссудатты плеврит пневмонияға қарағанда біртіндеп басталады. Физикалық тексерген-де плевра қуысындағы сұйықтық синдромының (гидроторакстың) белгілері анықталады, пневмонияда өкпе тінінің тығыздалуы синдромының белгілері болады. Рентгенограмада сұйықтыққа тән жоғары деңгейі бар гомогендік қарайғандық көрінеді, көкірекаралығының мүшелері кеуденің сау жағына қарай ығысқан. Плевра қуысында сұйықтықтың барын және оның сипатын анықтауда плевралық пункция көмектеседі.

Клиникалық диагнозды тұжырымдаудаескеру керек:

1. Аурудың этиологиясын (егер аурудың себебі нақтылы белгілі болса);

2. Аурудың клиникалы – морфологиялық түрін;

3. Процестің орнын;

4. Даму вариантын (жедел, ұзарған);

5. Даму ауырлығын;

6. Асқынуларды;

Диагноз тұжырымдаудың мысалдары:

1. Пневмококтік бірінші ретті, төменгі бөліктік (крупозды) пневмония, жедел дамуы, орташа ауыртпалықты. Тыныс жетіспеушілігі, ІІ дәрежесі, рестриктивті түрі.

2. Вирусты-бактериялық (парагриппозды, стрептококтік суперинфекция қосылған), бірінші ретті, жедел ошақты пневмония, сол жақ өкпенің төменгі бөлігінде орналасқан, ұзара даму барысы, орташа ауыртпалықты, ТЖ ІІ дәрежесі, аралас түрі.

3. Клебсиела – пневмония, бірінші ретті оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінде орналасқан, ауыр дәрежесі. Оң жақ өкпенің жоғарғы бөлігінің іріңдігі (абсцесі). Инфекциялы – токсикалық шок.

Емі. Емнің мақсаты:

1. Ауру қоздырғышын толық жою (элиминация).

2. Қабыну аймағын шектеп, жалпы улану белгілерін тез төмендетіп, аурудың жеңіл (абортивті) дамуын қамтамасыз ету.

3. Аурудың ұзара дамуының және асқынуының алдын алу.

Пневмониямен ауыратын адамның бәрі қызба кезінде төсек режимін (тәртібін) сақтауы керек.

Науқас адам құнарлы қоректеніп, сұйықтықты көп қабылдауы керек.

Ем этиотропты, патогенетикалық, симптоматикалық емнен және реабилитациядан тұрады.

 Этиотропты ем.Пневмония емдердің негізі – антибактериялық ем. Қолданылатын препарат ауру қоздырғышының түріне байланысты болады. Бірақ, антибактериялық ем алғашқы күндері бактериологиялық зерттеудің нәтижесін алғанға дейін жасалады (бактериологиялық тексеру нәтижесі зерттеу материалын алғаннан кейін 2-3 тәулік өткенде ғана әзір болады және емнің тактикасына онша әсер ете қоймайды).

Антибактериялық емді белгілегенде аурудың ең жиі себебі болатын микрофлораны еске ұстайды.

Ауруханадан тыс пневмонияның амбулаториялық жағдайдағы антибактериялық емі.Барлық науқасты екі топқа бөледі:

а) жасы 60-қа дейінгі және қосымша аурулары жоқ науқастар;

б) жасы 60-тан жоғары және қосымша аурулары бар науқастар;

І топта қолданылатын таңдамалы дәрі болып табылады: пенициллиндер (амоксициллин) және макролидтер (азитромицин, кларитромицин, рокситромицин, спирамицин). Емнің ұзақтығы 7-10 күн.

Альтернативті дәрілерге тетрациклиндер (доксициклин) және фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин) жатады. Емнің ұзақтығы 7-10 күн.

ІІ топта таңдамалы препарат болып табылады: пенициллин мен бета-лактамазалардың ингибиторларын қосып беру (амоксиклав) және цефолоспориндердің ІІ буыны (цефуроксим) 7-10 күн беріледі.

Альтернативті препараттарға фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин) немесе цефалоспориндердің ІІІ буыны (цефтриаксон) жатады. Емнің ұзақтығы 7-10 күн.

   Ауруханадан тыс пневмонияны стационарда емдеу.Бұл науқастарды стационарға жатқызу көрсетпелері (шарттары): амбулаториялық жағдайда жасалған емнің тиімсіздігі, ауыр тыныс жетіспеушілігі, жедел жүрек және тамыр әлсіздігі, қосымша аурулардың (нашақорлық, маскүнемдік, өкпенің созылмалы обструкциялы аурулары ) болуы, пациенттің немесе оның отбасы мүшелерінің тілегі.

Жеңіл және орташа ауыртпалықты пневмониямен ауыратын адамдарға пенициллин, амоксиклав, ампициллин, бензилпенициллин және цефалоспориндердің І және ІІІ буыны (цефотоксим, цефтриаксон, цефуроксим) белгіленеді. Емді 3-4 күнге береді.

Альтернативті препараттар: парентеральды қолданылатын фторхинолондар (левофлок-сацин, моксифлоксацин). Ем 3-4 күнге тағайындалады.

3-4 күн емдеп, клиникалық тиімділікке (дене қызуының қалыпты күйге оралуы, улану және басқа белгілердің азаюы) қол жеткізгеннен кейін антибиотиктерді парентеральды қолданудан ішке қабылдауға көшуге мүмкіндік туады. Емнің жалпы ұзақтығы 7-10 күн.

Ішке қабылданатын дәрілерді барлық ем курсіне қолдануға да болады.

Ауруханадан тыс ауыр ағымды пневмонияны стационарлық жағдайда емдеуде таңдамалы препарат ретінде макролидтерді (кларитромицин, спирамицин, эритромицин) пенициллиндермен (амоксиклав) қосып беру және цефалоспориндердің ІІІ – ІV буынының (цефепим, цефотаксим, цефтриаксон) препаратын жеке беру қолданылады. Емнің ұзақтығы – 10 күн.

Альтернативті дәрілерге парентеральдық фторхинолондар (левофлоксацин, офлоксацин, моксифлоксацин) мен цефалоспориндердің ІІІ буынының (цефотаксим, цефтриаксон) препараттарын қосып беру жатады. Емнің ұзақтығы – 10 күн.

Нозокомиальды (ауруханаішілік, госпитальдық) пневмонияны емдеу.Антибак-териялық емнің екі схемасы бар: 1) аурудың дамуында қатерлі факторлар жоқ және жалпы ем бөлімшесінде жатқан науқастарды немесе 5 тәулік бойы ӨЖЖ-де жатқан науқасты емдеу. Таңдамалы препарат ретінде беталактамдар (амоксиклав, сультамициллин) немесе цефалоспориндердің ІІ және ІІІ буынының парентеральды препараттары (цефотаксим, цефтриаксон, цефуроксим) қолданылады.

Альтернативті препараттарға парентеральды фторхинолондар (левофлоксацин, мокси-флоксацин) немесе цефалоспориндердің ІV буыны (цефепим) мен аминогликозидтердің (амикацин, гентамицин) қоспасы жатады.

Цефепим етке 1-2 г 2 р/тәул.

Амикацин венаға 15-20 мл/кг 1р/тәул.

Гентамицин венаға 3-5 мл/кг 1р/тәул.

2) аурудың дамуында қатерлі фактор болған және жалпы бөлімшеде жатқан немесе ӨЖЖ-де 5 тәуліктен көп жатқан ауру адамдарды емдеу. Таңдамалы препараттарға карбапенемдер, цефалоспориндердің ІІІ – ІV буындары немесе карбапенемдер (импилнем) мен аминоглико-зидтердің немесе гликопептидтердің (ванкомицин) қоспасы жатады.

Цефтазидим венаға 1-2 г 2-3 р/тәул.

Цефепим венаға 1-2 г 2 р/тәул.

Көрсетілген қоспаның орнына карбапенемдер (меропенем) мен аминогликозидтер (амикацин) немесе ванкомицин қоспасын алуға болады. Ванкомицинді қоспауға да болады.

Альтернативті дәрілер: монобактамдар (азтреонам) және парентеральді фторхинолондар (левофлоксацин, моксифлоксацин). Бұл препараттардың орнында амикацин мен пиперацил-лин (тазобактам немесе тикарциллин), клавуланат қоспасын қолдануға болады.

Екі схеманың екеуінде де емнің мерзімі жеке шешіледі.

Аспирациялық пневмонияны емдеу

Қолданылатын таңдамалы дәрілер: амоксиклав, бензпенициллин, сультамицин.

Клиникалық тиімділікке қол жеткізгеннен кейін амоксициллин тағайындалады: 0,5-1,0 г ішке/тәул. Таңдамалы препарат түрінде бензпенициллинді (венаға 2 000 000 ӘБ 4-6 р/тәул.) метронидазолмен қосып (венаға 0,5г 3р/тәул.) егеді.

Клиникалық нәтиже болғаннан кейін амоксициллинді метронидазолмен қосып, ішке қабылдауға болады.

Альтернативті дәрілер: имипенем немесе метропенем.

Линкозамидтер (линкомицин, клиндамицин) мен аминогликозидтердің (амикацин, гента-мицин) қоспасын немесе фторхинолондар мен метронидазолдың қоспасын немесе цефало-спориндер (цефепим) мен метронидазол қоспасын қолдануға болады.

Аспирациялық пневмонияның антибактериялдық емінің ұзақтығы жеке түрде анық-талады.

Иммунитет жетіспеушілігінен туындайтын пневмонияның антибактериялдық емін жасағанда олардың қоздырғыштары цитомегаловирустар, пневмоцисталар, патогендік саңырауқұлақтар мен басқа микроорганизмдердің бірігіп әсер етуі болатынын ескеру керек. Бұл науқастарды арнайы стационарларда емдейді. Эмпериялық түрде берілетін дәрілер: гликопептидтер, карбопенемдер, цефалоспориндердің ІІІ-ІV буыны аминогликозидтер, саңырауқұлақтарға қарсы қолданылатын дәрілер.

Пневмоцисталық пневмонияда:

Триметоприм сульфаметаксазол венаға 20 мг/кг (триметоприм қарап есептейді) 2-3 рет жіберу 21 тәулік бойына.

Пневмонияны емдегенде қолданылатын антибактериялық ем тиімсіз болса, оны 2 тәулік-тен кешіктірмей түзеу керек.

Пневмонияның асқынуы болмаса, дене қызуы қалыпты күйге оралғаннан кейін 3-4 күн өткен соң антибактериялық емді тоқтатады. Бұл ережеге легионеллездік, микоплазмалық және хламидиялық пневмонияны емдеу жатпайды. Оларды емдегенде инфильтрат баяу тараса, ем 3 аптаға созылуы мүмкін.

Пневмонияны емдеуде қолданылатын антибактериялық препараттар 5-кестеде келтірілген.

5-кесте

Пневмонияны емдегенде қолданылатын антибиотиктер

 және басқа антибактериялық дәрілер

Қоздырғыш анықталғаннан кейін пневмонияны емдеуде қолданылатын антибактериялық дәрілер (мақсатты ем) 6-кестеде келтірілген.

6-кесте

Пневмонияны мақсатты емдеуде қолданылатын антибактериялық ем

Патогенетикалық ем.Антибактериялық ем ауру қоздырғышының эрадикациясын тудырғанымен қабыну процесіне әсер етпейді. Сондықтан да патогенетикалық емнің бір буыны бейспецификалық қабынуға қарсы ем жасау болып табылады. Бұл мақсатта қабынуға қарсы бейстероидтық препараттар (ҚҚБП) (индометацин, вольтарен) мен глюкокортикоид-тар (аллергия мен астма болса) беріледі.

Бронх өткізгіштігін қалпына келтіру үшін қақырық жүргізетін дәрілер (калий йодиді, термопсис туындысы т.б), муколитиктер (мукалтин, ацетилцистеин, бромгексин, ыссы сұйықтық ішу), бронх лаважы, бронхолитиктер (беротек, сальбутамол) қолданылады.

Иммунологиялық реактивтілікті көтеру үшін берілетін ем: - гипериммундық антистафилококтік плазма, гамма-глобулин, иммунитетті сергітетін дәрілер (левамизол, зимозан, диуцифон, Т-активин, тималин);

- жалпы әлдендіруші дәрілер: адаптогендер (жень-шень тұндырмасы, лимонник, элеутерококк (сығындысы);

- витаминдер;

- биогендік сергіткіштер (алоэ).

Қан айналысы мен тынысты қалпына келтіру үшін вазопрессорлар (сульфокамфокаин, кордиамин, кофеин), жүрек гликозидтері, оттегімен емдеу, емдік тыныс гимнастикасы қолданылады.

Қабыну инфильтраты тарау үшін физиотерапия (диатермия, индуктотермия, ультра жоғары жиіліктегі ток), кеуденің массажы, ЕДТ қолданылады.

Дезинтоксикациялық ем ретінде сұйықтықты көп ішу және гемодезді, реополиглюкинді, физиологиялық ерітіндіні құю қолданылады.

Симптоматикалық ем .

Қақырықсыз, науқас адамды шаршататын күшті жөтелде жөтелге қарсы дәрілер (кодеин, либексин, тусупрекс, глауцин гидрохлориді т.б) тағайындалады.

Жоғары дене қызуын көтере алмайтын жағдайда – қызу басатын дәрілер беріледі.

Кеуденің ауырғанында анальгетиктер қолданылады.

Жедел пневмонияның асқынуларын емдеу.

Инфекциялық-токсикалық шокты емдеу:

1. Бір рет және тәулік ішінде берілетін антибактериялық дәрілердің дозаларын кем дегенде 2 есе азайту керек (көп микроорганизмдер өліп, қанға көп эндотоксин бөлінбес үшін).

2. Тамыр қабырғасының өткізгіштігін қалпына келтіру үшін глюкокортикоидтар (преднизолонның 60-90 мг 3-4 сағат сайын) мен допаминді қосып беру.

3. Айналымдағы қан көлемін қалпына келтіру үшін жоғары молекулалы плазма алмастырғыштар (полиглюкин) немесе альбуминнің ерітіндісін егу.

4. Гепарин аз дозада (10000-15000 ӘБ күнге 2 рет).

5. Оксигенотерапия.

6. Вазопрессорлар: мезатон, кордиамин, сульфакамфокаин.

7. Жүрек гликозидтері.

Жедел тамыр әлсіздігін емдеу

    1. Симпатомиметиктер (допамин)

2. Преднизалон (60-90 мг венаға 3-4 сағат сайын)

3. Камфора препараттары.

Жедел тыныс жетіспеушілігін емдеу  

    1. Басқарылмалы оттегімен емдеу. Пермиаторлар (атмосфералық ауаны: оттегімен байытатын аппараттар).

2. Вектерион 200 мг (1таб) күнге 2 рет.

Жедел өкпе-текті жүректі емдеу

1. Қан ұю уақытын бақылай отырып, гепарин тағайындау.

2. Дезагреганттар: курантил 0,5%-2 мл венаға, етке немесе компламин 1%-2 мл етке егу.

3. Реополиглюкин 400 мл венаға, тамшылатып егу.

Жедел психозды емдеу

 Реланиум 0,5%-2-4 мл, галоперидол 0,5%-1-2 мл, тизерцин 2,5%-1-2 мл.

Реабилитация.Реабилитацияның 3 түрін ажыратады:

         а) медициналық;

         б) кәсіби;

         в) әлеуметтік;

Медициналық реабилитация 3 сатыдан тұрады:

1. Клиникалық саты, оған ауру адам ем алатын стационар немесе поликлиника жатады.

Бұл сатының табысты аяқталуының критерийлері:

а) пневмонияның клиникалық симптомдарының болмауы;

б) инфильтрацияның жойылғанының рентгенологиялық белгілері;

в) бронх өткізгіштігі көрсеткіштері мен қанның газдық құрамының қалыпты күйге оралуы;